全髋关节置换并发症的处理

1、全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症o全身性o系统性o软组织o机械o血管神经损伤o骨折o假体失败o感染o脱位o肢体长度差异全身性并发症o脑血管意外o心血管意外o肺栓塞o脂肪栓塞综合症o失血深静脉栓塞dvto发生率：无预防 50%-84%预防 2%-57%o发生部位:小腿约占90%o可导致疼痛，肿胀，肺栓塞，死亡o肺栓塞发生率随dvt发生率下降而下降肺栓塞o tha术后致命性肺栓塞 tka术后otha术后近端血栓发生率有5%-8%诊断o静脉造影是金标准静脉造影是金标准o高敏感性和特异性高敏感性和特异性o缺点：侵入性检查缺点：侵入性检查造影剂可至静脉炎造影剂可至静脉炎诊断odoppler超

2、声o近端血栓敏感性100%特异性95%-100%准确率98%o远端血栓敏感性88%特异性98%o缺点：操作者依赖预防及治疗ovirchows triad : 高凝静脉淤滞血管损伤o药物和机械预防预防及治疗o药物 高凝状态和血管损伤o华 法令，肝素，低分子肝素钠(lmwh)因子拮抗剂，纤溶酶，阿斯匹林o大量文献证实有效华法令o优点：费用低，口服制剂有长期应用史o缺点：需监测inr起效慢作用难以逆转生物可用度可变低分子肝素o优点：高效安全无须监测inro缺点：注射制剂，不便于出院应用预防及治疗o体外机械加压体外机械加压静脉淤滞静脉淤滞足底静脉足底静脉小腿加压小腿加压下肢加压下肢加压弹力袜套弹力袜套

3、机械预防o无术后出血危险o无须术后监测o增加血流速度，在静脉瓣处形成湍流，防止血栓形成o各种体外加压装置同样有效dvtodvt是tha术后常见并发症，可造成严重后果odvt的药物及机械治疗是有效的o尽管治疗有效但 dvt还会发生o我们能预防dvt吗？全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症o全身性o系统性o软组织o机械o血管神经损伤o骨折o假体失败o脱位o感染o肢体长度差异软组织并发症o发生率1022%(fu f knee surgery,1994)o原因解剖因素类风关前次手术营养不良吸烟贫血激素、免疫抑制剂肥胖软组织并发症o临床表现延迟愈合持续渗出血肿形成皮瓣坏死软组织并发症o治疗观察症

4、状早期探查持续血性渗出清创症状晚期全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症o全身性o系统性o软组织o机械o血管神经损伤o骨折o假体失败o脱位o感染o肢体长度差异假体失败o假体松动o假体磨损o假体断裂假体失败o成因假体位线不良软组织平衡不当超范围活动假体过度磨损溶骨假体松动、断裂预防及治疗o术前评估准备o合理选择假体o良好的手术技术o合理应用骨水泥o正确处理骨缺损o全髋翻修全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症o全身性o系统性o软组织o机械o血管神经损伤o骨折o假体失败o脱位o感染o肢体长度差异berry 1999s全髋翻修术中，股骨假体周围骨折的机率为7.8（497例/6349例）。

5、非骨水泥假体进行翻修，股骨假体周围骨折的机率达到 21% (322 of 1536) 。骨水泥假体进行翻修的病例其假体周围骨折的机率为 3.6%(175 of 4813)。假体周围骨折股骨假体周围骨折的分型改良vancouver分型：a型骨折发生在干骺端，未涉及股骨干。b型骨折发生在股骨干。c型骨折发生在股骨远端。超越翻修长柄假体的长度。亚型1：单纯骨皮质缺损。亚型2：无移位的线性骨折。亚型3：移位或假体不稳骨折。oa型：骨折发生在干骺端，未及股骨干。a1型：单纯近端骨缺损。植骨或无需处理。a2型：无移位线形骨折。评估骨折和假体的稳定性。骨折稳定者行钢丝钢缆捆扎，假体不稳或是骨折有移位倾向者行

6、长柄翻修假体结合钢丝钢缆捆扎。a3型：移位或假体不稳骨折。需行骨折复位，钢丝钢缆捆扎，骨折端植骨，延长下肢负重时间，假体不稳者同样行长柄翻修假体结合内固定。ob型：骨折发生在股骨干。ob1型：假体尖端穿破骨皮质。术中行长柄假体翻修。（须先行钢丝环扎后再置入翻修长柄，防止劈裂） b2型：无移位线型骨折。如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行内固定治疗。（在术中易被忽视） b3型：骨折移位假体不稳。暴露骨折端，骨折端复位，如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行钢板复位内固定。oc型：骨折发生在股骨远端，超越翻修长柄假体的长度。c1型：远端皮质缺损。予以植骨。

7、c2型：线形无移位骨折。环扎治疗或切复内固定。c3型：移位骨折。切开复位内固定治疗。a2骨折行钢丝捆扎，植骨治疗b3型骨折使用长柄翻修假体全髋翻修术中股骨假体周围骨折是严重的并发症之一，如果术中对其有足够的认识并在术中发现就可以通过骨折端的复位内固定、长柄假体的选择来给予纠正。如果在术后才发现骨折的存在，对骨折移位的纠正就比较困难。因此，全髋翻修术后通常对病人进行被动活动检查和x线摄片。全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症o全身性o系统性o软组织o机械o血管神经损伤o骨折o假体失败o脱位o感染o肢体长度差异全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症o全身性o系统性o软组织o机械o血管

8、神经损伤o骨折o假体失败o脱位o感染o肢体长度差异脱位脱位原因分析脱位原因分析22mm小头小头 髋臼的安放位置髋臼的安放位置 软组织质量减退软组织质量减退 老年病人的术后顺应性老年病人的术后顺应性 对策对策慎重选择慎重选择22mm小头小头适当的前倾角适当的前倾角软组织张力的调整软组织张力的调整治治 疗疗手术复位后手术复位后假假 体体 选选 择择o髋臼内衬髋臼内衬 20高边高边28例例 10高边高边19例例 不带高边不带高边20例例 治治 疗疗手术复位后手术复位后全髋术后感染o增加社会和经济负担o严重影响功能o造成医患矛盾全髋术后感染o感染发生是可控制的tha 1%23%1%4%o感染是不可避免

9、的我们的条件因素患者自身的原因绝对数逐年增高 美国tha：4000例以上/年 治疗费用：约2亿美元/年tha术后易感染因素o高危人群： 类风湿性关节炎 1.2% 免疫功能低下或受损的病人 糖尿病患者 5.6% 既往有感染及手术史 术前有甲沟炎、牙银炎、足癣、尿路感染及皮肤溃疡 其它：肥胖、营养状况差、年龄大、住院时间长易感染因素o医源性因素 手术时间长 手术损伤 血肿形成 皮肤张力高o手术室条件 空气净化 消毒隔离 人员移动等病源微生物病原微生物o病源学特点条件致病菌感染增多耐药菌株比例增加美国医院感染监测部门1998年的研究： 6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌对甲氧西林耐药 23.7%的肠

10、球菌对万古霉素耐药 新发现两株万古霉素耐药金葡菌菌株病原微生物o病源学特点感染控制的难度增加 假体周围耐药菌丛的出现 菌膜形成菌产生的菌膜 增加了对抗生素的防护能力 避免了细菌和吞噬细胞的相互作用临床分类及分期o根据症状发生的时间期感染：术后暴发性感染血肿感染浅表感染引发深部感染期感染：术后224个月才有明显症状的感染期感染：术后23年发生的感染诊断-临床表现o症状不典型术中污染减少长期使用抗生素o急性感染或急性血源性感染：诊断并不困难o延迟感染术后关节长期疼痛关节疼痛和关节功能丧失逐渐发生假体早期松动可能是感染唯一的线索诊断-临床表现o晚期感染无典型症状和体征相对较少，多为血源性感染发生前关

11、节功能好近期发热、呼吸道、泌尿系感染史拔牙、内镜手术史诊断-实验室检查o白细胞计数 很少出现wbc异常 不升高时，对排除感染没有意义o红细胞沉降速率（esr） 敏感性高而特异性差 怀疑者，esr 30mm/h 有意义 esr正常，有把握排除感染 esr升高时，需进一步检查明确诊断诊断-实验室检查o反应蛋白（crp） 术后48h达高峰 未合并感染，23周恢复正常 crp20mg/l，有一定诊断意义 与esr联合，这项检查最有意义。诊断-实验室检查o线平片：对感染诊断作用有限多数起初没有或仅有微小的线表现在没有明显骨改变原因存在时，应重视 聚乙稀磨损 骨内膜花边样改变 早期松动、发展迅速 进行性扩

12、大的光透亮线 新骨形成等诊断-实验室检查o核素扫描：价值尚无定论扫描结果阴性,可排除感染或机械力学失败锝99扫描与铟111扫描结合敏感性100%特异性97%正确性98%。铟111标记多克隆抗体扫描正确性可达85%-95%诊断-实验室检查o关节穿刺抽吸诊断深部感染最为直接,最有价值 术前诊断感染 培养可有假阳性 诊断敏感性50% 特异性88% 准确性87%诊断-实验室检查o术中冰冻切片：一种有效的方法正确切取标本，减少误诊率阳性诊断标准意见不一，一般： ，提示感染 ，需进一步结合临床分析 ，不提示感染诊断-实验室检查o术中培养：感染诊断的金标准建议：感染最重的部位至少取份样本应培养天组织学检查诊

13、断标准：具备下列一项 关节穿刺或术中培养有次以上获同一细菌 组织学证实有急性炎症改变 穿刺或手术时发现脓液 有流水的窦道诊断-实验室检查o病原菌dna的pcr检测灵敏度非常高假阳性率高临床少用治疗o目标： 消除感染减轻疼痛改善功能治疗o基本方法： 抗生素抑制手术清创,保留假体取出假体关节成形关节融合截肢二期翻修抗生素抑制疗法o老年病人o无明显疼痛o无假体松动o低度感染o极少单独应用清创,保留假体o急性感染o病原菌不明o无慢性炎症表现(无窦道形成)o无假体松动假体取出,关节成形o老年病人o多关节病变o关节疼痛,不稳定o较少应用一期置换o年龄较大不宜多次手术或长期卧床者o明确病原菌o对抗生素敏感o

14、有报道,临床结果与二期置换相近，达85%左右o抗生素骨水泥固定o欧洲国家较多应用一期置换o禁忌症：革兰氏阴性菌感染活动的窦道术中看到脓液一期置换o优点： 不需做取出假体的关节成形 免除再次住院和手术 降低手术难度 减轻经济负担o缺点： 无法有针对性地添加抗生素 感染犹存 一期置换o有下列情况之一者，置换失败率高混合感染假单孢菌属耐药表葡、肠球菌等感染感染严重，有窦道形成,周围组织缺血疤痕化有骨髓炎大块骨缺损病原菌不明二期置换o优点：选择致病菌特异抗生素二期术前评估感染治疗的彻底性手术成功率较高o缺点：需取出假体做关节成形成本上升治疗时间长手术难度较大二期置换o术前有效抗生素应用穿刺培养,药敏试验术前造影,了解感染情况二期置换o手术清创取出异物（假体、骨水泥等）清除感染坏死组织，充分灌洗含抗生素骨水泥串珠或spacer放置临时假体组织培养,确定病原体二期置换o间隔期的处理静脉抗生素应用6周以上 病原不明, 万古霉素(0.8g iv q12h)+g-菌敏感的妥布霉素(8万单位 iv q12h) 观察感染控制情况,根据药敏,调整用药可耐受的关节功能