扬州市优秀自制教具评选教师申报表

1、附件2参评地: 省内序号:扬州市优秀自制教具评选教师作品申报表自制教具名称：申 报者：申报者所在单位：作品学科类别：请在确认的学科上划“丁”小学语文（xyw）小学数学（xsx）小学科学（xkx）小学综合实践活动（xzh）小学音乐（xyy）小学美术（xms）小学体育（xty）语文(yw)数学(sx)科学(kx)物理(wl)化学(iix)生物(sw)综合实践（zh）地理(dl)通用技术（js）信息技术（xj）音乐(yy)美术（ms）体育(ty)特教（tj）外语(wy)其他(qt)扬州市优秀自制教具评选活动组委会第一作者姓名性别3出生年月申报者 免冠照片学历专业专业技 札职务单位全名电话单位地址邮编

2、家庭地址移动 电话e-mai1身份 证号第作者姓名性 别民 族出生年月申报者 免冠照片学历专 业专业技 术职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动电话e-mai1份号 身证第作 者姓名性别民 族出生年月申报者 免冠照片学历专业业术务 专技职单位全名电话单位地址邮编家庭住址动话 移电e-mai1身伤 证号自制教具名称制成日期专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利 批准证书复印件）申请日期论文发表情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目使用的主要 材料及估价外协项目 及估价自 制 教 具 介 绍（可另附页）教情 学况 中和 使效 用果提供的材料 亠 丰报作品所 亠7 等 表 样 卷问 杳

3、一 调 表 图化 彳计 总 件 附卞报者确认事且如 日 料 月杠 年单位的意见 申报者所在日章盖校 月学年意 见县(市、区)教育局 章 辽 盖局土 育 日 阮 教 甬e)月 雪 札年z/v 心 县备注附件3参评地: 市内序号:扬州市优秀自制教具评选学生作品申报表自制教具名称：申报者：申报者所在学校：作胡学科类别：请在确认的学科上划“丁”小学语文（xyw）小学数学（xsx）小学科学（xkx）小学综合实践活动（xzh）小学音乐（xyy）小学美术（xms）小学体育（xty）语文（yw）数学(sx)科学(kx)物理(wl)化学(hx)生物(sw)综合实践（zh）地理(dl)通用技术（js）信息技术（x

4、j）音乐(yy)美术(ms)体育（ty）特教（tj）外语(wy)其他(qt)扬州市优秀 自制 教具评选活动组委会第一作者姓名性 别民 族出生年月申报者 免冠照片现学历小学生 初中生高中生师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话e-mai1第作 者姓名性 别民 族出生年月申报者 免冠照片现学历小学生初中生高中生 师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话e-mai1第作 者姓名性 别民 族出生年月申报者 免冠照片现学历小学生 初中生高中生师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话e-mai1指导教师姓名性 别民 族年龄专业所在单位职务或 职称联系电话e-mai1上述申报者均为在校学生。指导教师（班主任）签名：学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日自制教具名称完成日期使用的主要 材料及估价外协项目 及估价专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准 证书复印件）申请日期论文发表情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目自 制 教 具 介 绍（可另附页）使用效果 教学情况和各自分工 中申报者 合作作品提供的材料 申报作品所/ 等 样 卷 问 查 调 表图7: 作、7计报 总申确认事宜 申报者单位的意见