执业医师版心血管系统疾病

1、心 血 管 系 统 第一节、心力衰竭【概念】心力衰竭是一个复杂的综合征，是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态，它是各种心血管疾病的终末状态。 一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因1 【病因】冠心病为主要病因。1、心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病。2、前负荷增加3、前负荷增加心脏前负荷：亦称容量负荷，是指心肌收缩之前遇到的负荷，实际上是心室舒张末期容量或心室舒张末期室壁张力的反应。心脏后负荷：亦称压力负荷，系统指心室开始收缩射血时所受到的阻力，即室壁承受的张力。2 【诱因】感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰。1、

2、 治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、阻滞剂）或导致水纳潴留（大量非甾体消炎药）的药物。2、感染；3、心律失常：特别是心室律快的心房颤动和其他快速心律失常。4、肺动脉栓塞；5、体力或精神负担过大（心肌耗氧量增加（运动、紧张）。6、合并代谢需求增加的疾病：如甲亢、动静脉瘘等。感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要病因。（二）心力衰竭的类型1、左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。2、急性心力衰竭、慢性心力衰竭。3、收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。4、高动力循环性心力衰竭。（三）心力衰竭的病理生理1、心力衰竭的代偿心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿

3、反应：（1）心脏局部：心腔扩大、心肌肥厚和心律增加；（2）全身：多个神经内分泌系统被激活，2、心室重构 导致心力衰竭发生、发展的基本机制是心室重构。 心室重构的过程：原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。（四）心功能分级1、Killip分级评估心肌梗塞的心功能状态 I：无肺部啰音和第三心音； II：肺部有啰音，但啰音范围小于1/2肺野； III：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）； IV：休克。2、纽约心脏病协会（NYHA）分级： I：患者有心脏病，但体力活动不受限。一般不引起疲

4、乏、心悸、呼吸困难、心绞痛。 II：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制，休息时无症状，一般体力活动引起症状。 III：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起症状。 IV：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。3、根据心衰发生发展的过程，可分为A、B、C、D四个阶段。阶段A：为“前心衰阶段”；包括心衰的高发危险人群，如高血压、冠心病、糖尿病等患者，但无心脏结构或功能异常，无心衰症状、体征。阶段B：为“前临床心衰阶段”；阶段C：为“临床心衰阶段”；阶段D：为“难治性终末期心衰阶段”。 二、慢性心力衰竭（一）临床表现1

5、、低心排出量的表现：1）疲劳、乏力、倦怠；2）夜尿增多、少尿；3）焦虑、头痛、失眠。2、左心功能不全 主要为肺淤血及心排血量降低而引起。 （1）症状:1）呼吸困难 早期为劳力性 端坐呼吸（肺淤血达到一定程度）：指卧位时出现呼吸困难。抬高头部或坐位可缓解的情况。 夜间阵发性呼吸困难（亦称“心源性哮喘”） “夜间睡眠时，患者因喘憋突然醒来。伴严重的焦虑和窒息感。通常伴有哮鸣音。故称为心源性肺水肿”。 严重时出现急性肺水肿 2）其他：咳嗽、咯血。 3）乏力、疲倦、头昏、心慌。 4）少尿及肾功能损害（2）体征：1）肺部湿罗音； 2）心脏扩大； 3）心律增快； 4）肺动脉瓣区第二心音亢进，S3舒张期奔马

6、律。3 右心功能不全 （1） 症状：由于各脏器慢性持续性淤血和水肿。患者可有1）消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。腹痛、腹胀，尿少、夜尿增多等。 2）劳力性呼吸困难（2） 体征：1）水肿：下垂性对称性水肿。首先出现于最低垂部位，常对称性可压陷性。 2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张、肝颈静脉回流征阳性。 3）肝大压痛，胸水、腹水（多发生在病程晚期。多半与心源性肝硬化有关）、 4）发绀： 5）右心奔马律；右心室显著扩大，三尖瓣关闭不全的反流性杂音。4 全心衰竭5 并发症 1、心律失常；2、电解质紊乱 低钾较常见;3、淤血肝，严重时可发生心源性肝硬化;4、血栓栓塞 可导致肺栓塞

7、。（二）诊断和鉴别诊断1、诊断：根据病史、临床表现、体格检查和辅查。 诊断时需符合以下条件： 1）存在心力衰竭症状（运动或休息时）； 2）有心功能不全证据（休息时）； 3）对抗心力衰竭治疗有较好的临床反应。 寻找心功能不全的客观证据对其诊断有重要的意义。 1）超声心动图 应常规使用（简单、安全的无创检查手段）。 2）血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断。对未经治疗患者，如水平正常，则可排除诊断。 3）心电图、胸部X线检查、运动实验和有创的血流动力学检查都能提供诊断信息。2、 鉴别诊断：心源性哮喘应予支气管哮喘相鉴别：但若咳粉红色泡沫痰，则可诊断心喘。右心衰竭引起的水肿、腹水应与

8、肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化腹水、和内分泌疾病相鉴别。（三）治疗：治疗目的：1）预防心力衰竭进行性加重，或防止心功能不全进展为心力衰竭；1、一般治疗1）去除病因 (针对基础心脏病进行治疗。如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等，同时注意消除心力衰竭的诱因)2）饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖，控制水钠摄入量，对严重心衰患者24小时液体摄入量应小于1000-1500ml。3）注意休息 避免体力过劳和精神刺激，但不能长期卧床，进行适量的活动。4）监测体重 每日测定体重以早期发现有无液体潴留非常重要。2、药物治疗慢性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物。即利尿剂、A

9、CEI或（ARB）和阻滞剂。为进一步改善症状、控制心律等，可联合使用地高辛。（1）利尿剂应用：是治疗的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状。根据利尿剂作用部位的不同，分为3类。 1）作用于Henle袢的利尿剂：主要有呋塞米（速尿），用法为20-40mg次，13次/日，或20-40mg/次静脉注射，有时用量可高达1000mg/天。利尿作用最强，即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿作用。肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。每个肾脏约有一百多万个肾单位。肾小体由肾小球和肾小囊组成。肾小管是细长迂回的上皮性管道。通常分为三段：第一段与肾小囊相连，称近端小管，依其走行的曲直

10、，又有曲部和直部之分；第二段称为细段，管径细，管壁薄；第三段称远端小管，分直部和曲部，其曲部末端与集合管相连。近端小管的直部、细段与远端小管的直部连成“u”字形，称为髓袢，又称Henle袢或肾单位袢（nephronloop 2）作用于远曲小管的利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪，用法为25mg/次，1-3次/日。这类药物作用时间长，利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率。 3）作用于聚合管的利尿剂：主要药物右螺内酯，氨苯蝶啶，用法作用部位代表制剂优缺点用法Henle袢呋塞米利尿最强，肾小球滤过率低下亦有明显作用。20-40mg次，13次/日，或20-40mg/次静脉注射，量可高达1000mg/天

11、。远曲小管氢氯噻嗪作用时间长，不如袢剂，依赖肾小球滤过率。25mg/次，1-3次/日。聚合管螺内酯2）血管扩张剂3）洋地黄类药物5）进一步检查：6）治疗原则：取坐位，双腿下垂高流量吸氧。1）分类：1）急性、慢性心衰：诊断依据：慢性心力衰竭：二、急性心律衰歇【急性心律衰歇】【病因】1、急性心肌缺血或梗死，2、急性心心肌梗死，3、急性瓣膜穿孔，4、控制欠佳的高血压，5、心肌炎，6、持续心律失常，7、急性肺栓塞【临床表现】起病急骤，临床变现为急性肺水肿，突发的严重呼吸困难，极度的气急和焦虑，有濒死感，咳嗽、咳粉红色泡沫痰；呼吸加快，大汗淋漓，皮肤湿冷，发绀；双肺可闻及干啰音、哮鸣音和细湿啰音，心律增

12、快；P2亢进，可闻及S3。【治疗】1、患者取坐位、双腿下垂，以减少静脉回心血量，减轻心脏负荷。 2、高流量吸氧（6-8/min纯氧吸入），需要时给予正压吸氧，并在湿化瓶中加入酒精或有机哇消泡剂。 3、镇静剂可用吗啡3-5mg，静脉注射（属禁忌：颅内出血、神智障碍、慢性肺功能不全）。 4、利尿剂呋塞米（速尿）20-40mg静推，于2分钟推完。 5、血管扩张剂 可选用硝普钠或硝酸甘油静滴， 6、强行苷 毛花苷丙0.4mg，静脉注射（房颤伴快速心室律或已知心脏增大伴左心室收缩功能不全者），（属禁忌：二尖瓣狭窄伴窦性心律者）【治疗】1、患者取坐位、双腿下垂减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。2、高流量吸

13、氧（6-8L/min纯氧吸入）；3、镇静剂可用吗啡3-5mg，静脉注射，对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者属禁忌。4、利尿剂呋塞米20-40mg静推，于2分钟内推完。5、血管扩张剂：硝普钠或硝酸甘油静滴，硝普钠初始量20-40µg/min，每5分钟增加5µg/min，维持量300µg/min；硝酸甘油初始量5-10µg/min，每3分钟增加5µg/min，维持量50-100µg/min；直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至100mmHg,如有低血压，易与多巴酚丁胺合用。6、强心苷：毛花苷丙0.4mg，静脉注射，适用于房颤伴快速心室率

14、或已知有心脏增大伴左心收缩功能不全者，禁用于二尖瓣狭窄伴窦性心律者。 7、四肢轮流结扎降低前负荷，减少静脉回心血量。 8、氨茶碱0.25以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注，解除支气管痉挛。同时右正性肌力作用及扩张外周血管和利尿作用。 【试题】患者男性，70岁，有高血压病史10年，肾功能不全病史5年，2小时前与家人生气后出现呼吸困难、大汉，咳泡沫样谈。查体：端坐位，呼吸频速，30次/分，血压230/100mmHg，双肺可闻及大量湿罗音。心率130次/分，舒张期奔马律。三、心律失常1）房性期前收缩【病因】可有心内外疾病引起，如风心病、冠心病、高血压病、甲亢和低血钾症，也可见于健康人。【心电图】1、期前发

15、生的P波，形态与窦性P波略有不同。2、P-R间期0.12s。如P波之后QRS波群，则为未下传的房性期前收缩。3、QRS波群形态正常，当【治疗】一般不需要抗心律失常治疗。努力寻找并除去导致房性期前收缩的诱因，如吸烟、饮酒，情绪激动、感染和心肌缺血等。对症状明显或房性期前收缩诱发室上心动过速时可用受体阻滞剂/普罗帕同或莫雷西嗪；2）心房颤动【病因】常见于各种心脏疾病包括瓣膜疾病（通常是二尖瓣疾病）、心力衰竭、冠心病、高血压病、心肌病及先天性心脏病。其他可逆性因素包括饮酒、手术、心肌梗塞、心包炎、心肌炎、肺栓塞等肺部疾病，甲状腺功能亢进和其他代谢性疾病。【心电图】1、P波消失，代之以f波。2、f波频

16、率为350-600次/分，其大小、形态和振幅不同。【治疗】总的治疗原则为转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。1、转复窦律（1）抗凝：对于血流动力学稳定的患者，发作48h以上的房颤复律前应持续抗凝3周。用法华林，使凝血酶原时间的国际标准化率（INR）到达2-3，转复成功后在持续4周。血流动力学不稳定患者可使用肝素后紧急复律。（2）复律：复律分为电转复和药物转复两种；药物复律可选用：普罗帕酮、氟卡胺、伊布利特、多非利特、胺碘酮。有器质性心脏病者慎用c类药物。电复转：有体外可体内两种。如选用体外电复转，则应在电复律前几天开始用抗心律失常药物，如普罗帕酮、氟卡胺、伊布利特、多非利特、索他洛尔和胺碘

17、酮。2、防止房颤复发 可使用普罗帕酮、氟卡胺、伊布利特、多非利特、索他洛尔和胺碘酮。3、减慢室率：主要使用洋地黄类药物、3）阵发性室上心动过速持续时间长短不一，。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头昏，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。【心电图】1、心律150-250次/分，节律规则。【治疗】四、风湿性心脏瓣膜病理解应用1、二尖瓣狭窄【临床表现】1、症状 轻度二尖瓣狭窄一般无症状，当二尖瓣严重狭窄，瓣口面积1cm2时，才会导致严重的血流动力学变化，引起明显症状。主要症状包括呼吸困难和咯血，呼吸困难时最常见的症状，最初仅发

18、生于夜间睡眠中或较大体力活动，后期静息时也出现呼吸困难。快速心律失常、感染、情绪激动、妊娠等可加重或诱发呼吸困难，严重时发生肺水肿和咯血。支气管静脉曲张破裂导致大咯血。肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂常为痰中带血，而粉红色泡沫痰是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性变形。2、特征 二尖瓣面容，最重要的体征时心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，触诊有舒张期震颤；【治疗】1、 内科治疗1）避免劳累和精神紧张，预防感染。2）控制心律，对房颤尤为重要。3）利尿剂 可减轻肺淤血，明显改善患者症状。4）洋地黄类药物 可减慢房颤患者的心室率，改善右心衰竭症状。5）抗凝 对有体循环栓塞高危因素，如房颤、机械置换术后2

19、、精辟球囊瓣膜成形3、外科手术：主要为二间瓣膜置换术。理解应用2、二尖瓣关闭不齐【临床表现】1、症状：一般患者到晚期，才出现临床症状，常有右心室、左心房扩大，表现为乏力、心悸、劳累后气急，夜间阵发性呼吸困难。2、体征听诊：主要特征时心尖部可闻及粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导，可伴有震颤。其他：心界扩大，心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动，房颤时心律绝对不齐。理解应用3、主动脉瓣狭窄1、症状：1）轻无症状，心绞痛呼吸困难：劳力性，可伴左心衰表现。晕厥：运动用力时，原因是脑血流灌注下降和发生严重心律失常所致，五、感染性心内膜炎由病原微生物感染心内膜心瓣膜或邻近的大动脉内膜并伴赘生物形成。根据病程病情分为急性、亚急性、自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。【临床表现】1、发生暂时性菌血症情况后一般在2周内出现症状，亚急性者起病隐匿，可有全身不适，乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。弛张性低热，一般低于39，午后和晚上高，伴寒战、盗汗