软通道微创手术治疗高血压小脑出血48例临床研究

1、软通道微创手术治疗高血压小脑出血48例临床研究【摘要】目的探讨软通道微创手术治疗高血压 小脑出血疗效。方法 对本院神经外科自2008年1月至2013 年6月收治且符合条件的48例高血压小脑出血患者，根据 头颅ct定位，以软通道行微创手术清除血肿。结果存活 39例，死亡9例，病死率18.75%,术后再出血5例。术 后随访36个月并按日常生活活动能力（adl）分级，i级 13例，ii级11例，iii级10例，iv级3例，v级2例。 结论软通道微创手术治疗高血压小脑出血，操作简便，创 伤小，是治疗小脑出血疗效可靠的手术方法，适合临床推 广。【关键词】髙血压；小脑出血；软通道；微创手术小脑位于后颅窝，

2、出血后病情变化快可使颅内压明显 升高，易出现枕骨大孔疝，致呼吸、循环突发衰竭，安 徽医科大学附属六安医院自2008年1月至2013年6月采用 软通道微创手术治疗高血压小脑出血48例，现报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料本组48例，男37例，女11例，年 龄5278岁，既往均有高血压病史。术前头颅ct均提示 为小脑出血，并于术后进一步排除脑外伤、脑血管畸形、颅内动脉瘤出血、及脑瘤卒中可能；其中小脑半球出血41 例，蚓部出血7例；出血破入脑室者30例，伴有不同程 度脑室扩张16例。所有患者术前均行格拉斯哥昏迷评分（gcs）并分级，i级（1315分）6例，ii级（1012分）14例，例。iii

3、级（69分）20例，iv级（35分）81. 2手术方法患者行气管插管全身麻醉，侧卧位，颈 部稍前屈，术前以眶耳线为基线行头颅ct薄扫。术中对于 出血破入脑室者及术前存在脑室明显扩大者，行侧脑室后 角穿刺。根据ct定位，避开静脉窦及主要功能区，以血 肿最大平面作为穿刺平面，进针深度依患者头颅ct所示 血肿部位而定；以山东大正医疗器械公司生产的一次性颅脑 外引流装置中12f或14f硅胶引流管带针芯穿入，进入血 肿腔后拔除针芯，缓慢抽吸血肿，一般术中抽吸血肿量不 超过总量的1/2；术后复查头颅ct后，予以尿激酶3万u 血肿腔注入；如存在大量出血破入脑室，以同样剂量尿激 酶注入脑室内。2结果术后头颅c

4、t证实均一次性穿刺置管成功，引流管留置 时间48120 h,术后再出血者5例，肺部感染者11例； 存活39例，死亡9例（脑干功能衰竭者5例，再出血者3 例，肺部感染1例）。存活者术后随访36个月，按日常 生活活动能力（adl）分级，i级（社会生活能力正常）13 例，ii级（有自主生活能力）11例，iii级（家庭生活需 帮助）10例，iv级（意识清楚，卧床不起）3例，v级 （植物生存）2例。3讨论传统开颅手术创伤大，出血多，时间长，易致血管 痉挛或梗阻，如血肿清除过快，颅内压力急剧下降，可 致使脑血流量过度灌注，反而加重脑水肿且术后并发症多。 另外，多数脑出血患者为中老年人，对开颅手术及全身麻

5、醉耐受性差。而微创手术，创伤小、耐受性好，临床疗效 好，但笔者认为只有严格掌握手术指征、时机及完善的术 后治疗，才能最终取得良好治疗效果。3. 1手术指征及时机 对于小脑出血大多学者认为半球 出血量215ml、蚓部出血量210ml、血肿破入四脑室，可 能出现急性梗阻性脑积水、意识不清者，凡具有上述指征 之一均应手术治疗1；笔者认为对于小脑出血应采取积极 的手术态度，因手术治疗可立即减压，迅速缓解症状，提 高预后。脑出血6 h内为出血超早期，持续出血及再出血 风险大，出血624 h为出血早期，自行出血及再出血几 率明显减少，而超过24 h后脑组织损害及脑水肿严重2； 因此笔者认为对于意识状态i、

6、ii、iii级的患者，出血后 624 h为最佳手术时机；对于意识状态iv级及脑疝者应尽 早手术清除血肿。本组9例死亡患者，其中5例因各种原 因致手术时机延误，术后35 d因脑干功能衰竭而死亡。 对于出血破入脑室及伴脑室系统扩大者，均行侧脑室外引 流术，防止梗阻性脑积水发生。3. 2术后治疗微创手术治疗脑出血术后仍可能并发再 出血、颅内及肺部感染、消化道溃疡等并发症。本组病例中 再出血5例，再出血发生率10. 4% (5/48),其中3例死亡, 故再出血严重影响治疗效果。目前微创手术很难做到直视下 清除血肿并止血，因此术后再出血问题临床医师尤应重视。 笔者认为避免再出血应注意以下几点：严格掌握手

7、术指征 及时机。术后控制血压在150/90 mmhg左右，以减少再 出血及脑供血不足可能。适度应用镇静剂控制烦躁，并 保持呼吸通畅。术中抽吸血肿量一般在30%即可，不要超 过50%,抽吸过多、过快血肿腔压力急剧变化，增加再出 血风险。拔管时应观察脑室变化，适时夹管，待脑室回 复到正常至少2/3,以免引流速度和脑室复张速度不一致， 导致血肿腔内局部压力过低而致再出血3。脑室外引流 者应保持引流瓶悬吊高度与脑室高度一致，避免过度引流。 尽可能采用软通道穿刺，因软通道为质地柔软的硅胶管, 可随血肿形态改变后而复位的脑组织移动，一般不会损伤 血管和脑组织。综上所述，软通道微创手流术治疗高血压小脑出血， 操作简便，创伤小，掌握好手术指征及时机，术后积极 治疗，可显著提高疗效，降低死亡率，适合临床推广。参考文献1 刘永生，申明峰.高压性小脑出血的外科治疗中国实用神经疾病杂志，2008,11 (2