最全最佳中医病历书写模板汇总

1、入院记录姓名： xxx 性别：女 年龄： 72 岁 民族：仡佬族 婚姻：已婚 籍贯：贵州 xx职业：农住址： xx 县 xx 镇琵琶沟村 病史叙述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠入院时间： 2011-12-28 12 ：10 记录时间 : 2011-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。现病史 ：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压 180mmHg ，诊断为高血压病， 给予开具降压药口服具体药 物患者叙述不详，后患者头昏症状缓

2、解。于入院前 3 年患者头昏症状再次出现， 并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅 CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并 住院治疗（具体治疗情况不详） 。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT 检 查均诊断为：脑梗塞。以上 3 年来呈反复发作。于入院前 1 天患者再次出现头昏， 头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2 次，均 为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血 压为：“ 170 100mmHg ”，以“高血压病 3 级极高危组”收入我科。入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力尚可，

3、行走自如。纳眠一般，二便调。既往史 ：患脑梗塞 3 年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手 术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史 ：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无 烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史 ：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13 岁27352天9天 49 岁（无明显阴道流血） 。 家族史 ：否认家族内类似疾病及遗传病病史。中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红， 苔白腻，脉弦滑体格检查T：36.2 ， P：64 次分， R：21 次分， Bp ：170 90mmHg 发育正常，营养中等，体型

4、适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自 主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身 各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩 膜无黄染双侧瞳孔等大等圆 d3mm 对光反射灵敏， 耳廓无畸形外耳道无分泌 物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内 无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光 洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静 脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动 度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区

5、无隆起 无异常搏动，心尖波动于第 5 肋间隙左锁骨中线内约 0.5cm 处，心界叩诊向左 下扩大，心率 64 次分，律齐，心音稍低钝， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及 murphy sing（ ） 肝、肾区无 叩击痛，移动性浊音（ -），肠鸣音 5 次分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后 突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如， 各生理反射存在，病理征未引出。专 科 检 查 左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副 鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。辅助检查心电图示：“ 1.窦

6、性心律， HR：64 次/ 分 2.心电轴+15 0 ”，随机血糖： 6.8mmol/L 。入院初步诊断 ：中医诊断： 1.眩晕 -痰浊上蒙。 西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。2. 脑梗塞后遗症期。 医师签名：首次病程记录2011-12-2813 ：24xxx ，女性， 72 岁，仡佬族，已婚，农，家住： xx 县 xx 镇琵琶沟村 6 组， 因：“反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天”于 2011 年 12 月 28 日 12 ：10 入院一 .病例特点 ：1.患者老年女性 72 岁，慢性起病，病程为 6 年，患脑梗塞 3 年，于安顺市 人民医院及石阡县人民医院行头颅

7、 CT 检查均诊断为：“脑梗塞”。2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续 性头昏，以中下午时明显。 偶尔感头顶部胀痛。 近来受凉后出现恶心、 呕吐 2 次， 为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。3. 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、 伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。4. 查体： T：36.2 P：64次分 R：21次分 Bp ：170 90mmHg ， 步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。 双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 6

8、4 次分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。5. 专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔 无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引 出。6. 辅查：心电图示：“ 1.窦性心律， HR ：64 次/ 分2.心电轴+15 0 ”，随机 血糖： 6.8mmol/L 。二. 入院初步诊断及依据 ：中医辩证： 老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司， 以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏， 无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可， 行走自如

9、。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当 属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。中医诊断： 眩晕 -痰浊上蒙型。西医诊断及依据：1. 高血压病 3 级（极高危组）：患者老年绝经女性， 72 岁，既往 6 年前发现 血压增高，最高血压为 180 mmHg, 间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头 昏、头胀”为主要症状，入院时查体： Bp ：170 90mmHg ，故可以诊断。2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞 3 年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT 检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻 唇沟变浅。可进一步

10、行头颅 CT 平扫予以明确。三. 鉴别诊断 ：中医鉴别诊断： 本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴 有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻 遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。 故应警惕。西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾 病，故可以排除。四. 诊疗计划 ：1.内科护理常规级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片 降压，维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等 对症

11、支持治疗。3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法， 具体药物组成如下：半夏 15g 白术 15g 石菖蒲 15g 竹茹 10g 党参 20g 麦冬 20g天麻 10g 陈皮 15g 砂仁 10g 茯苓 15g 黄芩 10g 柴胡 15g 大枣 10g水煎服，每日一剂4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房医生签名：出院记录姓名： xxx 性别：女 年龄： 72 岁 婚姻：已婚 职业：农 民族：仡佬族住址： xx 县 xx 镇琵琶沟村 6 组。入院时间 ：2011-12-28 12 ：10 出院时间 ：2012-01-12 09 ：00 住院天数 ：13 天入院时情况： 患

12、者因：“反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天”入院。 入院时查体： P：64 次分 R：21 次分 Bp ：170 90mmHg ，步入病房， 呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音 略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。入院诊断： 中医：眩晕 -痰浊上蒙。西医： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。2. 脑梗塞后遗症期。诊疗经过： 入院后行：心电图示： “ 1.窦性心律， HR ：64 次/ 分 2.心电轴 +150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L 。头颅 CT

13、平扫示：“1 双侧大脑深部白质多发 缺血灶 2. 脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院 后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养 脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。出院时情况：患者目前头昏、 头胀，双下肢乏力症状较前明显好转， 无咳嗽、 咳痰。查体： Bp ：130 80mmHg 。请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。出院医嘱：1.注意休息，避免“受凉” ，进食低盐低脂高热量食物。2.出院带卡托普利片 25mg ×1 瓶，75 mg / 日，肠溶阿司匹林片 25mg ×1 瓶， 100mg/ 日。最后诊

14、断：中医：眩晕 - 痰浊上蒙。西医： 1.高血压病 3 级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。手术名称：治疗结果： 临床治愈。医师签名：24 小时内出入院死亡记录姓名： xxx职业：农性别：女住址：xx 县xx 镇琵琶沟村年龄： 72 岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间： 2011-12-28 12 ：10籍贯：贵州， xx死亡时间 : 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。入院情况 ：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中 下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡 县人民医院，测量血压 180mmH

15、g ，诊断为高血压病， 给予开具降压药口服具体 药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。 于入院前 3年患者头昏症状再次出现， 并有所加重。患者求治于县医院行头颅 CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗 （具体治疗情况不详） 。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT 检查均诊断 为：脑梗塞。以上 3 年来呈反复发作。于入院前 1 天患者再次出现头昏，头昏较 前有所加重， 呈持续性头昏， 伴头顶部胀痛。 并感恶心、 伴呕吐 2 次，均为胃液， 未见喷射性呕吐。 入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显 时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 中医四诊：

16、神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断 ：中医诊断： 1.眩晕- 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过 ：入院后查 T：36.2 P：64 次分 R：21 次分 Bp ：170 90mmHg ，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇 沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。 查心电图示： “ 1.窦性心律， HR：64 次/ 分 2.心电轴 +150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L

17、。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利 片、尼群地平片降压，维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血 栓通改善循环等对症支持治疗。死亡原因： xxxxxxxxxxxxxxx. 死亡诊断：中医诊断： 1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。医师签名：24 小时内出入院记录姓名： xxx职业：农性别：女住址： xx 县 xx 镇琵琶沟村年龄： 72 岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间： 2011-12-28 12 ：10籍贯：贵州，石阡出院时间 : 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、

18、呕吐 1 天。入院情况 ：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中 下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡 县人民医院，测量血压 180mmHg ，诊断为高血压病， 给予开具降压药口服具体 药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。 于入院前 3年患者头昏症状再次出现， 并有所加重。患者求治于县医院行头颅 CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗 （具体治疗情况不详） 。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT 检查均诊断 为：脑梗塞。以上 3 年来呈反复发作。于入院前 1 天患者再次出现头昏，头昏较 前有所加重， 呈持续性头昏， 伴头顶部胀痛

19、。 并感恶心、 伴呕吐 2 次，均为胃液， 未见喷射性呕吐。 入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显 时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断 ：中医诊断： 1.眩晕- 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。2. 脑梗塞后遗症期。诊治经过 ：入院后查 T：36.2 P：64 次分 R：21 次分 Bp ：170 90mmHg ，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇 沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩

20、大，心率 64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。 查心电图示： “ 1.窦性心律， HR：64 次/ 分 2.心电轴 +150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L 。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利 片、尼群地平片降压，维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血 栓通改善循环等对症支持治疗。出院情况： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

21、xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院诊断 ：中医诊断： 1.眩晕- 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。出院医嘱 ：1 xxxxxxxxxxxx医师签名：2010-03-09 ，10:00转出记录xxxx ，女，60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月于2010-02-28 入住我院消化科。入院情况 : 体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容， 神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软

22、，上 腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。 入院症见： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 。中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如 常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查： Hb 90 g/L ，RBC 3.2 ×10 12 /L ， WBC 5.7 ×109/L ，N 0.6, L 0.39, E 0.01,大便潜血( +)。入院诊断 : 中医诊断：便血 - 血热。西医诊断：消化道出血(1)胃癌？(2)胃溃疡？

23、诊疗经过 : 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜 血持续阳性。 3天前作胃镜检查发现胃窦部有一 1.2 ×0.5cm 的溃疡,边缘不规则, 基底部呈结节状隆起 ,有血性渗出 ,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎 缩性胃炎的表现。 经B超、X 线胸片等检查， 目前未发现身体其他部位有癌肿转移 性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊 , 同意转外科手术治疗。目前情况 : 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常， 营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有 局限性压痛。大便潜血( + )。目前诊

24、断 : 中医诊断：便血 - 血热西医诊断：上消化道出血胃癌(腺癌，溃疡型)转科目的及注意事项 : 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大， 注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。医生签名：2010-03-09 ，14:00转入记录xxx ，女，60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月，于2010-02-28 收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于 2010-03-09 ， 10:20 由消化科转入我科。入院情况: 患者间歇性上腹部痛 10 年，加重伴消瘦 3个月入院。体检发现上 腹中部局限性压痛。 入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

25、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx 。中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡 红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查 : Hb 90g/L ，RBC 3.2 ×10 12/L ，WBC 5.7 ×109/L ，大便潜血 (+)。入院诊断 : 中医诊断：便血 - 血热。西医诊断：消化道出血(1)胃癌？(2)胃溃疡？诊疗经过 : 经内科保守治疗病情无好转， 3 天前经胃镜证实为胃癌(腺癌、溃 疡型)。目前情况 : 患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。限性压痛，无反跳痛，肝、 脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查： Hb 90g/L ，RBC 3.2 ×10 12 /L ， WBC