颈动膜剥脱术

1、颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术中国医学科学院，中国协和医科大学中国医学科学院，中国协和医科大学北京协和医院血管外科北京协和医院血管外科刘昌伟刘昌伟 刘暴刘暴背景背景颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（ carotid endarterectomy ，cea）手术已有）手术已有50年历史（年历史（1954年最早报道）年最早报道） ，90年代初美欧临床实验证实了其优越性。年代初美欧临床实验证实了其优越性。cea是西方国家最常见的动脉手术是西方国家最常见的动脉手术2000年，美国共计年，美国共计10万例；万例；近近10年来的一系列研究证实了年来的一系列研究证实了cea的安全性和有效的安全性和有效性

2、，是治疗颈动脉狭窄的性，是治疗颈动脉狭窄的“金标准金标准”脑卒中的发生率-美国第三位导致死亡的疾病最主要的成人致残因素每年新发病约750,000每年死亡150,000200,000每年残疾200,000250,000残疾的脑卒中幸存者4,400,000脑卒中成为巨大社会负担-美国每年死亡150,000200,000每年残疾200,000250,000残疾的脑卒中幸存者4,400,000经济负担500亿美元/年脑卒中的发生率-中国？每年新发病2,000,000每年死亡600,000每年致残700,000超过20,000,000残疾的脑卒中幸存者脑卒中预后30-35%的死亡率35-40%的残疾1/

3、3死亡、1/3残疾、1/3康复frequency of stroke by type缺血性卒中:84%血栓形成:53%栓塞: 31%出血性卒中:16%脑内: 10%蛛网膜下腔: 6%cea-有症状颈动脉狭窄有症状颈动脉狭窄-益处益处? l北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验：北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验：（north american symptomatic carotid endarterectomy trial，nascet)综合了北美综合了北美50家医疗中心家医疗中心659例重度颈动脉狭例重度颈动脉狭窄（窄（70%99%）的病例资料，患者被随机分）的病例资料，患者被随机分为为cea组（组（c

4、ea +内科治疗组）和对照组（内内科治疗组）和对照组（内科治疗组）科治疗组）研究证实研究证实cea对治疗症状性重度颈动脉狭窄非对治疗症状性重度颈动脉狭窄非常有效常有效（n engl j med,1991;325-445）北京协和医院血管外科 刘昌伟 cea-有症状有症状颈动脉狭窄颈动脉狭窄-益处益处?欧洲颈动脉外科试验协作组欧洲颈动脉外科试验协作组（european carotid surgery trial, ecst）：）：对对10年内年内2581例颈动脉狭窄病例进行分析，根据颈例颈动脉狭窄病例进行分析，根据颈动脉不同狭窄程度随机分成动脉不同狭窄程度随机分成cea组（组（cea +内科治疗

5、内科治疗组）和对照组（内科治疗组）组）和对照组（内科治疗组）在在778例重度狭窄者中，例重度狭窄者中，cea组的致残性和致死性中风在术组的致残性和致死性中风在术后后3年内的危险明显较对照组为低（年内的危险明显较对照组为低（2.8%对对16.8%，p0.001），），其中其中3年总死亡危险分别为年总死亡危险分别为6.0%和和11.0%（p60%）者有显著预防中风的疗效。jama 1995; 273: 1421-142 无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄（asymptomatic carotid surgery asymptomatic carotid surgery trialtrial，acst

6、acst）：）：联合了联合了3030个国家个国家126126家医疗中心（家医疗中心（1993-20031993-2003）31203120位无位无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度60%-9960%-99）acstacst的亚群分析显示，的亚群分析显示，ceacea的益处对年龄小于的益处对年龄小于7474岁的患者岁的患者显著，年龄越小，益处越明显，显著，年龄越小，益处越明显， 但对年龄大于但对年龄大于7575岁的患者，岁的患者，ceacea的益处则不肯定。的益处则不肯定。对颈动脉狭窄程度而言，狭窄对颈动脉狭窄程度而言，狭窄8080以下与以下与80%80%以上的患者以上的患

7、者均能通过均能通过ceacea获益，获益程度无差别。获益，获益程度无差别。lancet 2004; 363:1491-1502lancet 2004; 363:1491-1502cea-无症状无症状颈动脉狭窄颈动脉狭窄获益？获益？ nascet=(1-a/b)100%ecst=(1-a/c)100%颈动脉狭窄程度的判断颈动脉狭窄程度的判断aha制定的手术指征制定的手术指征1、绝对手术指征：6个月内有tia症状，颈动脉狭窄度70；6个月有轻度非致残性卒中，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度70。aha制定的手术指征制定的手术指征2、相对手术指征：无症状性颈动脉狭窄度70；有症状性狭窄度50%

8、-69无症状性颈动脉狭窄度70，但检查提示颈动脉狭窄病变为不稳定斑块（即狭窄病变处于不稳定状态）。aha制定的治疗中心的基本要求制定的治疗中心的基本要求1.1.有症状的病例：有症状的病例：围手术期总卒中和死亡率不应超过围手术期总卒中和死亡率不应超过5%；2.2.无症状病例：无症状病例：并发症及病死率不应超过并发症及病死率不应超过3%；3.对于初发脑梗塞患者：对于初发脑梗塞患者：不应超过不应超过7%4.再发的颈动脉狭窄：再发的颈动脉狭窄：不能超过不能超过10%。 5.5.原则上不鼓励所有医疗机构均开展原则上不鼓励所有医疗机构均开展ceacea手术手术北京协和医院血管外科cea的情况如何提高cea

9、的安全性？tips-1: 术前开始服用阿司匹林我们的经验我们的经验aan aan 推荐推荐 症状性或无症状性颈动脉狭窄患者，在cea术前即开始口服阿司匹林，术后至少继续口服3个月，以降低卒中、心肌梗死和死亡等终点事件的发生（level a)。 cea术前就开始口服阿司匹林 (75-100 mg/天) ，并持续到cea术后。tips-2: 麻醉选择-个体化1.全麻：可降低脑组织的代谢及增加脑血流，麻醉师可管理全麻：可降低脑组织的代谢及增加脑血流，麻醉师可管理病人的气道和呼吸，并且全麻可缓解病人的紧张情绪以及病人的气道和呼吸，并且全麻可缓解病人的紧张情绪以及可暴露良好的手术视野。可暴露良好的手术视

10、野。2.颈丛麻醉：颈丛麻醉创伤小，术中病人可以保持清醒状态，颈丛麻醉：颈丛麻醉创伤小，术中病人可以保持清醒状态，便于术中及时了解脑血供情况。便于术中及时了解脑血供情况。最近几年欧洲进行了一项最近几年欧洲进行了一项cea全球的全麻或颈丛麻醉下的前瞻性全球的全麻或颈丛麻醉下的前瞻性多中心临床研究，北京协和医院血管外科会同神经科、麻醉科参多中心临床研究，北京协和医院血管外科会同神经科、麻醉科参加了此项临床研究，最新的研究结果已经在加了此项临床研究，最新的研究结果已经在lancet杂志公布。杂志公布。tips-2: 麻醉-个体化我们的经验我们的经验galagala的最新结果的最新结果根据患者的个体情况

11、选择合适的麻醉方式：全麻或区域阻滞麻醉。tips-3: 颈动脉转流管的应用颈动脉转流管的应用我们的经验我们的经验76.5% 76.5% 建立转流建立转流术中阻断两次颈术中阻断两次颈动脉；动脉；平均阻断时间平均阻断时间3 3分分钟；钟；23.5% 23.5% 未建立转未建立转流流平均阻断时间平均阻断时间1212分钟分钟; ;优点：优点：缩短阻断时间；缩短阻断时间；保证持续脑供血；保证持续脑供血；为术者争取充裕的操作时间；为术者争取充裕的操作时间；缺点：缺点：置管栓塞风险；置管栓塞风险；内膜损伤；内膜损伤；影响术野操作；影响术野操作；术中颈动脉转流的指征临床症状（颈丛麻醉下）临床症状（颈丛麻醉下）

12、脑电脑电/ tcd监测指标监测指标对侧颈动脉狭窄或闭塞对侧颈动脉狭窄或闭塞颈动脉反搏压颈动脉反搏压40mmhgtips-4: tcd 监测监测神经内科tcd监测血流监测微栓监测过度灌注评估tcd 监测监测tcd 监测监测记录:血流动力学变化；微栓子信号microembolic signal ，mes)；tcd监测的重要性:判断手术期脑卒中原因；如果监测到高速率的微栓子信号，可在“最佳窗口期”进行药物治疗；促进术者的技术改进和提高；可用作cea的质量控制手段；脑血流评价、过渡灌注防范的评估tcd监测：质量控制体系监测：质量控制体系避免误解避免误解:术中监测不仅仅是用于确定是否建立转流的阈值！术中

13、监测可用作cea和cas的术中质量控制手段!术中tcd监测图图1:tcd1:tcd监测术前监测术前mcamca血流速度（血流速度（90cm/s90cm/s） 图图2:2:颈动脉阻断时颈动脉阻断时mcamca流速（流速（22cm/s22cm/s）图图3：放置颈动脉转流管后：放置颈动脉转流管后mca的流速的流速(29cm/s) 图图4：术后恢复脑灌注：术后恢复脑灌注2分分返搏压返搏压20/18mmhg，血压，血压160/65mmhg 钟，血压钟，血压163/65mmhg，mca流速流速198cm/s 图图5：术后恢复脑灌注：术后恢复脑灌注15分钟，血压分钟，血压131/55mmhgmca血流速度血

14、流速度136cm/s tips-5：颈动脉补片：颈动脉补片我们的经验我们的经验补片使用率补片使用率80.0%80.0%均为人工补片均为人工补片无早期血栓无早期血栓无再狭窄；无再狭窄；无感染；无感染； 指征指征: :颈内动脉直径颈内动脉直径4mm4mm： 可以不使用补片；可以不使用补片；颈内动脉直径颈内动脉直径 70%)的比例是的比例是cea的的3倍倍结论：结论：cea为首选，为首选，cas仅是一种备用治疗选仅是一种备用治疗选择（拒绝择（拒绝cea、药物治疗无效且手术风险极大、药物治疗无效且手术风险极大、解剖因素）解剖因素）2009-2010年最新rct研究进展the carotid and v

15、ertebral artery transluminal angioplasty study (cavatas) 始于1992年，由欧洲、澳大利亚和加拿大等22个临床中心联合完成；1.ederle j, et al. cochrane database syst rev 2007; 4: cd000515.2. eckstein hh, et al. lancet neurol 2008; 7: 893902.3.mas jl, et al. lancet neurol 2008; 7: 88592.cavatas结论cavatas在在2001年论文中指出：年论文中指出：cas和和cea在围手

16、术期在围手术期30天内发生脑卒中的比例天内发生脑卒中的比例相近。相近。但是但是2009年进一步的分析显示：持续年进一步的分析显示：持续7天的有症状的小中天的有症状的小中风发生率两组无差异。风发生率两组无差异。远期随访中，远期随访中，cas远期脑卒中发生率高于远期脑卒中发生率高于cea。cavatas结论cas组远期再狭窄组远期再狭窄70%发生率是发生率是cea的的3倍。倍。吸烟和重度残余狭窄或早期发生再狭窄是发吸烟和重度残余狭窄或早期发生再狭窄是发生远期再狭窄的独立危险因素。生远期再狭窄的独立危险因素。再狭窄程度越高，远期发生同侧脑血管事件再狭窄程度越高，远期发生同侧脑血管事件的危险越大。的危险越大。cavatas研究不支持将研究不支持将cas作为颈动脉狭窄作为颈动脉狭窄首选治疗方案。首选治疗方案。2009-2010年最新rct研究进展crest（carotid revascularization endarterectomy vs. stenting trial）症状性症状性结论：结论：将死亡、脑卒中和心梗作为事件终点，将死亡、脑卒中和心梗作为事件终点，cas和和cea没没有明显统计学差异有明显统计学差异但若考虑单独比较死亡和脑卒中，但若考虑单独比较死亡和脑卒中，cea发生率较发生率较cas更为安全（更为安全（2.6%vs. 4.8%)年龄因素：年龄年