慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗

1、慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗n指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。显加重的表现。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20022002n急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，患者短期内

2、咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。7 7年月修改年月修改n细菌细菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌n 不典型病原体不典型病原体 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 n病毒病毒 鼻病毒鼻病毒 流感病毒流感病毒 冠状病毒冠状病毒 腺病毒腺病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒n环境因素环境因素 空气污染季节天气变化空气污染季节天气变化 有害颗粒空气寒冷干燥有害颗粒空气寒冷干燥 有毒气体有毒气体 臭

3、氧臭氧 二氧化氮二氧化氮 二氧化硫二氧化硫 n酷似酷似aecopdaecopd症状的疾病症状的疾病 如：肺炎、充血性心衰、气胸、如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常胸腔积液、肺栓塞和心律失常n肺栓塞肺栓塞: :螺旋螺旋ctct和血管造影和血管造影, ,血浆血浆d-d-二聚体检测是鉴别二聚体检测是鉴别copdcopd加重与肺栓塞的主要手段加重与肺栓塞的主要手段,d-,d-二聚体不高是除外肺栓塞的二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标有用指标. .n本次急性加重本次急性加重, ,肺功能、血气与既往结果对比肺功能、血气与既往结果对比, ,这些指这些指标的急性变化较其绝对值更有意义；标的急

4、性变化较其绝对值更有意义；n肺功能测定：肺功能测定：pef100l/pef100l/分或分或fevfev1 11.0l1.0l提示严重急性提示严重急性发作；发作；n辅助呼吸机参加呼吸辅助呼吸机参加呼吸, ,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定右心衰、血流动力学不稳定, ,特别是神志改变等是病情特别是神志改变等是病情恶化的危重指标。恶化的危重指标。npaopao2 250mmhg, paco70mmhg,ph70mmhg,ph8.0kpa(60mmhg)8.0kpa(60mmhg)和和saosao2 290%90%n 注意注意: :满意的氧合兼顾避

5、免满意的氧合兼顾避免coco2 2储留的发生储留的发生n 给氧方式给氧方式: :鼻导管、面罩、机械通气鼻导管、面罩、机械通气n 支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物而改善通气功能的一类药物npoiseuillepoiseuille流体力学定律流体力学定律: r=8l: r=8lrr4 4 r r指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力， l l指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量） 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不

6、变量） r r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径支气管舒张剂是一类作为支气管舒张剂是一类作为copdcopd症状治疗的主要药物症状治疗的主要药物copdcopd加重期加重期, ,通常选用短效通常选用短效 2 2- -受体激动剂受体激动剂若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国在中国, ,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的copdcopd加重期，加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物，可考虑静脉滴注茶碱类药物，goldgold指南作为二线用药指南作为二线用药n异丙托溴铵异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid( mdi

7、,:500ug/2ml,2ml/bid( mdi,雾化溶液雾化溶液) )n异丙托溴铵异丙托溴铵/ /沙丁胺醇沙丁胺醇( (可比特可比特):500ug/1000ug,bid):500ug/1000ug,bidn噻托溴铵噻托溴铵:18ug/:18ug/吸吸,qd,qdn对于较为严重的对于较为严重的copdcopd加重者加重者, ,可考虑静脉滴注茶碱类药可考虑静脉滴注茶碱类药物物. .n茶碱类药物血清浓度个体差异较大茶碱类药物血清浓度个体差异较大, ,治疗窗较窄治疗窗较窄, ,因此因此, ,检检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义义. .

8、n 2-2-受体激动剂受体激动剂, ,抗胆碱能药物抗胆碱能药物, ,茶碱类药物茶碱类药物, ,由于作用机由于作用机理不同理不同, ,药代及药动学特点不同药代及药动学特点不同, ,且分别作用于不同大小且分别作用于不同大小的气道的气道, ,他们之间的联合应用他们之间的联合应用, ,可获得更大效应的支气管可获得更大效应的支气管舒张效应舒张效应, ,减少不良反应减少不良反应, ,可同时使用二到三种药物改善可同时使用二到三种药物改善气流受限气流受限. .n气管舒张剂气管舒张剂+ +口服或静脉用糖皮质激素口服或静脉用糖皮质激素( (甲泼尼龙甲泼尼龙) )n建议口服强的松龙建议口服强的松龙30-40mg/d

9、30-40mg/dn疗程疗程7-107-10天天n延长给药时间不能增加疗效延长给药时间不能增加疗效, ,相反会使副作用增加相反会使副作用增加n应该符合应该符合goldgold的总体治疗原则，体现在的总体治疗原则，体现在: :n减少减少aecopdaecopd的发病次数的发病次数n延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期n迅速改善患者症状迅速改善患者症状, ,改善肺功能改善肺功能n早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。缓疾病进展，降低死亡率。内在因素内在因素n肺功能水平肺功能水平n吸烟数量吸烟数量n防御机制受损防御机制

10、受损n伴随疾病伴随疾病n气道高反应性气道高反应性n年龄年龄外在因素外在因素n细菌种类细菌种类n寒冷寒冷n空气质量空气质量n稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗类患者类患者同时具有同时具有气促加重气促加重，咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加，脓性痰脓性痰，推荐使用抗生素，推荐使用抗生素类患者类患者具有具有2 2项表现项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰，不推荐应用抗生素如无脓性痰，不推荐应用抗生素类患者类患者仅具有仅具有1 1项表现项表现不推荐应用抗生素不推荐应用抗生素n 近期住过院近期住过院n 频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近3 3月内

11、月内用过抗生素用过抗生素n 重度重度copdcopd（fevfev1 130%30%）n 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或稳定期既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或稳定期有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌n不典型致病菌的在不典型致病菌的在aecopdaecopd中的作用尚存在争议；中的作用尚存在争议；n4%-20%4%-20%的的copdcopd急性加重患者中分离出肺炎支原体，急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%8.9%分离到肺炎衣原体。分离到肺炎衣原体。n病毒感染亦为病毒感染亦为copdcopd急性加重的常见因素，研究显示急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为病毒感染率为39%39%（p

12、crpcr检测），其中鼻病毒和检测），其中鼻病毒和rsvrsv最常见。最常见。 10%-20%10%-20%的中的中- -重度重度copdcopd急性加重患者对初始抗生素急性加重患者对初始抗生素治疗无反应，需要更换抗生素。在这些病例中，感染可治疗无反应，需要更换抗生素。在这些病例中，感染可能由绿脓假单胞菌或能由绿脓假单胞菌或mrsamrsa引起，推荐的标准经验性治疗引起，推荐的标准经验性治疗常常不能覆盖这些病原菌。常常不能覆盖这些病原菌。分组分组定义定义病原微生物病原微生物a a轻度轻度copdcopd流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎他莫拉氏

13、菌，肺炎衣原体，肺炎支原体支原体b b没有绿脓假单胞菌感染没有绿脓假单胞菌感染高危因素中高危因素中- -重度重度copdcopda a组组+ +肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等等c c有绿脓假单胞菌感染高有绿脓假单胞菌感染高危因素的中危因素的中- -重度重度copdcopdb b组组+ +绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌 重度急性加重的重度急性加重的copdcopd患者（患者（c c组）可能为难治性病原组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素

14、或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4 4次，次，fev130%fev16.0kpa6.0kpa，45mm hg45mm hg）n呼吸频率呼吸频率2525次次/ /分分n呼吸停止呼吸停止n气道粘液分泌物多而粘稠气道粘液分泌物多而粘稠, ,引流不畅引流不畅n嗜睡，神志障碍嗜睡，神志障碍, ,精神异常，不合作的病人精神异常，不合作的病人n胃肠术后胃肠术后, ,高误吸风险高误吸风险n循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）n头面部外伤、烧伤头面部外伤、烧伤, ,固有鼻咽部异常固有鼻咽部异常n极度肥胖极度肥胖首

15、先决定能否从有创机械通气中获益的因素首先决定能否从有创机械通气中获益的因素n在决定终末期在决定终末期copdcopd患者是否使用机械通气时患者是否使用机械通气时, ,应充应充分考虑到病情好转的可能性分考虑到病情好转的可能性n家属的意愿及经济承受能力家属的意愿及经济承受能力n强化治疗的条件强化治疗的条件( (设备及医务人员设备及医务人员) )是否允许是否允许n在积极药物和在积极药物和nippvnippv治疗条件下治疗条件下, ,患者呼吸衰竭患者呼吸衰竭仍进行性恶化仍进行性恶化, ,呼吸道分泌物过多呼吸道分泌物过多, ,出现危及生出现危及生命的酸碱异常和命的酸碱异常和/ /或神志改变时宜用有创机械

16、或神志改变时宜用有创机械通气治疗通气治疗. .n呼吸停止呼吸停止n无创机械通气治疗失败无创机械通气治疗失败n分泌物多而粘稠分泌物多而粘稠, ,引流不畅引流不畅n嗜睡，神志障碍嗜睡，神志障碍, ,精神损害精神损害n循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）n其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）n严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动矛盾运动n呼吸频率呼吸频率3535次次/ /分分n危机生命的低氧血症（危机生命的低氧血症（paopao2 25.3kpa,4

17、0mm hg5.3kpa,40mm hg或或paopao2 2/fio/fio2 2200mm hg200mm hg）n严重酸中毒（严重酸中毒（ph7.25ph8.0kpapaco28.0kpa，60mm hg60mm hg）n注意补充营养注意补充营养n注意液体和电解质的平衡注意液体和电解质的平衡n对卧床对卧床、rbcrbc增多及脱水增多及脱水, ,无论有无血栓栓塞性疾病无论有无血栓栓塞性疾病, ,均应均应使用肝素治疗使用肝素治疗n注意积极的痰引流注意积极的痰引流n识别和治疗伴随疾病识别和治疗伴随疾病( (冠心病冠心病, ,糖尿病糖尿病, ,高血压高血压) )及合并症及合并症( (休克休克,d

18、ic,dic,上消化道出血上消化道出血, ,胃肠功能不全等胃肠功能不全等) )n轻中度轻中度copdcopd患者急性发作期患者急性发作期, ,可在院外治疗可在院外治疗. .n适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度. .n加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物, ,如如: :异丙托溴胺或噻托溴胺异丙托溴胺或噻托溴胺, ,吸入吸入治疗治疗. .n给予数天较大剂量的雾化治疗给予数天较大剂量的雾化治疗. .如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,2500ug,异异丙托溴胺丙托溴胺500ug,500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-2

19、50-500ug500ug雾化吸入雾化吸入. .n全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益, ,可促进病情可促进病情缓解和肺功能的恢复缓解和肺功能的恢复. .n基础基础fevfev1 150%50%预计值预计值, ,可口服泼尼松龙可口服泼尼松龙, ,每日每日30-40mg,30-40mg,疗程疗程7-107-10天天(gold2006)(gold2006)nics/labaics/laba吸入治疗吸入治疗. .n具有具有copdcopd加重症状并有脓性痰者加重症状并有脓性痰者, ,可酌情使用抗生素可酌情使用抗生素; ;n根据不同的肺功能状态根据不同的肺功能状态, ,

20、并兼顾有无绿脓杆菌感染的因素并兼顾有无绿脓杆菌感染的因素, ,及当地细菌流行趋势及当地细菌流行趋势, ,选用抗生素。选用抗生素。n教育教育n药物治疗药物治疗n非药物治疗非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术n对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段的治疗手段n通过教育通过教育n可以改善患者用药技巧，提高自身处理可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量疾病的能力，提高生活质量n让患者能够了解让患者能够了解copdcopd疾病的本质、疾病疾病的本质、疾

21、病进展的危险因素、并获得合理的治疗方进展的危险因素、并获得合理的治疗方案案 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关copdcopd及病理生理的知识及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理n散发必要的宣传资料散发必要的宣传资料n开展有关开展有关copdcopd知识的讲座知识的讲座n专门培训患者掌握特殊技巧专门培训患者掌握特殊技巧 药物治疗可以预防和控药物治疗可以预防和控

22、制症状，降低急性加重制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生的频率和程度，改善生活质量和活动耐量活质量和活动耐量然而，目前还没有药物然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性能够改变肺功能进行性下降这一趋势下降这一趋势（a a类证据）类证据）n在在copdcopd的治疗中应该是根据疾病的严重程度，的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗；逐步增加治疗；n如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗；该在同一水平维持长期的规律治疗；n用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。

23、调整治疗方案。n支气管舒张剂支气管舒张剂n2 2受体激动剂受体激动剂n抗胆碱药抗胆碱药n茶碱类茶碱类n糖皮质激素糖皮质激素n支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量，是控制高生活质量，是控制copdcopd症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施 （a a类证据）。类证据）。n但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的fev1fev1得到改善，得到改善，不会改变疾病的预后（不会改变疾病的预后（b b类证据）。类证据）。n短期按需应用可缓解症状，

24、长期规律应用可预防短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量。和减轻症状，增加运动耐量。22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？oror短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（a a类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联

25、合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？n药理作用机制药理作用机制 通过激动气道的通过激动气道的2 2受体，激活腺苷酸环化酶，受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（使细胞内的环磷腺苷（campcamp）含量增加，游离）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。名名 称称在在copdcopd中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰

26、达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂名名 称称在在copdcopd中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（a a类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂n高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意；高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意；n不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失

27、常、失眠、不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等；头痛等；ncopdcopd患者使用可有一过性患者使用可有一过性paopao2 2下降；下降；n可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）。可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）。注意事项注意事项作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在copdcopd，气道狭窄，同样程度，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和m m受受体的结合而发挥效应体的结合而发挥效应正

28、常正常 copd乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 名名 称称在在copdcopd中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性m-rm-r拮

29、抗剂拮抗剂噻托溴铵（思力华噻托溴铵（思力华）名名 称称在在copdcopd中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次m m3 3-r-r、m m1 1-r-r拮抗剂拮抗剂handihalern显著改善气体陷闭，保持气道显著改善气体陷闭，保持气道2424小时开放小时开放n显著改善中、重度显著改善中、重度copdcopd患者肺功能患者肺功能n显著缓解呼吸困难显著缓解呼吸困难n显著提高运动耐量显著提高运动耐量n显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院显著减少急性加重以及

30、因急性加重引起的住院n显著改善生活质量显著改善生活质量n耐受性良好耐受性良好vincken w, et al. vincken w, et al. eur respireur respir j, 002;19(2):209-16. j, 002;19(2):209-16. casaburicasaburi r, et al. chest 2005;127(3):809-17. r, et al. chest 2005;127(3):809-17. 噻托溴铵（思力华噻托溴铵（思力华）药理作用机制药理作用机制n减少细胞内环磷酸腺减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气苷的分解，降低支气管平滑肌张力管平

31、滑肌张力n抑制炎性介质和细胞抑制炎性介质和细胞因子的释放因子的释放n兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢n增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力n改善心搏血量，扩张改善心搏血量，扩张全身和肺血管全身和肺血管 口服：氨茶碱口服：氨茶碱 茶碱缓释片茶碱缓释片 每日不超过每日不超过1.0g1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dn较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛；较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛；n较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作；较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作；n茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受

32、其它很多因素影响，因此需要监测血浆茶碱浓度：安全多因素影响，因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度浓度6-15ug/ml6-15ug/ml。注意事项注意事项5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加茶碱类药物茶碱类药物n以往多用氨茶碱：以往多用氨茶碱：0.1 tid n后用缓释茶碱（舒氟美后用缓释茶碱（舒氟美 ）：推荐：）：推荐：0.10.2 q12h。n与氨茶碱相比疗效更好，副作用更小与氨茶碱相比疗效更好，副作用更小n现用多索茶碱（安赛玛现用多索茶碱（安赛玛 ）：）： 0.2 q12hn具有较强的平喘作用，松弛支气管平滑肌作具有较强的平喘

33、作用，松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的用是氨茶碱的1015倍，而且起效快倍，而且起效快n安全性高，副作用小安全性高，副作用小n不同药理机制和不同作用时间联合发挥作用不同药理机制和不同作用时间联合发挥作用n增加支气管舒张的程度增加支气管舒张的程度n减少药物副作用减少药物副作用n与各自单用相比，联合应用短效与各自单用相比，联合应用短效22激动剂和激动剂和抗胆碱药可使抗胆碱药可使fevfev1 1获得更大、更持久的改善获得更大、更持久的改善 ( a( a类证据）类证据）气道炎症气道炎症copd哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物n总体评价

34、总体评价n糖皮质激素在糖皮质激素在copdcopd治疗中的作用不像在哮喘治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要治疗中那么重要n糖皮质激素在糖皮质激素在copdcopd稳定期的应用仅限于部分稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者有适应症的患者 n对于稳定期对于稳定期copdcopd患者，各指南均不推荐长期患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗口服糖皮质激素治疗( a( a类证据）类证据）n疗效尚无定论疗效尚无定论n副作用多（尤其是激素性肌病）副作用多（尤其是激素性肌病）n对于对于copdcopd患者，目前不推荐常规进行短期患者，目前不推荐常规进行短期（2 2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判周）

35、口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果断患者对长期吸入糖皮质激素的效果l稳定期稳定期copdcopd患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证仅适合于仅适合于fevfev1 150%15h/d15h/d。长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于iviv级级copdcopd患者患者，具体适应症具体适应症为：为：lpaopao2 250mmhg50mmhg或或saosao2 288%88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症lpaopao2 2在在55-60mmhg55-60mmhg或或saosao2 289%55%55%）n目前无创通气在稳定期目前无创通气在稳定期copdcopd中的应用还存在争中的应用还存在争议，缺乏足够的证据；议，缺乏足够的证据；n对对copdcopd合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(osas)(osas)的患者使用无创通气具有较好的效果。的患者使用无创通气具有较好的效果。n对于明显对于明显coco2 2潴留（潴留（pacopaco2 2 52mmhg 52mmhg）的）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大；无创通气中获益最大