“三甲”复审资料之追踪检查法手册--管理组检查手册

1、市中心医院管理组追踪检查.检查人员及分工安排1、管理组检查评审人员共五人，分为a、b、c、d、e五个小组,每人负责一组内容的检查评审。2、具体分工检查安排：a组：院务系统:b组：党务系统：c组：财务价格系统：d组：科教、信息、装备系统：e组：后勤保障系统：二、检查时间安排1、整个检查评审时间为三天。2、第一天上午：先集屮听取相关处长汇报，然后管理组按abcde 组对接，分别开展检查；3、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要 掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作, 并做好记录。4、检查组分组检查、集中汇总。三、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没

2、做、怎么样）1. 1： a组负责检查:第一章 坚持医院公益性：（二）医院内部管理机构科学规范；（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（四）应 急管理;第六章医院管理：（一）依法执业；（二）明确管理职责与决策执 行机制，实行管理问责制；（三）依据医院的功能任务，确定医院的 发展冃标和中长期发展规划；（十）院务公开管理。1. 2、现场查看内容：（1）听取相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问各类管理人 员对重要管理制度掌握情况。（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、 相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制 度、医疗技术准入及监督管理制

3、度等、查各种资料、会议记录。（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方 案；临床路径、单病种质量管理相关工作,贯彻落实优先使用国家基 本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通 道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实 施情况等资料。（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察 看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况; 核验医疗机构执业许可证登记范围与实际开展诊疗活动是否和一 致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执 业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原 始资料

4、查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。（6）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按pdca管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、 改进措施、执行情况。2. 1、b组负责检查：第一章 坚持医院公益性：（一）医院设置、功能和任务符合卫生规 划和医疗机构设置规划的定位和要求；第六章 医院管理：（四）人力资源管理；（七）医德医风管理；（十一）医院社会评价。2. 2、现场查看内容：（1）听取部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、 干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职 工代表大会制度，部门职责等掌握情况。（2）随机抽查、询问管理干部和员

5、工对相关重要管理制度、职责、 医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执 行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖 情况；（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随 机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案， 二个高危操作项冃授权制度与程序执行等情况。（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续 整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情 况；通过电话对5名已出院病人进行调查了解。（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；

6、（7）追踪检查，凡评审要点屮核心项目均须按pdca管理模型进 行各环节资料的检查，尤其注重检查原因分析、改进措施、执行情况。3. 1、c组负责检查：第二章 医院服务：（五）基本医疗保障服务管理；第六章 医院管理：（六）财务与价格管理;。32：现场查看内容：（1）听取财务负责人简短介绍情况。（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报 表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料, 财务年度分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现 场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录， 原始资料查询“三重一大

7、”管理等情况。（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医 疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。（5）抽查定数量的岀院病人费用清单。通过对临床、患者了解 价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资 产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查 原因分析、改进措施、执行情况。4. 1、d组负责检查:第一章 坚持医院公益性：（五）临床医学教育；（六）科研及其 成果推广第六章 医院管理：（五）信息与图书管理；（九）医学装备管理。4. 2、现场查看内容：（1）查看承担医学院校教学的相关批文

8、、制度、组织、教学计划、 教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、 制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、幵展情况，实 地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份 病例实地查看gcp和关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实 际案例资料。（3）听取设备处、微机室、图书管等部门负责人汇报，询问相关 管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握 情况。（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律 法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。（5）查阅医疗设备、医用耗材的计

9、划、采购、物流、管理等各项 制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资 料及记录。（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况；（8）随机抽查23各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。（9）追踪检查，凡评审要点屮核心项目均须按pdca管理模型进 行各环节资料的检查，尤其注重检查原因分析、改进措施、执行情况。5. 1> e组负责检查：第一章 坚持医院公益性：（四）应急管理144.2、145；第二章 医院服务：（八）就诊环境管理；第六章医院管理：（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目 标和中

10、长期发展规划6.3.3.1 （医院总体发展建设规划经相关部门 批准）和633.2 （医院建筑符合国家建设标准和消防规范）；（a）后 勤保障管理。5. 2、现场查看内容：（1）听取后勤处、基建办、保卫处、营养、等部门负责人的汇报， 个别交流、询问各类管理及医护人员对后勤处、基建办、保卫处、营 养、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突 发事件处置和应急预案知晓掌握情况。（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展 有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、 流程等掌握情况；实地手术室、icu等重点区域双回路供电，应急物 资、设备的储备、管理情况。（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况, 标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、 水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、 值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全 检查。(5) 查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上 岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，(6) 现场查看双冋路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设 施状况，各岗位的工作流程。(7) 查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电