亚实性结节FGGO与临床决策

1、图1 （2001年10月） 可见右肺尖外带mggo，右中叶外段pggo,右下肺见小结节影，并见纤维束条影。图2 （2004年4月） 病灶无任何变化图3 （2007年11月） 右肺上叶结节实性成分增多图4 （2008年6月） 右肺上叶实性成分更多图5 （2009年1月） 手术图图6 a.右上肺前段结节影，直径约右上肺前段结节影，直径约1.2cm，周边可见毛刺，邻近胸，周边可见毛刺，邻近胸膜凹陷，放射性摄取未见增高；膜凹陷，放射性摄取未见增高；b.右肺上叶可见小结节影，直径右肺上叶可见小结节影，直径0.5cm，放射性摄取未见增高；，放射性摄取未见增高；c.右肺中叶可见片状渗出影；右肺中叶可见片状渗

2、出影；d.右右肺下叶可见纤维条索影。肺下叶可见纤维条索影。术中冰冻：术中冰冻：2009年年1月于上海瑞金医院胸外科胸腔镜下行右肺上叶、中叶结节切除术。月于上海瑞金医院胸外科胸腔镜下行右肺上叶、中叶结节切除术。术中见右肺上叶前段术中见右肺上叶前段1.5cm直径大小，实质性肿瘤直径大小，实质性肿瘤1枚，枚，0.7cm大小结节大小结节1 枚；枚；右肺中叶外侧段直径右肺中叶外侧段直径2.5cm病灶病灶1枚；切除隆突下淋巴结及枚；切除隆突下淋巴结及14组淋巴结，手组淋巴结，手术顺利。术中冰冻：右肺上叶结节腺癌（腺泡型），右肺中叶结节肺泡上皮术顺利。术中冰冻：右肺上叶结节腺癌（腺泡型），右肺中叶结节肺泡上

3、皮不典型增生，腺癌不能除外。不典型增生，腺癌不能除外。 术后病理：术后病理：“右肺上叶结节右肺上叶结节a”中分化腺癌伴支气管肺泡癌形态，间质硬化，胸膜未见中分化腺癌伴支气管肺泡癌形态，间质硬化，胸膜未见浸润。浸润。“右肺上叶结节右肺上叶结节b”肺纤维性结节。肺纤维性结节。“右肺中叶结节右肺中叶结节b”不典型腺瘤不典型腺瘤样增生样增生(aah)，局灶癌变（直径，局灶癌变（直径0.6cm），细支气管肺泡癌。），细支气管肺泡癌。“隆突下隆突下”淋淋巴结巴结 8枚，枚，“第第3组组”淋巴结淋巴结1枚，枚，“第第1组组”淋巴结淋巴结2枚，枚，“第第4组组”淋巴结淋巴结2枚均未见肿瘤。枚均未见肿瘤。“第第

4、2组淋巴结组淋巴结”为脂肪组织。血管及切缘未见肿瘤。为脂肪组织。血管及切缘未见肿瘤。讨论：肺部fggo是胸外科医生面临的新的关于肺癌的又一挑战。过去一般认为，肺部结节如2年无变化，多为良性病变。本例经8年随访，且 pet/ct表现符合良性病变，最终证实为恶性肿瘤。近年来，不典型腺瘤样增生向肺泡细胞癌转化的问题受到临床关注。本例符合aahbac 腺癌之发展过程，尤其中叶病灶的病理改变，恰好反映了这一变化过程。 1. 长期无症状、无变化的肺部结节仍有可能恶化，临床医生应保持警 惕，根据临床表现和影像学特征，个体化的决定随访的间期和时间。2. 任何检查都有局限性，pet/ct也不例外。特别是孤立的肺

5、泡细胞癌，可呈磨玻璃样淡薄阴影，pet/ct代谢多不增高，常误判为炎症性改变。虽然我们应尽量立足于无创检查，但对于不能排除恶性肿瘤者，有创技术的适时介入是必须的。3. 肺癌患者在不同肺叶发现病灶，并不一定是转移，应仔细鉴别，这关系到疾病的分期和治疗。结论：结论：1，分期：，分期：是两个是两个i期，而不是一处腺癌的同侧肺不同肺叶的转移。期，而不是一处腺癌的同侧肺不同肺叶的转移。 2，随访还是干预：，随访还是干预：国外资料表明，国外资料表明，aah的切除范围宜小不宜大，对探查不的切除范围宜小不宜大，对探查不能及的能及的ggo或细结节，应术后长期随访，给予动态观察变化。日本或细结节，应术后长期随访，

6、给予动态观察变化。日本seki等等报告了报告了1例多发性腺癌，在例多发性腺癌，在3年零年零8个月内进行了个月内进行了2次手术，共切除了次手术，共切除了13处肿瘤处肿瘤样病变，其中样病变，其中10处为处为ia期原发性肺癌，期原发性肺癌，3处为处为aah。作者提出对多发性肺腺。作者提出对多发性肺腺癌不要任意放弃手术，应在安全条件下（包括年龄、体质、心肺肾功能等允癌不要任意放弃手术，应在安全条件下（包括年龄、体质、心肺肾功能等允许）进行手术。许）进行手术。 3，手术时机和范围：，手术时机和范围：以往观点认为，如果以往观点认为，如果ct发现肺内多处病灶，一般认为发现肺内多处病灶，一般认为是肺内转移，无

7、手术指征。但该患者经过手术病理证实，不同结节出现了不是肺内转移，无手术指征。但该患者经过手术病理证实，不同结节出现了不同类型的原发癌变（细支气管肺泡癌（同类型的原发癌变（细支气管肺泡癌（bac），腺癌以及），腺癌以及aah伴癌变），这伴癌变），这种现象给我们启示：多处肺结节如果高度怀疑多源癌变，仍需首选手术治疗。种现象给我们启示：多处肺结节如果高度怀疑多源癌变，仍需首选手术治疗。手术时机以不影响分期为好（很难把握）。手术时机以不影响分期为好（很难把握）。4 4，多源发病灶为高危发病因素，多为腺癌，建议个体化综合治疗。，多源发病灶为高危发病因素，多为腺癌，建议个体化综合治疗。男，74，22 x

8、22 mm349 d，23 x 26 mm1137 day 25 x 20 mm 828mm35个月后个月后1061mm3 增长增长28.04%可疑肺癌手术证实：腺癌5mm： 12个月57mm： 6个月810mm： 3个月10mm：密切随访甚至活检胸部平片或者ct新发现的spn（8-30mm)良性钙化特征或病灶稳定达2年外科手术风险是否在可接受范围评估临床恶性的可能性无需进一步干预。除了影像学显示纯的（ggo）特征之外，这部分患者需考虑每年跟踪可考虑通过针刺活检获取病理诊断否是中度可疑恶性5%-60%低度可疑恶性60%进一步检查：1，pet检查（如有条件）2，基于各研究单位经验的对比增强ct检查 3，如结节为外周型则行经皮肺细针穿刺活检 4，如出现支气管截断征象则行支气管镜检查或其他各新的技术胸腔镜检查术中冰冻备肺癌根治于3，6，12，24个月行系列hrct检查阳性阴性ggo诊疗流程图a 发现新的、亚厘米病灶（直径小于8mm)患者是否存在肺癌危险因素依据结节大小区别对待4mm4-6mm6-8mm4mm6-8mm4-6mm随访为可选性12个月后随访，如