心血管无创检查在社区应用的常见误区[1]

1、 心血管无创检查在社区应用心血管无创检查在社区应用 的常见误区的常见误区 中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 xu zhiminxu zhimin、病史不科学病史不科学 诊断太随意诊断太随意“胸痛胸痛= =冠心病冠心病”胸痛占心内科门诊第胸痛占心内科门诊第1 1位，位， 2/32/3非冠心病非冠心病胸痛占急诊胸痛占急诊近三成近三成 ，2/32/3并并非冠心病非冠心病典型心绞痛特点典型心绞痛特点诱发因素：诱发因素：劳力，激动，刺激，过饱等劳力，激动，刺激，过饱等疼痛部位：疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定胸骨后，手掌大，固定疼痛

2、放射：疼痛放射：咽、牙、左前臂等咽、牙、左前臂等疼痛性质：疼痛性质：压迫，紧缩，闷胀压迫，紧缩，闷胀持续时间：持续时间：1-151-15分钟，阵发分钟，阵发缓解方式：缓解方式：休息、含硝甘后几分钟好转休息、含硝甘后几分钟好转不典型心绞痛不典型心绞痛阵发性不适阵发性不适（也属（也属angina）：）： 胸闷，憋气，胸闷，憋气， 心悸心悸无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血应该：科学采集病史应该：科学采集病史 客观分层诊断客观分层诊断倾听互动、合理诱导倾听互动、合理诱导主线明确、兼顾全面主线明确、兼顾全面 胸痛胸痛-心绞痛，心悸心绞痛，心悸-心律失常，心律失常， 气短气短-心功能不全心功能不全/肺病，颈部

3、肺病，颈部/后背非阵后背非阵发痛发痛颈椎病颈椎病诊断层次：诊断层次：疑诊疑诊待查，待查，拟诊拟诊临床初诊，临床初诊，确诊确诊可靠客观检查证据可靠客观检查证据2 2、滥用心电图，未动态比较：、滥用心电图，未动态比较： “st-t异常= =心肌缺血心肌缺血= =冠心病冠心病”stst段轻度压低，段轻度压低，t t波异常：波异常：正常人群男性正常人群男性7.7%;7.7%;女性女性8.4%8.4%以下人群更常见：以下人群更常见：chdchd诊断诊断: : 心电图动态改变心电图动态改变st段水平或下斜型降低段水平或下斜型降低0.1mv，阳性率约，阳性率约30%-40%心绞痛缓解后心电图可恢复正常心绞痛

4、缓解后心电图可恢复正常有时也可出现无痛性心肌缺血改变有时也可出现无痛性心肌缺血改变多年或多月非动态性的多年或多月非动态性的“st-t”改变，可能由改变，可能由高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致所致chdchd诊断诊断: : 心电图激发试验心电图激发试验动态监测（动态监测（12导联导联holter）无痛性或有）无痛性或有痛性缺血痛性缺血; ;激发试验，包括平板或踏车运动试验，激发试验，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等药物激发多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等药物激发试验，核素心肌扫描等等。试验，核素心肌扫描等等。多排（多排（6464）螺

5、旋）螺旋ct,ct,阴性排除阴性排除; ;运动试验的诊断准确性约运动试验的诊断准确性约80%左右，存左右，存在在10%-20%的假阳性或假阴性率的假阳性或假阴性率; ; 切记不稳定心绞痛不宜做运动试验切记不稳定心绞痛不宜做运动试验3 3、知识不更新，观念无循证、知识不更新，观念无循证 “ “早搏早搏 = =心肌炎心肌炎/ /冠心病冠心病”早搏早搏405050岁岁= =冠心病冠心病过分看重过分看重lownlown分级，且治疗过积极。分级，且治疗过积极。4 4、化验结果判定简单草率、化验结果判定简单草率 “ “心肌酶升高心肌酶升高= =心肌炎心肌炎/ /冠心病冠心病”青少年青少年 = =心肌炎心肌

6、炎中老年中老年 = =冠心病冠心病心梗，光查心梗，光查ckck、gotgot等等注意：注意：ckmb/ckckmb/ck比值，比值，ckck动态性倍增，且除外动态性倍增，且除外他因，有条件结合他因，有条件结合tnttnt/i/i5 5、化验项目落后，标准陈旧、化验项目落后，标准陈旧1 1）“血液粘滞度血液粘滞度”指导指导“活血化淤活血化淤”；2 2）血脂项目只测）血脂项目只测tctc、tgtg，而不重视，而不重视ldl-cldl-c；3 3）且血脂标准仍沿用老人群标准：即）且血脂标准仍沿用老人群标准：即ldl-cldl-c正常值正常值3.4 mmol3.4 mmol/l/l应该：应该： ldl

7、-cldl-c在在冠心病等危证冠心病等危证2.6mmol/l,2.6mmol/l,高血压等高血压等中危患者中危患者3.4mmol/l3.4mmol/l，低危者低危者4.1 mmol4.1 mmol/l/l即可。即可。极高危极高危（dm+chd/dm+chd/卒中；卒中；acsacs）1.8mmol/l.1.8mmol/l.6 6、过分看重冠造，忽略功能评价、过分看重冠造，忽略功能评价1 1）心电图平板运动试验不开展）心电图平板运动试验不开展/ /不敢用不敢用；2 2）怀疑所有胸不适者为）怀疑所有胸不适者为chdchd嫌疑，推荐一律嫌疑，推荐一律行冠造；行冠造；3 3）待心梗后才倍加重视，一律冠

8、造）待心梗后才倍加重视，一律冠造+pci+pci；4) pci4) pci后一律冠造复查；后一律冠造复查；注意：注意：评价应：形态学评价应：形态学+ +功能，冠脉功能，冠脉+ +心脏，心脏，chd+rfchd+rf，效，效/ /险，效险，效/ /价价形态学诊断金标准形态学诊断金标准冠 脉 造 影冠 脉 造 影 ， 准 确 性 约， 准 确 性 约 9 9 % ， 可 使， 可 使200m直径的冠脉显影；直径的冠脉显影；对不稳定心绞痛对不稳定心绞痛冠造比激发更安全；冠造比激发更安全；对对痉挛性痉挛性或或微血管性缺血不能微血管性缺血不能获取直接获取直接证据；证据；冠脉内超声冠脉内超声，可以准确判定

9、不规则（，可以准确判定不规则（功功能性）狭窄能性）狭窄情况以及粥样硬化情况以及粥样硬化斑块的稳定斑块的稳定性性，有助于，有助于pci选择及其疗效监测。选择及其疗效监测。7 7、超声报告结论不清楚、超声报告结论不清楚1 1）仅有微量）仅有微量/ /少量瓣膜返流，并无临床意义，少量瓣膜返流，并无临床意义，就在结论中描述就在结论中描述；2 2）重要量化指标不具体）重要量化指标不具体/ /不精确，如狭窄不精确，如狭窄/ /返返流的程度，流的程度，lvd,la,eflvd,la,ef, ,室壁厚度及动度等；室壁厚度及动度等；3 3）室壁运动不良就怀疑心梗，双房大就说限）室壁运动不良就怀疑心梗，双房大就说

10、限制性心肌病，心脏扩大制性心肌病，心脏扩大/ /心功能不全硬要带心功能不全硬要带上上chdchd的帽子，等。的帽子，等。8 8、 “ “老三样老三样”、“新三样新三样”配合配合欠佳欠佳1 1） “老三样老三样”：心电、胸片、听诊器，不心电、胸片、听诊器，不是忽略，就是过度依赖是忽略，就是过度依赖；2 2） “新三样新三样”：超声、平板、监测仪，软超声、平板、监测仪，软硬件低质、低效，与上级医院对接差，有硬件低质、低效，与上级医院对接差，有时该做的未作，如胸片、时该做的未作，如胸片、holterholter、平板或、平板或abpmabpm；而已作的又不准确，如超声等。；而已作的又不准确，如超声等

11、。3 3）应该懂）应该懂“高三样高三样”（核素、（核素、ctct、冠造）、冠造）的的适应证及其临床意义，把好关、当好健康适应证及其临床意义，把好关、当好健康参谋。参谋。9 9、坚持循证、避免误区、坚持循证、避免误区chdchd诊治体会（诊治体会（9-19-1）: :动态比较动态比较发病与未发病发病与未发病有症状与无症状有症状与无症状以前与现在以前与现在药前与药后药前与药后术前与术后术前与术后 可比性、量化性、动态性可比性、量化性、动态性9 9、 chdchd诊治体会（诊治体会（9-29-2）: :科学评估、立体思维科学评估、立体思维病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管病变：易损斑块、罪犯病变、罪

12、犯血管临床：急慢性、稳定性、危险性临床：急慢性、稳定性、危险性病人：整体、全面、去因、对症、防治病人：整体、全面、去因、对症、防治培养会看病人的培养会看病人的“五星级医生五星级医生”9 9、chdchd诊治体会（诊治体会（9-39-3）: :科学循证科学循证侦察侦察线索线索 观察观察律师律师求证求证 鉴别鉴别法官法官判案判案 诊断诊断司法司法执行执行 治疗治疗督法督法监督监督 预防预防9、chd诊治体会（诊治体会（9-3）:科学循证科学循证:临床预防学临床预防学一级预防：一级预防： chd发病发病-防动脉硬化防动脉硬化 控制控制chd危险因素危险因素 二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、 致死；改善生活质量致死；改善生活质量 规范治疗，控制病因和诱因，康复、保健规范治疗，控制病因和诱因，康复、保健9、chd诊治体会（诊治体会（9-3）:科学