[精品]病历书写管理规定

1、病历书写管理规定一、本规定适用于门诊病历、住院终末病历和环节病历，以医院 病案管理委员会专家组及医务科的检查为基准（注：门诊病历主要以 门诊部和医务科的检查为基准）。二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中 医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写、质量基本要求（一）门诊病历1、按照国家中医药管理局中医病历书写基本规范（2010年 版）内容及要求及

2、时书写完成，交病人保管；留观病人应书写留观病 历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后由留观室保管。2、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初 诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往 史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊 断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时 间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分 钟。3、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录， 重点记

3、录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者 去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危 重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（二）病历打印病历及时打印：病历须及时进行书写、打印，要求：1、病历打印实行单页打印，不得两面打印；2、入院记录（包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内 入院记录、24小时内入院死亡记录）书写完毕要及时打印、签字；3、病程记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查 房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、 抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、

4、术前小结、术前讨论记录、 麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术 清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡 记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录，医嘱等要书 写完毕或满页及时打印、签字；4、急、危、重症患者要及时打印、签字；5、要求会诊的患者病历要及时打印、签字；6、疑有纠纷可能的患者病历要及时打印、签字。（三）各项病历记录及病历文件记录完成时限、报告单发放时限1、入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出 院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内死亡病历应当于 患者死亡后24小时内完成；2、首次病程记录应当在患者入院8

5、小时内完成；3、日常病程记录，对于病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至 少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病 程记录。病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前1天记 录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次（即病 危者，随时记，至少每日1次，具体到分钟；i级护理者，至少每天 记一次；ii级护理者，至少3天记一次；iii级护理者，至少5天记 一次）。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当 天应有病程记录；新病人入院后3天内每天记；4、中医内容书写：（1）中医诊断包括疾病诊断与证候

6、诊断。(2) 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。(3) 入院记录四诊资料完整，中医望、闻、切、诊应当记录神 色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，(4) 首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性；(5) 诊断依据包括中医辨病辨证依据；鉴别诊断包括中医鉴别 诊断，诊疗计划：提出具体的中西医治疗措施及中医调护，主治医师 首次查房记录、科主任或具有副主任医师查房的记录应体现理法方药 分析。(6) 辩证使用中成药(含中药注射剂)。5、上级医师包括主治医师、副主任医师、主任医师。上级医师 首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，上级医师日常查房记 录间隔时间视病情和诊疗情况而定，一般病危者每天、病重者至少

7、3 天内、病情稳定者5天内必须有中级职称以上医师查房记录；6、交(接)班记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完 成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；7、转科记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室 医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入 科室医师于患者转入后24小时完成；8、抢救记录有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记;9、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写；10、会诊记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出 后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟 内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；11、手术记

8、录应当在术后24小时内完成；12、术后首次病程记录应当在患者术后即时完成；一般手术后3 天内每天记；四类手术后7天内每天记。13、出院记录应当在患者出院后24小时内完成；14、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；15、阶段小结每月1次；16、病历首页应当于患者出院或死亡后24小时内完成；17、长期医嘱一般宜在10: 30前开出，特殊情况（新入院或危 急患者）例外；临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，原则 上在20分钟内执行，抢救医嘱应立即执行。18、出院病历必须按时整理完毕，3日内上交到医务科（以收到 期为准），如遇节假日、休息日按照休息天数向后推迟上交时间。19、医技科室报告单发放

9、时限（1）放射科报告单发放时限：门、急诊患者随时做完随时发出 报告，住院“急诊”患者的必须立即出具报告，但可加上“急诊报 告仅供参考”字样，待次日集体阅片后立即将正式报告发放到科室， 住院一般患者报告发放可于次日上午集体阅片后立即将正式报告发 放到科室。（2）检验科报告单发放时限：急诊项目：在半小时到2小时 内送出报告单；一般项目：于当天下午下班前送出报告单；特殊 项目（包括病理学检查）：在1-3天内送出报告单。（3）其它医技科室报告单发放时限：门、急诊、住院急诊患者 随时做完随时发出报告，一般住院患者应于当天下午下班前将报告单 发放到该患者住院科室。（四）知情同意书的要求知情同意实际上包含了

10、知情、理解、同意或否决的三个过程。知 情同意书应包括的内容：病人的病情或诊断；拟实施的检查或治 疗方案，以及实施该检查或治疗方案的必要性；可能带来的并发症 或不良后果；病人或其代理人、亲属的意见并签名。（五）医嘱书写的基本要求1、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并签写医师全名。2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容， 并注明下达时间，应当具体到分钟。3、医嘱不得涂改。4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要 下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即该据实补记医嘱。5、不具备执业医师资格的实习、进修医师开具的医嘱，应当由 带教医师审阅、签名

11、。（六）病历书写中出现的重大缺陷1、首页医疗信息未填写；2、传染病漏报；3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的病例特点、 诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划之一者；4、疑难或危重患者住院缺科主任或副主任医师以上人员查房记 录；5、缺手术记录；6、死亡病历缺死亡前的抢救记录；7、缺出院记录或死亡记录；8、缺特殊检查（治疗）及有创检查（治疗）、手术同意书、麻醉同意书患者（或近亲）、医师签字;9、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;10、缺入院记录；11、缺整页病历记录造成病历不完整；12、有涂改/仿造/拷贝病历；13、在病历中摹仿他人或代替他人签名。14、无中医内容（产科、口腔科除外）五

12、、病历质量管理（一）病历质量负责制1、每份病历主治医师负责制：每份病历管床医师书写，分管主 治医师审查签字负责。2、科室病历由病历质控员、科主任负责制：各临床科室指定一 名病历质控员（多由总住院医师担任），对科内病历进行检查、督促、 修改并将检查情况向科主任汇报，科主任定期检查本科室病历质量， 并指导病历质控员对全科病历负责。（二）病历检查评分方式1、门诊病历：采取门诊部和医务科抽查急诊科、门诊部(包括 国医堂)各诊室医师书写的病历若干份。2、环节病历：采取医务科定期或不定期检查临床科室在架病历。3、终末病历：采取医务科对每份出院病历进行检查和每月随机 抽取各科出院病历10份，混合交叉后分别交医院病历质量控制专家 组成员进行评分，最后由医务科汇总。(二)病历质量控制1、病历环节质控：(1) 科内环节质控。管床医师书写病历一一主治医师审查病历 科病历质控员检查 科主任审查负责，对于出院病历质控员、 科主任检查病历之后，最后在病历首页上签字负责。(2) 病历出科质控。科室病历整理完毕后，由科室病历质控员 按照黔南州中医医院出科病历质量自查评分表逐份检查打分，并 将评分表放入病历。(3) 院内环节质控。医务科