项目质量管理表格

1、0675项目总目标责任分配表编号：XXX-1-1-XX工程名称时间目标类型目标内容责任人/责任部门配合部门工期质量成本安全文明技术管理说明：项目总工意见：同意补充补充：项目经理意见：同意补充有无附页：有无编制人：工程部负责人：专业负责人：职能部门目标分解表编号：XXX-1-2-XX工程名称时间职能部门负责人部门目标责任目标配合目标分解目标内容目标责任人配合部门说明：有无附页有无项目总工意见：同意补充补充：有无附页：有无项目经理意见：同意修改补充修改意见：补充意见：有无附页：有无编制部门：部门经理：分管副经理：职能部门配合工作需求表编号：XXX-1-3-XX工程名称共页第页职能部门配合部门配合目

2、标配合工作需求配合工作提供时间配合人说明：有无附页有无分管副经理意见：同意补充补充：有无附页：有无配合部门主管经理意见：同意修改补充意见：有无附页：有无项目经理意见：同意修改补充有无附页：有无编制：部门负责人：时间：年 月曰图纸会审记录编号：XXX-1-4-XX工程名称图号图纸名称会审意见：主持人：日期：相关部门 及人员技术部长信息反馈处理：项目总工：日期：分部/分项工程（工序）动工申请表编号：XXX-1-5-XX分部/分项工程（工序名称）日期年 月 日施工部位施工单位致监理工程师：我方根据施工进度计划的要求，已经完成上述（分部工程分项工程工序）的准备工作， 将于年 月 日开始正式施工工作，请

3、于年 月 日前批复。上道（分部工程分项工程工序）已经交验合格：具备上道工序的隐蔽工程检査记录：施工材料已经进场报验合格，具备审批的工程物资进场报验表：工程物资的材料试验合格，具备试验检验报告；用于施工的机具、设备具备安装就位完毕，经检验合格，开机条件：施工班组人员准备完毕，经过技术交底和安全交底，具备施工素质：现场淸理完毕，无施工障碍：现场施工安全防护措施完成，经过安全工程师检査合格：施工用设施如脚手架等安装完毕，具备使用条件；上道工序成品具备必要保护措施。施工单位（班组）负责人：审批意见：可以动工不能施工责任工程师：时间：年 月曰审批意见：可以动工不能施工质量工程师：时间：年 月曰审批意见：

4、可以动工不能施工项目总工：时间：年 月曰有/无附页审批意见：可以动工不能施工项目经理：时间：年 月曰有/无附页技术交底记录编号：XXX-1-6-XX82庫程代码:0675工程名称技术负责人分项工程/工序名称：日期年月 日施工地点/部位：分项工程/工序施工起止时间：技术准备：图纸洽商材料准备：施工材料：施工工具、用具：施工机具：安全防护用具：现场准备：场地淸理、平整完成定位放线工作完成施工机具安装调试和安全检验临时用电、照明、临时供水设备到位上一道工序交验合格，完成报验程序施工工艺和程序：质量控制点、验收标准和检验方法、验收程序：成品保护措施：安全防护措施：交底人：班组长：接受交底人数：责任工程

5、师：班前教育记录表编号：XXX-1-7-XX工程名称时间施工班组班组长接受班前教育人数班前教冇依据技术交底资料安全交底资料其他资料教育内容接受教育人签字：记录人：教育人：责任工程师：82067582施工机械设备使用计划编号：XXX-1-8-XX工程名称机械设备名称统一编号型号说明：项目工程部审核意见：同意补充有无附页：有无项目总工审核意见：同意补充有无附页：有无项目经理审核意见：同意补充有无附页：有无制表：时间单位数量性能/功率时间：年月 日时间：年月 日时间：年月 日施工机械设备进场时间表编号：XXX-1-9-XX（表式）工程名称时间机械设备名称统一编号最早进场时间最晚进场时间安装调试时间备

6、注说明：工程部审核意见：同意补充有无附页：有无时间：年月 日项目总工意见：同意补充有无附页：有无时间：年月 日项目经理审核意见：同意补充有无附页：有无制表：机械工程师：W： 06：5施工机械设备进场验收记录编号：XXX-1-10-XX工程名称时间机械设备名称统一编号规格型号合法属淘汰型号事故率髙新型设备新型号生产厂家设备来源租赁 公司自有 分包单位自带技术证书维修保养单位租赁公司 项目部 分包单位自备机械维修队外观检查良好 防锈破损 防护设施不完整 电气系统老化 结构部件损坏 紧固部件松动 不干净 高速转动部件有缺损开裂 电路绝缘老化电气安全测试绝缘电阻测试合格 接地测试合格漏电保护灵敏 接触

7、良好上次维修情况 摘要上次保养记录 摘要重要部件更换 情况摘要特种设备部门 最近检测摘要设备合法使用 手续备件与附件说明：物供部审核意见：符合计划不符合计划有无附页：有无时间:年月 日项目总工意见：同意进场、暂不安装进场并可立即安装退场有无附页：有无时间:年月 日项目经理审核意见：同意进场同意安装退场有无附页：有无制表：机械工程师：施工机械设备调试记录编号：XXX-1-11-XX工程名称时间机械设备名称统一编号规格型号合法属淘汰型号事故率高新型设备新型号生产厂家设备来源租赁 自有 分包单位自带技术证书维修保养单位租赁公司 项目部 分包单位自备机械维修队调试记录序号调试项目调试依据调试结果调试人

8、备注说明：项目总工审核意见：调试合格可以投入正式使用继续调试有无附页：有无时间：年月 日项目经理审核意见：有无附页：有无时间：年月 日制表：机械工程师：82偲程代码:0675施工机械设备安全检查记录编号：XXX-1-16-XX工程名称时间机械设备名称统一编号规格型号合法属淘汰型号事故率高新型设备新型号生产厂家设备来源租赁 公司自有 分包单位自带技术证书维修保养单位租赁公司 公司机械工程师（队） 分包单位自备机械维修队安全检査记录序号安全检査项目检査依据检査结论检査人备注说明：项目总工审核意见：检查合格可以投入正式使用继续调试有无附页：有无时间：年月 日项目经理审核意见：有无附页：有无时间：年月

9、 日制表：机械工程师：施工机械设备退场记录编号：XXX-1-17-XX工程名称时间机械设备名称统一编号型号单位数量退场时间退场原因制表：项目经理：机械事故报告表编号：XXX-1-18-XX报告单位：机字（）号200年月日机械 编号机械 名称型号规格事故发 生时间事故发 生地点上次大修后已行驶公里数当事人 姓名职别 或级別上次大修后已运行小时数事故发生情况及原因：机械本身损失情况及需要检修类别：机械本身损失金额及影响工作所造成的损失金额：处 理 意 见使用单位意见：主管单位意见：备 注82现场移交记录单编号：XXX-1-19-XX工程名称移交时间移交内容序 号部位/位置分项工程/工序/成品名称状

10、态备注质量观感移交单位成品保护措施及对接收单位的成品保护要求：移交方签字：时间：年月 日接收方措施及意见：接收方签字：时间：年 月 日项目部意见：有无附页 有无签字：时间：年月日填表人：单位：负责人：现场指令编号：XXX-1-20-XX工程名称时间接受指令单位序号单位名称接受人签字接受时间指令内容序号指今落实单位责任人执行起止/是时间内部抄送项目经理总工合同部工程部质安部物供部综合部存档备注签发内部抄送指在项目部内部抄送.抄送对项由项目自定。需确认的过程（特殊过程）确认记录单位：日期:编号：XXX-1-21-XX过程名称确认时间过程确认的依据：设备的认可和人员资格的鉴左情况:特立的工艺方法和措

11、施方案制加情况:过程控制参数记录:评价需确认的过程是否满足要求.是否需要对此过程再确认:参与确认人员:审核：批准:特殊过程连续监控记录编号：XXX-1-22-X工程名称特殊过程名称作业单位/班 组连续控制时间作业人员控制记录参加本工程施工的操作人员的流动情况：流动人员的资格审查情况：施工劳动力满足施工需要情况：监控人：日期：年 月 日施工机具、设备情 况记录投入本过程的施工机具、设备运行状况：投入本过程的施工机具、设备检修维护状况：投入本过程的施工机具、设备进出施工而状况：监控人：日期：年 月 日材料情况记录用于本工程的材料到场检验情况： 用于本工程的材料使用情况：监控人：日期：年 月 日施工

12、依据记录本过程施工依据的图纸/洽商受控情况监控人：日期：年 月 日施工方案/技术交 底记录指导本过程施工的施工方案技术交底执行情况： 指导本过程施工的施工方案技术交底变化情况：监控人：日期：年 月 日作业条件记录本过程的作业条件控制情况：监控人：日期：年 月 日施工工序质量记录工序质量检验情况：工序质量整改情况：监控人：日期：年 月 日其他注意事项连续控制结论：工程部主任：日期：年月日项目总工意见：有无附页 有无签字日期：年月日各专业进度计划执行情况汇总表X820675编号：XXX-1-23-XX工程爼称日期年 月 日专业进度阶段分项工程/工序计划进度实际进度进度计划完成 比例编制人：申报人：

13、责任工程师审核意见：有无附页 有/无审核人：审核日期：年月日本表由编制单位填报，上报项目总工。施工组织设计执行情况检查记录编号：XXX-1-24-XX工程名称时间年 月曰执行项目执行责任人检查人检查结果临时供风管理良好一般不好存在严重问题临时用电管理良好一般不好存在严重问题进场教育制度执行良好一般不好存在严重问题技术方案编制良好一般不好存在严重问题技术方案执行良好一般不好存在严重问题技术交底与施组符合良好一般不好存在严重问题技术交底过程良好一般不好存在严重问题三检制良好一般不好存在严重问题施工安全管理良好一般不好存在严重问题施工现场文明卫生管理良好一般不好存在严重问题机械设备使用计划编制良好一

14、般不好存在严重问题机械设备使用计划执行良好一般不好存在严重问题试验、测量检验仪器设备 管理良好一般不好存在严重问题阶段和分部工程进度il划 的编制良好一般不好存在严重问题阶段进度计划执行良好一般不好存在严重问题材料进场计划编制良好一般不好存在严重问题劳动力计划编制良好一般不好存在严重问题材料进场计划执行良好一般不好存在严重问题劳动力计划编制良好一般不好存在严重问题材料进场计划执行良好一般不好存在严重问题劳动力计划执行良好一般不好存在严重问题施工机械设备管理良好一般不好存在严重问题质疑会议良好一般不好存在严重问题质量会议纪要执行良好一般不好存在严重问题不合格品纠正措施执行良好一般不好存在严重问题

15、预防措施执行良好一般不好存在严重问题形象建设维护良好一般不好存在严重问题审核：时间：施工项目过程控制检查表82起斤代列：0675编号：XXX-1-25-XX项目名称检查时间年 月 日检查人员项目主要 参检人员主 要 存 在 问 题相 应 处 理 措 施 及 要 求处理结果 及评价部门主管：主检人员:82弋码:067582工程复工申请表编号：XXX-1-26-XX偲程代码:067582台阶爆破及预裂爆破布孔平面图X X X-1-27-X X编号: 工程名称：工程部位：桩号：日期：髙程：值班记录:监理工程师:混凝土拌和编号单日期：编号：XXX-1-34-XX工程部位浇筑部位磴配料单编号许可证编号混

16、凝土数量强度等级碗拌和时间开始拌和时间结束拌和时间拌和情况描述：记录：混凝土浇筑施工记录日期：编号：XXX-1-35-XX工程部位桩号或块号浇筑高程许可证编号开始浇筑时间完成浇筑时间气象天气雨量气温栓浇筑温度弟Q QO(mm)(°C )(°C )確浇筑主要设备数量拌和机栓搅拌运输车自卸汽车起吊塔机履带式吊机碗输送泵確振捣器栓振捣器工程量及技术参数项目混凝土 (m9)钢筋(Kg)模板京)预埋件等级数量確配合比坍落度cm碗中添加剂施工情况描述：记录：大坝土石填筑施工记录编号：XXX-1-36-XX工程部位桩号天气9 X °基而高程填筑高程雨量(mm)开始填筑时间结朿填

17、筑时间.气温(°C )填筑主要设备数量自卸汽车推土机反挖凸块碾振动碾小型振动碾洒水车装载机台台台台台台台台填筑工程捲及主要填筑参数填筑料填筑参并、铺料厚度 cm压实厚度cm碾压遍数次填筑施工情况的描述:记录：监理单位（业主）签字:工程施工日志编号：XXX-1-37-XX年月日高天气探9 7 o最气温低(进度、面貌、实物量、工效、物耗等) 施工部位、劳动力及设备安排、完成情曲质 量 安 全 情 况联系备忘录 工程技术问 题 与 建 议记录责任工程师监理单位（业主）签字:供应商能力调查评定表编号：XXX-2-1-XX供应商名称单位地址联系电话性质资质外商合资国营民营销售及代理产品名称质疑

18、信誉优合格差供货时间准时延误供应商付款方式按揭分期全款服务质量优一般差评价包装运输标准运送自提供应能力_级二级三级所售产品高新先进一般技术能力调査人年月日部门意见年月日0675工程分包立项申请表编号：XXX-3-1-1-XX在建项目基本情况：1. 项目名称：2. 项目部名称：3. 项目部类别：局管项目部分局（公司）管项目部申请分包项目的基本情况：1. 申请分包项目的发包方名称：2. 申请分包项目的名称：3. 申请分包项目的类别：（1）主体工程非主体工程（2）项目分包工序分包劳务分包4. 申请分包项目拟采用的竞争方式：公开招标邀请招标询价招标协商议标5. 申请分包项目拟采用的价款结算方式：单价承

19、包总价承包6. 申请分包的项目是否按合同经业主和监理审批同意：已经审批同意未经审批不需审批其它7. 估计分包工程价款：分包合同不超过20万元申请分包项目的原因、范围、主要工程量及估计价格：项目部室意见：年月日项目经理意见：年月日分局（公司）部室意见：年月日分局长（经理）意见：年月日注：本表供工程分包不超过20万元的分包项目立项审批用。工程分包立项申请表编号：XXX-3-1-2-XX在建项目基本情况：1. 项目名称:2. 项目部名称：3. 项目部类别：局管项目部分局（公司）管项目部申请分包项目的基本情况：1. 申请分包项目的发包方需称：2. 申请分包项目的名称：3. 申请分包项目的类别：（1）主

20、体工程非主体工程（2）项目分包工序分包劳务分包4. 申请分包项目拟采用的竞争方式：公开招标邀请招标询价招标协商议标5. 申请分包项目拟采用的价款结算方式：单价承包总价承包6. 申请分包的项目是否按合同经业主和监理审批同意：已经审批同意未经审批不需审批其它7. 估计分包工程价款：分包合同20万元以上、不超过50万元申请分包项目的原因、范围、主要工程量及估计价格；项目部室意见：年月日项目经理意见：年月日分局（公司）部室意见：年月日分局长（经理）意见：年月日工程局部室意见：年月日分管副局长意见：年月日注：本表供分包合同20万元以上、不超过50万元的分包项目立项审批用。工程分包立项申请表编号：XXX-

21、3-1-3-XX820675在建项目基本情况：1. 项目名称:2. 项目部名称：3. 项目部类别：局管项目部分局（公司）管项目部申请分包项目的基本情况：1. 申请分包项目的发包方名称：2. 申请分包项目的名称：3. 申请分包项目的类别：（1）主体工程非主体工程（2）项目分包工序分包劳务分包4. 申请分包项目拟采用的竞争方式：公开招标邀请招标询价招标协商议标5. 申请分包项目拟采用的价款结算方式：单价承包总价承包6. 申请分包的项目是否按合同经业主和监理审批同意：已经审批同意 未经审批不需审批其它7. 估计分包工程价款：分包合同50万元以上申请分包项目的原因、范围、主要工程量及估计价格：项目部室

22、意见：年月日项目经理意见：年月日分局（公司）部室意见：年月日分局长（经理）意见：年月日工程局部室意见：年月日分管副局长意见：年月日局长意见：年 月日注：本表供分包合同50万元以上的分包项目立项审批用。选定分包单位审批表及分包单位资质审查记录表编号：XXX-3-2-l-XX分包项目的基本情况：1. 分包项目的发包方划称：2. 分包项目的名称：3. 分包项目采用的竞争方式：公开招标邀请招标询价招标协商议标4. 工程分包立项审批情况已批待批未批竟标情况：1. 参加竞标的分包单位个数：2. 经评审的分包单位排序：3. 评审小组推荐的中标候选人（附评审报告）：拟确定的分包单位名称：拟确定的分包单位基本情

23、况：1. 企业法人营业执照合格不合格无2. 法人代表证书或法人委托授权书合格不合格无3. 税务登记证合格不合格无4. 建筑业企业资质证书合格不合格无5. 安全资质证书合格不合格无6. 工程所在地施工许可证合格不合格无7. 其它证书合格不合格无8. 分包单位企业简介，财务、设备及人力资源情况合格不合格无8.近三年已完工程项目情况及主要业绩合格不合格无10, 质量管理和安全保证体系情况合格不合格无11. 竟标价格是否高于预计价格或发包方承包价格是否项目部室意见：年月日项目经理意见：年月日分局（公司）部室意见：年月日分局长（经理）意见：年月日注：本表供劳务不超过20万元，工序不超过30万元的分包项目

24、选立分包单位审批用。选定分包单位审批表及分包单位资质审查记录表编号:X X X-3-2-2-X X分包项目的基本情况：1. 分包项目的发包方名称：2. 分包项目的名称：3. 分包项目采用的竞争方式：公开招标邀请招标询价招标协商议标4. 工程分包立项审批情况 已批待批未批竟标情况:1. 参加竟标的分包单位个数：2. 经评审的分包单位排序：3. 评审小组推荐的中标候选人（附评审报告）：拟确定的分包单位名称:拟确定的分包单位基本情况:1.企业法人营业执照合格不合格无2.法人代表证书或法人委托授权书合格不合格无3.税务登记证合格不合格无4.建筑业企业资质证书合格不合格无5.安全资质证书合格不合格无6.

25、工程所在地施工许可证合格不合格无7.其它证书合格不合格无8.分包单位企业简介，财务、设备及人力资源情况合格不合格无8.近三年已完工程项目情况及主要业绩合格不合格无10,质量管理和安全保证体系情况合格不合格无11.竟标价格是否高于预il价格或发包方承包价格是否项目部室意见：项目经理意见：年月日年月日分局（公司）部室意见：分局长（经理）意见：年月日年月日工程局部室意见：分管副局长意见：年月日年月日注：本表供劳务20万元以上.不超过50万元的，工序30万元以上.不超过100万元的分包项目选定分包单位审批用。选定分包单位审批表及分包单位资质审查记录表号:X X X-3-2-3-X X分包项目的基本情况

26、：1.分包项目的发包方名称：2.分包项目的冬称：3.分包项目采用的竞争方式：公开招标邀请招标询价招标协商议标4.工程分包立项审批情况：已批待批未批竞标情况：1. 参加竟标的分包单位个数：2. 经评审的分包单位排序：3. 评审小组推荐的中标候选人（附评审报告）: 拟确定的分包单位名称:拟确定的分包单位基本情况:1.企业法人营业执照合格不合格无2.法人代表证书或法人委托授权书合格不合格无3.税务登记证合格不合格无4.建筑业企业资质证书合格不合格无5.安全资质证书合格不合格无6.工程所在地施工许可证合格不合格无7.其它证书合格不合格无8.分包单位企业简介，财务、设备及人力资源情况合格不合格无8.近三

27、年已完工程项目情况及主要业绩合格不合格无10,质疑管理和安全保证体系情况合格不合格无11.竟标价格是否高于预计价格或发包方承包价格是否项目部室意见：项目经理意见：年月日年月日分局（公司）部室意见：分局长（经理）意见：年月日年月日工程局部室意见：分管副局长意见年月日年月日局长意见：年月日注：本表供劳务50万元以上，工序100万元以上的分包项目选左分包单位审批用。工程分包合同审批表编号：XXX-3-3-l-XX分包项目的基本情况:82偲程代码:06753工程分包立项审批情况：已批待批未批4选定分包单位审批情况：已批待批未批5经批准的分包单位名称：分包合同草案主要条款审査情况：1.工程分包范围和施工

28、依据合格不合格2.进度控制和工期合格不合格3.技术和质量标准合格不合格4.安全文明施工和责任合格不合格5.合同价格是否髙于承包价格髙低同6.双方职责合格不合格7.结算和支付合格不合格8交工验收合格不合格9.质量保证期和保证金（比例：）有无10.违约责任合格不合格11.履约保证金（比例：）到帐未到帐无12.预付款（比例：）有无13.廉政合同有无14.附：分包合同草案项目部室意见:项目经理意见:1.分包项目的发包方名称:2分包项目的名称：年 月分局（公司）部室意见：年 月分局长（经理）意见:注：本表供劳务不超过20万元，工序不超过30万元的分包项目分包合同审批用。工程分包（分包）合同审批表编号：X

29、XX-3-3-2-XX分包项目的基本情况：1. 分包项目的发包方名称:2. 分包项目的名称：3. 工程分包立项审批情况：已批待批未批4. 选迄分包单位审批情况：已批待批未批5. 经批准的分包单位名称：分包合同草案主要条款审査情况：1. 工程分包范围和施工依据合格不合格2. 进度控制和工期合格不合格3. 技术和质量标准合格不合格4. 安全文明施工和责任合格不合格5. 合同价格是否高于承包价格高低同6. 双方职责合格不合格7. 结算和支付合格不合格8. 交工验收合格不合格9. 质量保证期和保证金（比例：）有无10. 违约责任合格不合格11. 履约保证金（比例：）到帐未到帐无12. 预付款（比例：）

30、有无13. 廉政合同有无14. 附：分包合同草案项目部室意见：年月日项目经理意见：年月日分局（公司）部室意见：年月日分局长（经理）意见：年月日工程局部室意见：年月日分管副局长意见：年月日注：本表供劳务20万元以上、不超过50万元的，工序30万元以上、不超过100万元的分包项目合同审 批用。工程分包（分包）合同审批表编号：XXX-3-3-3-XX82b 0675分包项目的基本情况：1. 分包项目的发包方名称:2. 分包项目的名称：3.工程分包立项审批情况：已批待批未批4.选左分包单位审批情况：已批待批未批5.经批准的分包单位需称：分包合同草案主要条款审査情况1.工程分包范用和施工依据合格不合格2

31、.进度控制和工期合格不合格3.技术和质量标准合格不合格4.安全文明施工和责任合格不合格5.合同价格是否高于承包价格高低同6.双方职责合格不合格7.结算和支付合格不合格8.交工脸收合格不合格9.质量保证期和保证金（比例：）有无10.违约责任合格不合格11.履约保证金（比例：）到帐未到帐无12.预付款（比例：）有无13.廉政合同有无14.附：分包合同草案项目部室意见：年月日项目经理意见：年月日分局（公司）部室意见：年月日分局长（经理）意见：年月日工程局部室意见：年月日分管副局长意见：年月日局长意见：注：本表供劳务50万元以上，工序100万元以上的分包项目分包（分包）合同审批用。工程分包（分包）特别

32、事项审批表编号：XXX-3-4-XX在建项目基本情况：1. 项目名称:2. 项目部名称：3. 项目部类别：局管项目部分局（公司）管项目部申请分包项目的基本情况：1申请分包项目的发包方名称：2.申请分包项目的名称：申请特別事项审批的说明（应包括分包分包）的原因、范围、主要工程量、估计价格等）年月日年月日年月日年月日终审意见：年月日注：本表供工程分包特别事项审批用，发包方根据分包金额大小按审批权限逐级审批。工程量计量审核表（分包）编号：XXX-3-5-XX82偲程代码:0675工程名称时间致项目部：现报上至施工阶段工程量计量单，请予以审核类别编制人册数页数工程计量单分部/分项工程施工报验表工程变更

33、资料施工图片编制人：申报人：工程部审核意见审核人：审核日期年月日合同部审核意见有无附页 有/无审核人：审核日期：年月日本表由编制单位填报。物资检验与试验通知单X物资名称供货单位规格型号数量合同规定供货质量标准实际检验记录检验意见使用单位负 责 人年 月曰经 办 人年 月曰物资进货检验报告单年 月EI编号：XXX-5-3-XX82起斤代列：0675物资名称供货单位规格型号单位数量价格到货时间进货依据质量证明标识情况运输情况包装及附件备注负责人:部门审核:验收人:物资质量问题反馈单物资名称供货单位规格型号数量价格合同编号供货时间合同 规立 供货 质量 标准实际供货 质量 状况收货单位负 责 人年

34、月曰经 办 人年 月曰82偲程代码:0675主体工程基础验收证编号：XXX-5-6-XX工程部位桩号基础设计髙程基础开挖高程地基准备检查记录1开挖尺寸口合格2锚杆,灌浆，排水管口合格3断层，裂隙，空隙淸理口合格4断层，裂隙，空隙处理口合格5地基表而处理和淸理口合格欠挖或超挖（若有）及其产生原因地质超挖（m3 ）地质超浇（填）筑等工程量（m3 ）土方石方磴草图（若有）项目部签名：监理工程师签名：地下工程基础验收证编号：XXX-5-7-XX工程部位桩号基础检査记录1开挖尺寸口合格2锚杆口合格3断层，裂隙，空隙淸理口合格4岩石 或喷碗 表而淸洗口合格地质超挖 m3地质超浇碗 m3地质超喷险项目部：签

35、名:监理工程师：签名：土石填筑许可证820675编号：XXX-5-8-XX工程部位桩号基而高程拟填筑高程填筑预计时间土石填筑准备检査记录1测疑检查口合格2基础或前层填筑口合格3表面清理口合格4填筑道路口合格5填筑设备口合格填筑工程量项目部：签名：监理工程师：签名：栓浇筑许可证编号：XXX-5-10-XX工程部位桩号/块号基面高程拟浇筑高程碗浇筑准备检查记录1测量检查口合格2基础或施工缝口合格3钢筋安装口合格4模板安装口合格L3止水等埋件和伸缩缝口合格6拌和、运输、入仓、仓面等准备口合格磴配合比编号钢筋等级数量確拌和编号模板类型数量预计浇筑时间强度等级数量项目部：签名：监理工程师：签名:引水隧洞

36、栓衬砌许可证编号；XXX-5-11-XX工程部位桩号具体位置长度 m磴衬砌准备检查记录1测量检査口合格2钢筋安装口合格3模板安装口合格4施工缝，伸缩缝，止水等埋件口合格5拌和、运输、入仓、仓而等准备口合格磴配合比编号钢筋等级数量栓拌和编号模板类型数量预计浇筑时间栓强度等级数量项目部：签名：监理工程师：签名:82代斤代丹:0675引水隧洞喷碇衬砌许可证编号：XXX-5-12-XX工程部位桩号具体位置长度 m喷磴衬砌准备检查记录1测量检查口合格2锚杆，钢丝网口合格3断层，裂隙，空隙处理口合格4岩石 或喷磴而 表面淸洗口合格配合比编号確拌和编号予计浇筑时间工 程 量锚杆根钢丝网 ms回填碗喷栓项目部：签名：监理工程师：（