贾先生的腹部包块

1、PBL贾先生的腹部包块第二组成员：汪成、刘美琳、张俊、张睿智、李勇、温宇希、邱越、张惟悦、管业箫。第一幕l 根据病人每晚38.5摄氏度的中低度发热，推测其可能有感染。l B超提示肾小结石，但是存疑，可以确定的是右肾有局部的病变。l 患者右腹中下部有压痛和反跳痛，提示其腹部有感染并且侵犯了腹膜。边界不清的包块（8cm*6cm）且不活动，提示其可能是炎性包块，可能涉及的脏器有右肾、回盲部、输尿管（可能性小，因其对疼痛极度敏感）。但是其具体是什么还要做进一步的检查，包括腹部CT平扫，如果病人身体状态很好，可以考虑开腹检查。l 为了排除肿瘤可以进行肿瘤标记物的检查。l 红细胞（+），提示其尿路有出血，

2、至于是肾性还是非肾性，需要收集尿液离心为尿沉渣，对尿液中红细胞形态做镜检，同时进行细菌培养。l 此外还需要仔细询问患者既往史，做的检查有血常规（看嗜酸性粒细胞、中性粒细胞是否升高判断感染类型），CRP,大便检查（检查肠道细菌和寄生虫），PDD（结核菌素实验）。若有必要，可以进行腹部穿刺，检查包块的性质。讨论内容有：盗汗：大部分盗汗是植物神经功能紊乱引起的，其发病机制主要是交感神经异常兴奋所致，可能原因有甲亢、肿瘤、糖尿病，其他：高血压病、更年期综合征、低血糖症、系统性红斑狼疮、心内膜炎等。其中盗汗是结核病中毒症状 之一，是由于结核菌的毒素及其代谢产物刺激中枢神经系统，导致自主神经系统功能紊乱的

3、结果。发热：发热是指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。正常人的体温，口腔温度一般为35.837.4。在正常状态，正常人的体温不应高于37.5。如果经常高于37.3，就是低热。按体温状况，发热分为：低热：37338；中等度热：38139：高热：39141；超高热：41以上。腹痛分类：腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传人脊髓，其疼痛特点为:疼痛部位不确切，接近腹中线;疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;常伴恶心、呕吐、出汗等其他

4、自主神经兴奋症状。 躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是:定位准确，可在腹部一侧; 程度剧烈而持续;可有局部腹肌强直;腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入,影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。压痛和反跳痛：压痛为采用触诊方法检查病人患处时出现的一种疼痛反应。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜

5、时，可仅有压痛而无反跳痛。通过此项检查方法用于辅助诊断判断相应的病征。肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。正常情况下，肠鸣音大约4-5次/每分钟。但其频率声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱，只靠检查者的经验来判断是否正常。肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高，称肠鸣音活跃（急性胃肠炎、胃肠大出血）。肾区叩击痛：患者取站立位、坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放于患者的肾区，右手握拳用由轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。正常时肾区无叩击痛。当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石及肾周围炎时，肾区可有不同程度的叩击痛。肾结核：肾

6、结核多在成年人发生，我国综合统计75%的病例发生在2040岁之间，但幼年和老年亦可发生。男性的发病数略高于女性。肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少，仅在检验尿液时有异常发现。尿中可找到结核杆菌。主要 症状有1.膀胱刺激症2.血尿3.脓尿4.腰痛以及全身症状如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等阑尾黏液囊肿：阑尾黏液囊肿较罕见，手术切除的阑尾标本中约0.43属此。阑尾的成熟细胞主要是黏液细胞，在黏液细胞尚有功能时阑尾发生梗阻，分泌的黏液存在腔内使阑尾形似囊肿，待阑尾腔内压力增加至一定程度，黏膜失去功能，上皮细胞变扁形，就不再分泌，所

7、以阑尾黏液囊肿大小一般不超过3.0cm×8.0cm，远小于本案中的肿块大小。第二幕l 血沉显著升高，提示感染或者组织坏死。l 血红蛋白低于正常范围l 右下腹的不活动的边界不清的包块+血性腹水，结合病变特点和病理报告，推测其换了结核性腹膜炎。剩下的问题有：大网膜增厚变脆是怎么回事？看片看看是什么结核病是怎么传染的？以及教案上的问题。讨论内容有：血沉：将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，即血沉（ESR）。血沉速度的快慢与血浆黏度，尤其与红细胞间的聚集力有关系。红细胞间的聚集力大，血沉就快，反之就

8、慢。多因纤维蛋白原的增高而致血沉增快，病理状态：各种炎症，绝大多数为急性或慢性感染，恶性肿瘤以及具有组织变性或坏死性疾病。中性粒细胞：1.增多急性和化脓性感染（疖痈、脓肿、肺炎、阑尾炎、丹毒、败血症、内脏穿孔、猩红热等），各种中毒（酸中毒、尿毒症、铅中毒、汞中毒等），组织损伤、恶性肿瘤、急性大出血、急性溶血等。2.减少见于伤寒、副伤寒、麻疹、流感等传染病、化疗、放疗。某些血液病（再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、骨髓增生异常综合征）、脾功能亢进、自身免疫性疾病等。结核性腹膜炎：第三幕讨论内容：1. 抗酸染色相关问题2.大网膜增厚变硬质脆的原因和切片3.该患者需要抗结核治疗多长时间？4.该患者以后还

9、会感染结核分枝杆菌吗？5.如何有效预防，诊断和治疗结核病？抗酸染色：分枝杆菌的细胞壁内含有大量的脂质，主要是分枝菌酸，它包围在肽聚糖的外面，对染料、酸、碱等均有抗性，所以革兰染色一般不易着色，要经过加温或延长染色时间来促使其着色。但分枝杆菌中的分枝菌酸与染料结合后，就很难被酸性脱色剂脱色，故名抗酸染色。齐-尼氏抗酸染色法是在加热条件下使分枝菌酸与石炭酸复红牢固结合成复合物，用盐酸酒精处理也不脱色。当再加碱性美兰（对比）复染后，分枝杆菌仍然为红色，而其他细菌及背景中的物质为兰色。抗结核治疗抗结核治疗原则：早期 结核活动病灶内结核杆菌生长旺盛，对抗结核药物比较敏感；局部病灶血运丰富，利于炎症吸收联

10、合 3种或3种以上抗结核药物联用，增强疗效，降低毒性，延缓耐药性产生规律 减少过敏反应和病情复发适量 既能发挥有效抗菌作用又可减少毒副反应的剂量全程 过早停药会导致已被抑制的细菌重新繁殖，导致复发第一线抗结核病药 疗效高、不良反应少、患者易耐受。例如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺。第二线抗结核病药 疗效差、毒性作用强。例如：对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、紫霉素卷曲霉素、利福喷汀、司帕沙星。【异烟肼】：对结核分枝杆菌具有高度选择性对静止期结核杆菌抑菌，生长旺盛的结核杆菌杀菌，易于穿透吞噬细胞，是杀灭细胞内、外结核杆菌的全效杀菌药机制：影响脂肪酸和分枝菌酸的合成；抑制过氧化物酶，使菌体内自由基增加而自伤。【利福平】广谱抗生素，对繁殖期结核杆菌作用最强，对静止期结核杆菌也有杀菌作用，但所需浓度比繁殖期用药约高10倍。机制：与分枝杆菌及其他微生物的DNA依赖性RNA多聚酶形成稳定结合，使细菌在RNA合成时RNA链的初始形成受阻。【乙胺丁醇】机制：抑制阿拉伯糖基转移酶，抑制阿拉伯糖与阿拉伯半乳糖的聚合，阻止细菌胞壁的合成。【对氨基水杨酸钠】机制：仅对细胞外的结核杆菌有抑制作用竞争抑制二氢叶酸合成酶，使蛋白质合成受阻，细菌不能繁殖。结核病治疗方案：初始（强化）期 继续（巩固）期 【强化期】（2个月） 结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内