动脉血气分析的临床应用

1、动脉血气分析的临床动脉血气分析的临床应用应用南昌大学第一附属医院呼吸科血气分析的基本理论血气分析的基本理论 在生理条件下，血液气体主要包括在生理条件下，血液气体主要包括o2o2、n2n2、co2co2三种气体，此外，血液中尚含有微量氩、三种气体，此外，血液中尚含有微量氩、coco及稀有及稀有气体。气体。 外呼吸外呼吸: : 外界的空气通过肺泡和肺毛细血管进行气体外界的空气通过肺泡和肺毛细血管进行气体交换，血液从肺泡中摄取交换，血液从肺泡中摄取o2o2，并将从组织中带来，并将从组织中带来的的co2co2排出，这一过程称之为外呼吸。排出，这一过程称之为外呼吸。 内呼吸内呼吸: : 血液中的气体通过

2、细胞膜与组织进行气体血液中的气体通过细胞膜与组织进行气体交换交换, ,氧被释放供组织利用，并将组织细胞的代氧被释放供组织利用，并将组织细胞的代谢产物谢产物co2co2带走带走, ,这一过程称为内呼吸。这一过程称为内呼吸。 目前判断酸碱平衡往往是在血气分析的基目前判断酸碱平衡往往是在血气分析的基础上进行的，血气分析主要指标包括础上进行的，血气分析主要指标包括pao2pao2、sao2sao2、paco2paco2等。酸碱平衡的主要指标包括等。酸碱平衡的主要指标包括phph、bebe、hco3hco3，与作为呼吸性因子指标的，与作为呼吸性因子指标的paco2paco2等。等。co2o2co2co2

3、o2+hb hbo2o2o2o2co2co2hb+hbco外呼吸 内呼吸气道气道肺泡肺泡血管血管细胞细胞呼吸过程示意图一 人体酸碱的来源： 酸酸挥发性酸：碳酸。挥发性酸：碳酸。 非挥发性酸：固定酸非挥发性酸：固定酸( (硫酸、硫酸、 磷酸、乳酸、磷酸、乳酸、丙酮酸丙酮酸) )，每日约，每日约5050100 100 mmolmmol/l/l。 碱碱有机酸盐：蔬菜、水果有机酸盐：蔬菜、水果 ( (柠檬酸柠檬酸 盐、苹果酸盐盐、苹果酸盐) ) 体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿基本形式，将通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿基本形式，将p

4、hph值维持在一个狭窄的生理范围内。值维持在一个狭窄的生理范围内。1 1、缓冲系统、缓冲系统 缓冲是指可以减少某一系统酸碱度变化的缓冲是指可以减少某一系统酸碱度变化的作用，其代偿作用微弱。人体中主要有以下几种作用，其代偿作用微弱。人体中主要有以下几种缓冲对：碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白缓冲对：碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系统、血红蛋白系统。系统、血红蛋白系统。 2 2、肺代偿、肺代偿 coco2 2是代谢的最终产物，是酸的主要来源，是代谢的最终产物，是酸的主要来源，由肺脏排出。机体通过调节由肺脏排出。机体通过调节coco2 2的排出量，从而的排出量，从而维持酸碱平衡。维持酸碱平衡。

5、此作用机制也有限。此作用机制也有限。 3 3、肾代偿、肾代偿 肾排肾排h+h+，泌，泌nh3nh3，重吸收，重吸收hco3hco3，维持细胞，维持细胞外液外液hco3hco3 , , 肾小球滤液中肾小球滤液中hco3hco3重吸收，重吸收，肾小管酸化，肾小管内可滴定酸的形成、排出肾小管酸化，肾小管内可滴定酸的形成、排出 ( (结果仍是排出结果仍是排出h h) ) 1 1、phph： 血液血液phph实际是指没有分离血球的血浆实际是指没有分离血球的血浆phph，正常值，正常值7.35-7.45,7.35-7.45,平均值平均值7.47.4，异常最低值，异常最低值6.86.8，最高值，最高值7.8

6、7.8，静脉血较动脉血低，静脉血较动脉血低0.03-0.050.03-0.05。2 2、pcopco2 2： 血浆中物理溶解的二氧化碳产生二氧化碳分压，血浆中物理溶解的二氧化碳产生二氧化碳分压，二氧化碳分压低于二氧化碳分压低于35mmhg35mmhg为呼吸性碱中毒，高于为呼吸性碱中毒，高于45mmhg 45mmhg 为呼吸性酸中毒，它是反映呼吸性酸中毒或为呼吸性酸中毒，它是反映呼吸性酸中毒或碱中毒的重要指标，正常范围碱中毒的重要指标，正常范围353545mmhg45mmhg，异常最低，异常最低值为值为10mmhg10mmhg，最高值为，最高值为150mmhg150mmhg，静脉血较动脉血高，静

7、脉血较动脉血高5 57mmhg7mmhg。3 3、碱剩余（、碱剩余（bebe）: : 它表示血浆或全血的碱储备的增加或减少的它表示血浆或全血的碱储备的增加或减少的情况，正常范围为情况，正常范围为0 02.5mmol/l2.5mmol/l，bebe正值时表示缓正值时表示缓冲碱增加，负值时表示缓冲碱减少或缺失，冲碱增加，负值时表示缓冲碱减少或缺失，bebe是观是观察代谢性酸碱失衡的指标。察代谢性酸碱失衡的指标。4 4、实际碳酸氢根、实际碳酸氢根(ab)(ab)和标准碳酸氢根和标准碳酸氢根 (sb)(sb)： 当二氧化碳分压为当二氧化碳分压为40mmhg40mmhg，血红蛋白氧饱和，血红蛋白氧饱和度

8、为度为100100，温度为，温度为3737时测得的碳酸氢根值为标时测得的碳酸氢根值为标准碳酸氢根，准碳酸氢根，abab是指人体内血浆中碳酸氢根的实际是指人体内血浆中碳酸氢根的实际含量，正常人含量，正常人sb=absb=ab，平均正常值，平均正常值24 24 mmolmmol/l/l（22222727）。）。 sbsb不包括呼吸因素的影响，反映代谢因素不包括呼吸因素的影响，反映代谢因素的影响。不能反映体内碳酸氢根的实际含量。的影响。不能反映体内碳酸氢根的实际含量。 ab ab受呼吸因素的影响，受呼吸因素的影响，abab值与值与sbsb值的差值，反值的差值，反映了呼吸对酸碱平衡影响的程度。映了呼吸

9、对酸碱平衡影响的程度。abab代表采样时代表采样时体内碳酸氢根的含量，如体内碳酸氢根的含量，如absbabsb，诊断为呼吸性，诊断为呼吸性酸中毒，酸中毒，absbabsb，诊断为呼吸性碱中毒，诊断为呼吸性碱中毒，ab=sbab=sb但但低于正常值，表示失代偿性代谢性酸中毒，低于正常值，表示失代偿性代谢性酸中毒，ab=sbab=sb但高于正常值，表示失代偿性代谢性碱中但高于正常值，表示失代偿性代谢性碱中毒毒5 5、缓冲碱（、缓冲碱（bbbb）：）： 体液阴离子中有一组抗酸物质如体液阴离子中有一组抗酸物质如hcohco3 3- -、hpohpo4 42-2-总称总称bbbb，正常值为正常值为425

10、44254mmolmmol/l/l。6 6、coco2 2-cp-cp： 指血指血hcohco3 3- -中中coco2 2的含量，正常值为：的含量，正常值为：50715071vol%(2331mmol/l)vol%(2331mmol/l)。7 7、总二氧化碳含量（、总二氧化碳含量（tcotco2 2）：）： co co2 2cpcp加上溶于血浆中的二氧化碳加上溶于血浆中的二氧化碳（1.21.2mmolmmol/l)/l)正常值：正常值：24322432mmolmmol/l/l。8 8、氧分压：氧分压： 血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的o2产生的分压。产生的分压。依据动脉氧依据动脉氧分压和分压

11、和phph值可以推算出血氧饱和度。值可以推算出血氧饱和度。 正常预期值正常预期值100 - ( 0.33100 - ( 0.33年龄年龄) ) 9 9、动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（sao2 %sao2 %）: : 正常值为正常值为92929999，为动脉血氧合血红蛋白占，为动脉血氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百分率。体内氧运送的多少，与氧全部血红蛋白的百分率。体内氧运送的多少，与氧分压不是呈直线关系，而与血红蛋白量，尤其是氧分压不是呈直线关系，而与血红蛋白量，尤其是氧合血红蛋白量有关，故临床上因人而异。合血红蛋白量有关，故临床上因人而异。 246810121410080604020kpa2,

12、3dpgh+pco2tco左移左移右移右移体温体温二氧化碳二氧化碳分压分压氢离子浓度氢离子浓度（pco2）h+血氧饱和度血氧饱和度（hbo2%）血氧分压（血氧分压（po2）血红蛋白氧解离曲线血红蛋白氧解离曲线 两规律两规律 三推论三推论 三个概念三个概念同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液持血液和组织液phph于于7.47.40.050.05（ hco3-hco3-/paco2 = 20/1 /paco2 = 20/1 ）的生理目标）的生理目标 极限性极限性：hco3-hco3-原发变化，原发变化，paco2paco2继发代偿极限为

13、继发代偿极限为10-55mmhg10-55mmhg；paco2paco2原发变化，原发变化，hco3-hco3-继发代偿继发代偿极限为极限为 121245mmol/l45mmol/l。推论推论1 1 ：hco3-/ paco2hco3-/ paco2相反变化必有混合性酸碱相反变化必有混合性酸碱失衡失衡推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或hco3-/ paco2hco3-/ paco2明显异常而明显异常而phph正常常有混合性酸碱正常常有混合性酸碱失衡失衡推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定phph偏向偏向例例1 1：血气：血气

14、 ph 7.32ph 7.32，paco2 30mmhgpaco2 30mmhg，hco3- hco3- 15mmol/l15mmol/l。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素。例例2 2：血气：血气 ph 7.42ph 7.42， paco2 29mmhgpaco2 29mmhg，hco3- hco3- 19mmol/l19mmol/l。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素。定义：定义：ag ag 血浆中未测定阴离子血浆中未测定阴离子(ua) (ua) 未未测定阳离子（测定阳离子（uc)uc) 根据体液电中性原理：体内阳离子数根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离阴离子数，子数，na+na+为主要

15、阳离子，为主要阳离子，hco3-hco3-、cl-cl-为主要阴为主要阴离子，离子， na+ + uc na+ + uc hco3- + cl- + uahco3- + cl- + ua ag ag ua ua uc uc na+ -na+ -（hco3- + cl-hco3- + cl-） 参考值：参考值：8 816mmol16mmol意义：意义：1 1）16mmol16mmol，反映，反映hcohco3 3- -+cl+cl- -以外的其它阴离子以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高如乳酸、丙酮酸堆积，即高agag酸中毒。酸中毒。 2 2）agag增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量增高

16、还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3 3）agag降低，仅见于降低，仅见于uaua减少或减少或ucuc增多，如低蛋白增多，如低蛋白血症血症例：例：ph 7.4ph 7.4，pacopaco2 2 40 mmhg 40 mmhg，hcohco3 3- - 24 24 mmolmmol/l/l，clcl- - 90 90 mmolmmol/l /l ，nana+ + 140 140 mmolmmol/l /l 分析分析 单从血气看，是单从血气看，是“完全正常完全正常” ” ，但结合电解质水平，但结合电解质水平，ag=26

17、mmolag=26mmol，16mmol16mmol，提，提示伴高示伴高agag代谢性酸中毒代谢性酸中毒定义：高定义：高agag代酸（继发性代酸（继发性hcohco3 3- -降低）掩盖降低）掩盖hcohco3 3- -升高，潜在升高，潜在hcohco3 3- - = = 实测实测hcohco3 3- - + + agag，即无高，即无高agag代酸时，体内应有的代酸时，体内应有的hcohco3 3- -值。值。 意义：意义：1 1）排除并存高）排除并存高agag代酸对代酸对hcohco3 3- -掩盖作掩盖作用，正确反映高用，正确反映高agag代酸时等量的代酸时等量的hcohco3 3- -

18、下降下降 2 2）揭示被高）揭示被高agag代酸掩盖的代碱和三代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在重酸碱失衡中代碱的存在 “潜能”hco3-正常ag实测agag实测hco3- 潜能hco3-示意图例：例：ph 7.4ph 7.4 ，pacopaco2 2 40 mmhg 40 mmhg ，hcohco3 3- - 24mmol/l24mmol/l，clcl- - 90mmol/l90mmol/l，nana+ + 140mmol/l 140mmol/l 分析分析 ：实测：实测hcohco3 3- - 24mmol/l 24mmol/l似乎完全正似乎完全正常，但因常，但因ag=26mmol a

19、g=26mmol 16mmol16mmol，提示存在高，提示存在高agag代代酸，掩盖了真实的酸，掩盖了真实的hcohco3 3- -值，值， ph=pk+log(hcoph=pk+log(hco3 3- -/h/h2 2coco3 3) )。此公式比较烦此公式比较烦琐，因此琐，因此kassierkassier和和bleichbleich提出提出hendersonhenderson公式判公式判断，既断，既hh+ +=24=24pcopco2 2/hco/hco3 3- -。hh+ + 的单位为的单位为nmolnmol/l/l，正常值为正常值为36-44,h36-44,h+ + 和和phph之间

20、可用之间可用“0.8/1.25”“0.8/1.25”法换算。法换算。ph值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际h+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20估计h+ 1.25 0.8 “0.8/1.25”法 153 122 98 78 63 50 40 32 26 20有限的关系 70 60 50 40 30 eg1.ph7.46 eg1.ph7.46比比7.407.40增加增加0.060.06，故故h+h+应比应比40nmol/l40nmol/l下降下降6nmol/l,6nmol/l,即即h+ h+

21、 为为34nmol/l34nmol/l eg2. ph7.31 eg2. ph7.31比比7.407.40下降下降0.090.09，故故h+h+应比应比40nmol/l40nmol/l增加增加9nmol/l,9nmol/l,即即h+h+为为49nmol/l49nmol/l eg3. ph7.30, eg3. ph7.30,用用“0.80.81.25”1.25”法估计，法估计，h+h+=40=40* *1.25=50nmol/l1.25=50nmol/l。 eg4. ph7.50, eg4. ph7.50,用用“0.80.81.25”1.25”法估计，法估计，h+h+=40=40* *0.8=3

22、2nmol/l0.8=32nmol/l。二、酸碱失衡的判断方法二、酸碱失衡的判断方法 1、详细了解病史、详细了解病史,体征。体征。 2、核实结果是否有误差，利用、核实结果是否有误差，利用h+= 24pco2/hco3-的公式判断结果准确与否。的公式判断结果准确与否。 3、分清原发和继发（代偿）改变。、分清原发和继发（代偿）改变。 4、分清单纯性和混合性酸碱失衡。、分清单纯性和混合性酸碱失衡。 pco2升高同时伴升高同时伴hco3-下降，肯定为呼酸合下降，肯定为呼酸合并代酸。并代酸。 pco2下降同时伴下降同时伴hco3-升高，肯定为呼碱合升高，肯定为呼碱合并代碱。并代碱。 pco2和和hco3

23、-明显异常，同时伴有明显异常，同时伴有ph值正值正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡预计代偿公式。预计代偿公式。 5、结合病史、血气分析及其它资料综合判断。、结合病史、血气分析及其它资料综合判断。eg5. ph7.4eg5. ph7.4、hcohco3 324mmol/l24mmol/l、coco2 240mmhg.40mmhg.判断：判断：h h40nmol/l40nmol/l，将数值代入代入，将数值代入代入hendersonhenderson公公式式:40=24:40=24* *4

24、0/24,40/24,等式成立，表明此结果是正确等式成立，表明此结果是正确的。的。eg6. ph7.35eg6. ph7.35、hcohco3 336mmol/l36mmol/l、pcopco2 260mmhg.60mmhg.判判断：断：ph7.35ph7.35较较ph7.4ph7.4降低了降低了0.050.05单位单位, , 故故h h应比应比40nmol/l40nmol/l高高5nmol/l,5nmol/l,即即h h=45nmol/l, =45nmol/l, ，将数值代入代入，将数值代入代入hendersonhenderson公式，公式，4524452460603636，表明此结果有误。

25、，表明此结果有误。 单纯性酸碱失衡预计代偿公式单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发原发 原发化学原发化学 代代 偿偿 预预 计计 代偿代偿 公公 式式 代偿代偿 代偿极限代偿极限失衡失衡 变化变化 变变 化化 时限时限代酸代酸 hco3- pco2 pco2 =1.5hco3-+82 1224h 10mmhg代碱代碱 hco3- pco2 pco2 =0.9hco3-5 1224h 55mmhg呼酸呼酸 pco2 hco3- 急性：代偿性引起急性：代偿性引起 hco3-34mmol/l 几分钟几分钟 30mmol/l 慢性：慢性： hco3-= 35d 4245mmol/l 0.35 pco2 5.

26、58呼碱呼碱 pco2 hco3- 急性：急性： 几分钟几分钟 18mmol/l hco3-= 0.2pco2 2.5 慢性：慢性： 35d 1215mmol/l hco3-= 0.49 pco2 1.72（二）分清原发和继发（代偿）变化（二）分清原发和继发（代偿）变化: 根据上述的代偿规律和结论，一般的说，根据上述的代偿规律和结论，一般的说，单纯性酸碱失衡的单纯性酸碱失衡的phph是由原发失衡所决定的。是由原发失衡所决定的。 如如ph7.40,ph7.40ph7.40，原发失衡可能为碱中毒。，原发失衡可能为碱中毒。例例. ph7.34. ph7.34、hcohco3 3- -15mmol/l

27、15mmol/l paco paco2 228mmhg28mmhg。分析：分析： pacopaco2 228mmhg40mmhg28mmhg40mmhg，可能为呼吸性碱中，可能为呼吸性碱中毒；毒；hcohco3 3- -15mmol/l24 15mmol/l24 mmolmmol/l/l，可能为代谢性酸，可能为代谢性酸中毒，但因中毒，但因ph7.347. 40ph7.347. 40偏酸，偏酸， 结论：代谢性酸中毒。结论：代谢性酸中毒。例例. ph7.47. ph7.47、hcohco3 3- -14mmol/l14mmol/l、 paco paco2 220mmhg20mmhg。 分析：分析：

28、 pacopaco2 220mmhg40mmhg20mmhg40mmhg，可能为呼吸性碱中，可能为呼吸性碱中毒；毒；hcohco3 3- -14mmol/l24 14mmol/l7. 40ph7.477. 40偏碱，偏碱， 结论：呼吸性碱中毒。结论：呼吸性碱中毒。（三）分清单纯性和混合性酸碱失衡（三）分清单纯性和混合性酸碱失衡1. paco1. paco2 2升高同时伴升高同时伴hcohco3 3- -下降，肯定为呼吸性酸下降，肯定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。中毒合并代谢性酸中毒。例：例：ph7.22ph7.22、pacopaco2 250mmhg 50mmhg hco hco3 3- -

29、20mmol/l20mmol/l。2. paco2. paco2 2下降同时伴下降同时伴hcohco3 3- -升高，肯定为呼吸性碱升高，肯定为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。中毒合并代谢性碱中毒。例：例：ph7.57ph7.57、pacopaco2 232mmhg 32mmhg hco hco3 3- -28mmol/l28mmol/l。3. paco3. paco2 2和和hcohco3 3- -明显异常，同时伴明显异常，同时伴phph正常，应考正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。虑有混合性酸碱失衡的可能。4.4.单纯性酸碱失衡预计代偿公式的判断：目前，单纯性酸碱失衡预计代偿公式的判断：目前

30、，临床上直接应用各型单纯性酸碱失衡预计代偿临床上直接应用各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断。常用的各型单纯性酸碱失衡预计公式来判断。常用的各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式：代偿公式： 代谢性酸中毒代谢性酸中毒: 原发原发hco3,继发继发pco2,预计代偿预计代偿公式公式: pco2=1.5hco3+82,代偿代偿时限时限 :1224小时小时 ,代偿极限代偿极限 :10 mmhg 代谢性碱中毒代谢性碱中毒:原发原发hco3,继发继发pco2 ,预计代偿公预计代偿公式式 pco2=0.9hco35 ,代偿时代偿时限限 :1224小时小时 ,代偿极限代偿极限 :55 mmhg 呼吸性酸中毒呼吸性酸

31、中毒: :原发原发pcopco2 2继发继发hcohco3 3- - 急性：急性：代偿引起代偿引起hcohco3 3- -升高升高34 34 mmolmmol/l,/l,代偿时间代偿时间: :几分钟几分钟, ,代偿极限代偿极限: 30mmol/l: 30mmol/l慢性：慢性：代偿公式代偿公式:hcohco3 3- -=0.35=0.35pcopco2 25.585.58代偿时间代偿时间3535天天, ,代偿极限代偿极限: 4245 : 4245 mmolmmol/l/l 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 : :原发原发pcopco2 2, , 继发继发hcohco3 3- - 急性：急性：代偿公式代

32、偿公式:hcohco3 3- -=0.2=0.2pcopco2 22.5,2.5,代偿代偿时间时间: :几分钟几分钟, ,代偿极限代偿极限: 18mmol/l: 18mmol/l慢性：慢性：代偿公式代偿公式:hcohco3 3- -= = 0.490.49pacopaco2 21.721.72代代偿时间偿时间3535天天, ,代偿极限代偿极限: 1215 : 1215 mmolmmol/l /l 举例：患者，女，举例：患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭。肾功能衰竭。 ph：7.31，paco2：27mmhg，hco3-：13mmol/l，k+：5.2mmol/l，cl

33、-：106mmol/l，bun：11.2mmol/l，cr：202mol/l 49=2427/13 paco2=1.5 hco3-+82 =1.513+82 =19.5+8 2 =27.52 =25.529.5mmhg 举例：患者，男，举例：患者，男，21岁，食不洁食物后岁，食不洁食物后剧烈呕吐。剧烈呕吐。ph：7.48，paco2：50mmhg，hco3-：38mmol/l，k+：2.9mmol/l，cl-：90mmol/l 32=2450/38 paco2=0.9hco3-5 =0.9(38-24)5 =0.9145 =12.65 =17.67.6mmhg 预计预计paco2=paco2正

34、常均值正常均值+paco2 =40+(17.67.6) =57.647.6mmhg 举例：患者，男，举例：患者，男，65岁，慢支，阻塞岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。五天前受凉，咳性肺气肿，慢性肺心病。五天前受凉，咳嗽、咳痰、闷气加重入院。嗽、咳痰、闷气加重入院。ph：7.28，paco2：80mmhg，hco3-：37mmol/l，k+：4.3mmol/l，cl-：90mmol/l 52=2480/37 hco3-=0.35paco25.58 =0.35(8040)5.58 =145.58 =8.4219.58mmol/l 预计预计hco3-=hco3-正常均值正常均值+hco3- =2

35、4+(8.4219.58) =32.4243.58mmol/l 举例：举例： 患者，男，患者，男，30岁，因雨后受凉出现高热，岁，因雨后受凉出现高热，头痛，咳嗽七天入院。诊为肺炎球菌肺炎。头痛，咳嗽七天入院。诊为肺炎球菌肺炎。ph：7.44，paco2：32mmhg,hco3：21mmol/l,k+：3.5mmol/l，cl-：110mmol/l 362432/21 hco3-=0.49 paco21.72 =0.49(3240)1.72 =0.49(-8)1.72 =-3.921.72 =-5.64-2.2mmol/l预计预计hco3-=hco3-正常均值正常均值hco3- =24(-5.6

36、4 -2.2) =18.3621.8mmol/l 举例一：患者，男，举例一：患者，男，69岁，慢支，岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，型呼衰。型呼衰。六天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加重，六天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加重，双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速尿。尿。 ph：7.38，paco2：65mmhg，pao2：56mmhg，hco3-：39mmol/l，k+： 3.0mmol/l，cl-：83mmol/l 42=2465/38 hco3=0.35paco25.58 =0.35(65-40)5.58 =0.35255.58 =8.7

37、55.58 =3.1714.33mmol/l 预计预计hco3-=hco3-正常均值正常均值hco3- =24(3.1714.33) =27.1738.33mmol/l 举例二：仍是例举例二：仍是例(一一)患者患者,未及时补未及时补k+补补cl-，一天后复查血气：一天后复查血气：ph：7.42，paco2：80mmhg，hco3-：51.5mmol/l， 38=2480/51.5 实测实测hco3-为为51.5mmol/l45mmol/l，为呼酸加代碱。为呼酸加代碱。 举例一：患者，女，举例一：患者，女，72岁，慢支，阻岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。十天前受凉后塞性肺气肿，慢性肺心病。十

38、天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加剧，五天前白天咳嗽，咳痰，闷气加剧，五天前白天嗜睡，夜失眠，尿量嗜睡，夜失眠，尿量300毫升毫升/日。日。ph7.25，paco2：75mmhg,hco3-：29mmol/l，k+：5.3mmol/l，bun：9.8mmol/l 55=2475/32 hco3-=0.35paco25.58 =0.35(7540)5.58 =0.35355.58 =12.255.58 =6.6717.83mmol/l 预计预计hco3-=hco3-正常均值正常均值hco3- =24（6.6717.83) =30.6741 .83mmol/l 举例二：举例二： 例（一）患者仅用祛痰止咳

39、治疗一天，复查血例（一）患者仅用祛痰止咳治疗一天，复查血气分析：气分析：ph：7.23，paco2：54mmhg，hco3-：22mmol/l， 58=2454/22 paco2升高，升高，hco3-降低，肯定为呼酸加代酸。降低，肯定为呼酸加代酸。 举例一：举例一：患者，男，患者，男，62岁，劳累后心慌，闷气七年，岁，劳累后心慌，闷气七年，再发五天，再发五天，ecg示广泛前壁心肌缺血，诊示广泛前壁心肌缺血，诊断为冠心病。因断为冠心病。因co2cp为为18.2mmol/l,而用而用5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml静脉注射。静脉注射。ph7.52，paco2：26mmhg，hco3-： 21mmol

40、/l，k+：2.9mmol/l 30=2426/21hco3-=0.49paco21.72 =0.49(2640)1.72 =0.49(-14)1.72 = -6.861.72 = -8.58 -5.14mmol/l预计预计hco3-=hco3-正常均值正常均值hco3- =24(-8.58 -5.14) =15.4218.86mmol/l 举例二：举例二：例（一）患者不应用血气分析结果，仅根据例（一）患者不应用血气分析结果，仅根据co2cp降低诊为代酸，并认为症状未控制是因为降低诊为代酸，并认为症状未控制是因为补碱不足所致，又用补碱不足所致，又用5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml静注。查静注。查

41、体，精神萎靡不振，呼吸较前减慢。体，精神萎靡不振，呼吸较前减慢。ph：7.60，paco2：30mmhg，hco3-：28mmol/l， 26=2430/28 paco2降低，降低，hco3-升高，肯定为呼碱加代碱。升高，肯定为呼碱加代碱。 举例一：举例一： 患者，女，患者，女，16岁，十天前因车祸骨盆粉碎性骨析，岁，十天前因车祸骨盆粉碎性骨析，尿道损伤，尿量尿道损伤，尿量250毫升毫升/日，平卧位，高度呼吸日，平卧位，高度呼吸困难，呼吸困难，呼吸42次次/分，诊为分，诊为ards。 ph：7.35，pao2：36mmhg，p aco2：28mmhg，hco3-：15mmol/l，k+：4.7

42、mmol/l，bun：13mmol/l 45=2428/15 hco3=0.49paco21.72 =0.49(2840)1.72 =0.49(-12)1.72 =-5.881.72 = -7.6-4.16mmol/l 预计预计hco3-=hco3-正常均值正常均值hco3- =24（-7.6-4.16） =16.4019.84mmol/l 举例二：举例二： 例（一）患者，因粉碎性盆骨骨折，病情继续加例（一）患者，因粉碎性盆骨骨折，病情继续加剧，出现休克。剧，出现休克。 ph：7.32，paco2：22mmhg， hco3-：11mmol/l, 48=2422/11 实测实测hco3-11mm

43、ol/l12mmol/l,肯定为呼碱加肯定为呼碱加代酸。代酸。一、定义一、定义 narinsnarins认为一种呼吸性酸碱失衡与代认为一种呼吸性酸碱失衡与代酸和代碱同时存在于同一患者体内称为三酸和代碱同时存在于同一患者体内称为三重酸碱失衡。重酸碱失衡。 酸（碱）中毒是体内的一种病理过程，可引酸（碱）中毒是体内的一种病理过程，可引起体内起体内 h h+ + 的变化，通过各种代偿机制的代偿，的变化，通过各种代偿机制的代偿，phph可在正常范围，也可超出正常范围。酸（碱）可在正常范围，也可超出正常范围。酸（碱）血症是由酸（碱）中毒引起的以血液血症是由酸（碱）中毒引起的以血液phph异常为特异常为特征

44、的临床表现。酸（碱）中毒可以引起酸（碱）征的临床表现。酸（碱）中毒可以引起酸（碱）血症，也可不引起酸碱血症，这取决于病情的严血症，也可不引起酸碱血症，这取决于病情的严重程度及机体的代偿能力；酸（碱）血症必然是重程度及机体的代偿能力；酸（碱）血症必然是由酸碱中毒引起。代酸和代碱作为不同原因引起由酸碱中毒引起。代酸和代碱作为不同原因引起的二种病理过程可以同时存在于同一患者体内，的二种病理过程可以同时存在于同一患者体内，但但phph由二者综合效应决定。由二者综合效应决定。 呼酸乃各种原因使呼酸乃各种原因使coco2 2排出过少形成排出过少形成coco2 2潴留潴留所致；呼碱则是由于所致；呼碱则是由于

45、coco2 2排出过多，体内排出过多，体内coco2 2减少减少引起。一个人不可能在引起。一个人不可能在coco2 2排出过多的同时又存排出过多的同时又存在在coco2 2排出过少，故呼酸和呼碱不可能同时存在排出过少，故呼酸和呼碱不可能同时存在于同一患者。根据呼吸性酸碱失衡的不同，可以于同一患者。根据呼吸性酸碱失衡的不同，可以将三重酸碱失衡分为两型：呼酸将三重酸碱失衡分为两型：呼酸+ +代酸代酸+ +代碱称为代碱称为呼酸型三重酸碱失衡，呼碱呼酸型三重酸碱失衡，呼碱+ +代酸代酸+ +代碱称为呼碱代碱称为呼碱型三重酸碱失衡。型三重酸碱失衡。二、病因（见下表）二、病因（见下表）原发病原发病 呼酸型

46、呼酸型tabd 呼碱型呼碱型tabd 发病率发病率 病死率病死率 发病率发病率 病死率病死率肺心病肺心病 23(95.83) 14(58.33) 4(11.43) 2(5.71)肾脏疾病肾脏疾病 1(2.86) 1(2.86)败血症并中毒败血症并中毒 1(4.17) 1(4.17) 7(20.00) 4(11.43)性休克性休克严重创伤并严重创伤并ards 5(14.29) 2(5.71)流行性出血热流行性出血热 4(11.43)晚期肿瘤晚期肿瘤 1(2.86)乌头碱中毒乌头碱中毒 1(2.86)心肌梗塞心肌梗塞 1(2.86)肝昏迷肝昏迷 11(31.43) 9(27.71)合合 计计 24

47、(100) 15(62.5) 35(100) 18(31.43)三、动脉血气分析和电解质特点三、动脉血气分析和电解质特点 tabd时三种原发失衡及继发的三种代偿变时三种原发失衡及继发的三种代偿变化，使化，使ph、hco 3 -、paco2及电解质变化极其及电解质变化极其复杂，每项指标的最终结果取决于多种因素的综复杂，每项指标的最终结果取决于多种因素的综合作用。总的来说：合作用。总的来说： 1 1）呼酸型）呼酸型tabdtabd的的phph，p pacoaco2 2，clcl- -，hcohco3 3- -，agag；呼碱型呼碱型tabdtabd的的phph，pacopaco2 2，clcl，h

48、cohco3 3- -，agag，且均大致符合且均大致符合hcohco3 3- - ag ag clcl- -，但呼酸型但呼酸型tabdtabd的的phph也可正常，也可正常，基至升高；呼碱型基至升高；呼碱型tabdtabd时，时，phph值也可正常，甚至值也可正常，甚至下降。下降。2 2）呼酸型）呼酸型tabdtabd时，呼酸原发性增加及代碱继发增时，呼酸原发性增加及代碱继发增加加pcopco2 2的作用表现为的作用表现为pcopco2 2；代碱原发性增加及呼代碱原发性增加及呼酸继发性增加酸继发性增加hcohco3 3- -的作用超过了代酸原发降低的作用超过了代酸原发降低hcohco3 3- -的作用，表现为的作用，表现为hcohco3 3- -，因此，呼酸型因此，呼酸型tabdtabd在血气上与呼酸组颇相似。同理，呼碱型在血气上与呼酸组颇相似。同理，呼碱型tabdtabd与呼与呼碱组也很相似。碱组也很相似。3 3）在呼酸型）在呼酸型tabdtabd组与呼酸代碱间及呼碱型组与呼酸代碱间及呼碱型t