肺癌进修医生 ppt课件

1、局部晚期非小细胞肺癌脑局部晚期非小细胞肺癌脑pci1)j clin oncol 1995;13:1880/92. 2)cancer 1999;77:2393/9. 3)cancer 2001;92:160/4.4) j clin oncol 1999;17:2700/9. 5) j clin oncol 2001;19:1344/9 6) cancer 2001;91:2394/400治疗方法治疗方法rt/ct op swog 1ct op ct rt, calgb2rt/ct op 3ct/rt/ctop 4ctrt/ctrt/ct 5ct op +-rt op+-rt 6病人病人数数100

2、464228538282186以第一原因治疗以第一原因治疗失败的粗发生率失败的粗发生率16%14%29%29%27%15%以第一原因治疗失以第一原因治疗失败的实际发生率败的实际发生率42%39%20%22%11%新辅助化疗新辅助化疗/放疗放疗+手术或根治性化放疗综合性手术或根治性化放疗综合性治疗治疗iiia-iiibnsclc的脑转移的脑转移ct 化疗化疗 rt 放疗放疗 op 手术手术 序贯序贯 / 同步同步1) j am med assoc 1981;245:469/72 2 )int j radiat oncol biol phys 1991;21:637/43.3 )j neuroon

3、col 1984;2:253/9 4 )cancer therap 1998;1:229/36研究研究valg1rtog2 34pci剂量剂量20 gy,10f30gy,10f30gy, 10f37.5/30gy, 15/13f无无pci的的脑转移脑转移5/705/1918/9314/516/1613/115有有pci的的脑转移脑转移2/600/148/942/460/191/111病理类型病理类型sccacac,lcall nsclcsclcall nsclc局部晚期局部晚期nsclc 脑预防性放疗的前瞻性研究结果脑预防性放疗的前瞻性研究结果局部晚期非小细胞肺癌脑预防性放局部晚期非小细胞肺癌

4、脑预防性放疗的临床疗的临床iii期研究（期研究（rtog0214）iiia 或或iiib 根治性治根治性治疗取得疗取得cr,pr或或sd者者分层随机分层随机临床分期临床分期 （iiia/iiib)病理类型（鳞癌病理类型（鳞癌/非鳞癌）非鳞癌）治疗（手术治疗（手术/非手术）非手术）pci 30gy/15f，3w观察组观察组非小细胞肺癌脑转移治疗非小细胞肺癌脑转移治疗 脑转移预后指数分类脑转移预后指数分类 脑转移的局部治疗（手术、放射外科和脑转移的局部治疗（手术、放射外科和全脑放疗等）全脑放疗等） 全脑放疗后对神经系统损伤状况全脑放疗后对神经系统损伤状况 化学药物治疗脑转移化学药物治疗脑转移 靶向

5、药物治疗脑转移靶向药物治疗脑转移 nccnnccn治疗指引治疗指引年龄年龄kpskps全身疾病控制与否全身疾病控制与否颅外转移颅外转移病人所占病人所占% %中位生存（月）中位生存（月）i i级级65657070控制控制无无20207.17.1iiii级级65657070未控未控有有65654.24.2iiiiii级级6565706030.550-5970-80-2-313cm）结论：结论： wbrt+srswbrt+srs可作为单个转移病灶的标准治疗，可以考可作为单个转移病灶的标准治疗，可以考虑应用于虑应用于2-32-3个转移病灶的治疗。个转移病灶的治疗。lancet 2004 363 166

6、5-72wbrt+srswbrt+srsrtog wbrtrtog wbrt治疗数据治疗数据i i级级16.116.1月月7.17.1月月iiii级级10.310.3月月4.24.2月月iiiiii级级8.78.7月月2.32.3月月502例脑转移应用wbrt+srs治疗的多中心研究回顾性分析：srs显著提高了rpa所有三个分级患者的治疗疗效 ijrobp 2001 51 426-34根据根据rparpa分类，分类，wbrt+srswbrt+srs与与wbrtwbrt的历史对照（的历史对照（rtogrtog数据）数据）radiosurgery for patients with brain m

7、etastases: a multi-institutional analysis：stratified by the rtog recursive partitioning analysis method.srssrs后是否需要加后是否需要加wbrt?wbrt?争论理由：争论理由：wbrtwbrt所导致损伤所导致损伤 局部治疗失败后挽救性治疗仍有效局部治疗失败后挽救性治疗仍有效 目前临床研究显示：相比较单纯目前临床研究显示：相比较单纯srssrs，wbrtwbrt能显能显著脑转移病灶控制率（脑转移病灶在著脑转移病灶控制率（脑转移病灶在3-43-4个以下），个以下），但只显著提高了单个脑转移灶

8、患者的生存疗效。但只显著提高了单个脑转移灶患者的生存疗效。 jama.2006;295:2483-2491 j neurosurg.2003;98:342-9 j clin oncol.2005;23:8870-6 ijrobp 2002 53 519-26计划入组：计划入组：458458例，例，首要观察指标：生存率首要观察指标：生存率次要观察指标：认知能力、次要观察指标：认知能力、qolqol和颅内肿瘤控制率和颅内肿瘤控制率结论：结论：wbrtwbrt后患者认知功能改变受治疗前状态以及后患者认知功能改变受治疗前状态以及wbrtwbrt双重影响。考虑双重影响。考虑到此损伤影响有限，而且治疗前患

9、者也存在，因此建议到此损伤影响有限，而且治疗前患者也存在，因此建议wbrtwbrt。current oncology 2008 15 25-45收集了收集了6161项应用项应用wbrtwbrt治疗脑转移的临床研究报道：治疗脑转移的临床研究报道：9 9项关于单个转移，项关于单个转移，5252项关于多发脑转移的。项关于多发脑转移的。5555项应用了项应用了qolqol指标。指标。2323个不同量表和指标应用个不同量表和指标应用最常用的最常用的kpskps（3333个研究），另外还有不同神经功能量表（个研究），另外还有不同神经功能量表（2121个研究）个研究）结论：根据以上资料，结论：根据以上资料，

10、wbrtwbrt后后qolqol有降低也有升高的。由于，标准和合有降低也有升高的。由于，标准和合理的理的qolqol标准并不存在，因此各研究之间相互比较是非常困难的。因此标准并不存在，因此各研究之间相互比较是非常困难的。因此需要加强此相关的研究。需要加强此相关的研究。减少减少wbrtwbrt所致脑放射性损伤的方法所致脑放射性损伤的方法125125i i近距离治疗近距离治疗 脑干细胞移植脑干细胞移植 大脑海马区的保护大脑海马区的保护 动物试验显示：小剂量照射海马区就会造成脑记动物试验显示：小剂量照射海马区就会造成脑记忆障碍。忆障碍。 保护大脑海马区可行吗？（能达到保护的剂量学保护大脑海马区可行吗

11、？（能达到保护的剂量学要求？是否会造成局部复发率提高？）要求？是否会造成局部复发率提高？） imrtimrt剂量学分析：剂量学分析：（ijrobp 2007 69 589-97ijrobp 2007 69 589-97）根据肿瘤转移灶分根据肿瘤转移灶分布分析，只有布分析，只有3.3%3.3%的肿瘤转移灶位于的肿瘤转移灶位于距离海马区距离海马区5mm5mm以内以内（ijrobp 2007;68:971-7ijrobp 2007;68:971-7）tmztmz的临床应用的临床应用作者作者antonadouverger病人病人数数25234141治疗方法治疗方法tmz+rt 40gy/20次次+75

12、mg/m2同步，同步，6个巩固个巩固;rt 40gy/20次次tmz+rt 30gy/10次次+75mg/m2同步，同步，2个巩固个巩固;rt 30gy/10次次即期疗效即期疗效(cr+pr)96%66%32%32%中位中位生存生存8.6月月7.0月月4.5月月3.1月月安全安全性性无差异无差异无差异无差异耐受性耐受性无差异无差异无差异无差异antonadou： jco 2002 20 3644-50； verger： ijrobp 2005 61 185-91 结论：结论：tmztmz与与wbrtwbrt联合应用可能提高了即期疗效、联合应用可能提高了即期疗效、 提高了局部控制率。并未显著提高

13、患者生存期。提高了局部控制率。并未显著提高患者生存期。目的：对于非小细胞肺癌伴有无症状脑转移的最佳目的：对于非小细胞肺癌伴有无症状脑转移的最佳综合治疗策略尚未形成。本研究回顾性分析了单纯综合治疗策略尚未形成。本研究回顾性分析了单纯化疗，化疗，wbrt+wbrt+化疗或化疗或srs+srs+化疗的疗效差异化疗的疗效差异材料和方法：材料和方法：20032003年年1 1月到月到20072007年年1212月，月，741741例非小例非小细胞肺癌伴有脑转移，细胞肺癌伴有脑转移，135135例为同时出现而无临床例为同时出现而无临床症状。其中症状。其中129129例可以进入本研究。例可以进入本研究。全组

14、（129例）腺癌（110例）单纯化疗7813.914.6wbrt+化疗2717.717.7srs+化疗2422.429.3p值1 vs 3 0.01 2 vs 3 0.04挽救性治疗：挽救性治疗： 7878例单纯化疗组：例单纯化疗组：5252例（例（67%67%）接受了挽救性化疗）接受了挽救性化疗 2727例例wbrt+wbrt+化疗：化疗：1818例接受挽救性化疗例接受挽救性化疗 2424例例srs+srs+化疗：化疗： 1919例接受挽救性化疗例接受挽救性化疗 结论：单纯化疗或srs+化疗可替代wbrt+化疗作为一线治疗不同治疗方法中位生存时间比较cancer 2008 113 143-9

15、目的：探讨了非小细胞肺癌同时伴有无症状脑转移，最佳治疗时序。化疗+wbrt还是wbrt+化疗？材料和方法：2002年8月到2005年11月，48例患者按照ecog评分、颅内转移灶数目（3，3），胸腔外和颅外是否有转移灶进行分层随机。化疗+wbrt组（a组）:wbrt+化疗组（b组）： 化疗在wbrt完成后至少间隔2周开始应用化疗药物和疗程数：药物为健择加nvb。化疗应用6个疗程或化疗应用到进展或副反应不能耐受或患者拒绝。wbrt：30gy/10次，cancer 2008 113 143-9结果：化疗+wbrt组（25例）：所有均能完成wbrt（待肿瘤进展或完成6个疗程化疗） 在wbrt前并未出

16、现神经系统症状和体征进展wbrt+化疗组（23例）：4例患者在wbrt后分别因为一般情况下降或死亡 而一次化疗也未接受。iii-iv级白细胞下降更多见pfs分别为 3.6月，4.4月 os分别为：9.1月，9.9月结论： 对于非小细胞肺癌伴无症状和体征的脑转移可以考虑化疗+wbrt治疗模式。lungcancer(2007) 57,359-364所有入组患者均为腺癌而且先前接受了化疗。所有入组患者均为腺癌而且先前接受了化疗。病人先前接受了脑部放疗或不愿意接受传统化疗以及放疗者病人先前接受了脑部放疗或不愿意接受传统化疗以及放疗者患者一般情况：患者一般情况： 男男2222例，女例，女 1818例；例

17、； 中位年龄中位年龄 5858（34-7634-76）岁）岁 吸烟状况：不吸烟吸烟状况：不吸烟 3232例，吸烟例，吸烟 8 8例例 先前治疗：先前治疗： ct 14ct 14例例 ct+srs 3ct+srs 3 ct+wbrt 17 ct+wbrt 17 ct+wbrt+srs 6 ct+wbrt+srs 6lungcancer(2007) 57,359-364结果：结果：cr+pr 38% cr+pr 38% 疾病控制率疾病控制率 83%83% 中位随访时间中位随访时间 1212个月个月 pfs 9pfs 9个月个月 os 15os 15个月个月 结论：易瑞沙是肺腺癌伴脑转移者先期治疗失

18、败后结论：易瑞沙是肺腺癌伴脑转移者先期治疗失败后的有效治疗方法。的有效治疗方法。目的：观察易瑞沙目的：观察易瑞沙+wbrt+wbrt治疗非小细胞肺癌脑转移的疗效治疗非小细胞肺癌脑转移的疗效材料和方法：材料和方法： 20052005年年1010月到月到20072007年年1 1月，月，2121例初治疗的非小细胞肺癌伴脑例初治疗的非小细胞肺癌伴脑 转移者进入本研究。全脑放疗转移者进入本研究。全脑放疗 40gy/2040gy/20次，易瑞沙次，易瑞沙 250mg 250mg 口服口服 1 1次次/ /天。天。结果：结果： 有效率为有效率为 81%81%，疾病控制率为：，疾病控制率为：95%95% 中

19、位中位pfs 10pfs 10个月，个月， 中位中位os 13os 13个月个月 86%86%患者有皮疹，患者有皮疹，43%43%有腹泻，有腹泻，15%15%患者出现患者出现iiiiii级腹泻。级腹泻。结论：本研究提示易瑞沙结论：本研究提示易瑞沙+wbrt+wbrt有较好耐受性和好的初步疗效。有较好耐受性和好的初步疗效。目的：观察目的：观察tkitki是否能作为一线药物用于不吸烟肺腺是否能作为一线药物用于不吸烟肺腺癌同时伴有无症状脑转移患者的治疗？癌同时伴有无症状脑转移患者的治疗？材料和方法材料和方法:2005:2005年年1 1月到月到20072007年年8 8月，月，2323例韩籍患例韩籍

20、患者进入本研究。一线药物为者进入本研究。一线药物为iressairessa或或tacevataceva。服。服药至到疾病进展、不能耐受或拒绝。药至到疾病进展、不能耐受或拒绝。结果：结果：2323例患者中，例患者中，16 pr16 pr，3 sd3 sd， 4pd4pd。 中位随访期中位随访期 21.821.8个月，个月，pfs 7.1pfs 7.1，os 18.8os 18.8月月 1111例接受了例接受了wbrtwbrt的挽救性治疗，的挽救性治疗，wbrtwbrt开始时间开始时间距离初始治疗应用时间间隔中位值为距离初始治疗应用时间间隔中位值为19.319.3个月。个月。结论：结论：tkitk

21、i对于不吸烟肺腺癌伴无症状脑转移患者对于不吸烟肺腺癌伴无症状脑转移患者无论对颅内还是颅外肿瘤均有效。在该类患者无论对颅内还是颅外肿瘤均有效。在该类患者中何为最佳治疗模式值得进一步研究。中何为最佳治疗模式值得进一步研究。入组病人状况入组病人状况入组病人：入组病人： 男：女男：女 吸烟：不吸烟吸烟：不吸烟 鳞癌：腺癌鳞癌：腺癌cr:pr:sd:pdcr:pr:sd:pddcrdcrpfspfsososqolqol脑损伤脑损伤mama初治初治21219:129:1213:813:83:183:184:13:3:14:13:3:195%95%10101313？kimkim初治初治23231:221:2

22、20:230:230:230:230:16:3:40:16:3:483%83%7.17.1个月个月18.818.8个月个月？p p值值0.0070.0070.0000.0000.2010.2010.0530.053wbrt基本疗效：基本疗效： 中位生存期：中位生存期： 3-6个月个月 1年生存率：年生存率： 10-15% 有效率（有效率（cr+pr）：）：60% oncologist 2007;12:884-8靶向药物应用于脑转移初始治疗靶向药物应用于脑转移初始治疗仍需要有选择性仍需要有选择性 临床指标：不吸烟、腺癌、脑部无症状和体征 肿瘤基因状态： 颅内转移灶对颅内转移灶对tkitki药物效

23、应也取决于肿瘤基因状况药物效应也取决于肿瘤基因状况 （ j clin oncol 2008;26:686）小结小结 脑部单个转移灶的治疗意见比较统一。手术脑部单个转移灶的治疗意见比较统一。手术+ +放疗放疗（wbrtwbrt或或srssrs）或）或srssrswbrtwbrt 脑部多发性转移灶，脑部多发性转移灶，wbrtwbrt仍是其标准治疗方法。仍是其标准治疗方法。 化疗药物与放疗联合应用并未提高生存疗效。化疗药物与放疗联合应用并未提高生存疗效。 对于部分亚型脑转移可以考虑化疗对于部分亚型脑转移可以考虑化疗+wbrt+wbrt治疗治疗 靶向药物治疗脑转移值得研究。靶向药物治疗脑转移值得研究。

24、 放疗后复发的治疗、与放疗联合应用增敏、部分放疗后复发的治疗、与放疗联合应用增敏、部分亚群可作为一线治疗，放疗作为挽救性治疗尚需亚群可作为一线治疗，放疗作为挽救性治疗尚需要研究？与放疗联合应用是否增加脑损伤？要研究？与放疗联合应用是否增加脑损伤？ 脑多发转移特别是一些脑多发转移特别是一些特殊亚群和高度选择性特殊亚群和高度选择性病病人的治疗值得进一步研究人的治疗值得进一步研究晚期非小细胞肺癌治疗原则晚期非小细胞肺癌治疗原则晚期nsclc(ps 0-1)的治疗选择1st大细胞癌大细胞癌顺铂力比泰顺铂力比泰力比泰或力比泰或egfrtkiegfr-tki腺癌腺癌明显吸烟者明显吸烟者(或粘液型或粘液型b

25、ac)非明显吸烟者非明显吸烟者(或非粘液型或非粘液型bac)egfr突变突变 (60%)egfr未知未知egfr无突变无突变t (40%)egfr突变突变(30%)egfr未知未知无无egfr突变突变 (70%)顺铂顺铂/力比泰力比泰顺铂顺铂/力比泰力比泰egfr-tki顺铂力比泰顺铂力比泰顺铂力比泰顺铂力比泰tki (如女性和如女性和/或或60岁岁)或或力比泰或多西他赛力比泰或多西他赛力比泰或力比泰或egfrtki力比泰力比泰力比泰或力比泰或多西他赛多西他赛2nd 3rd 力比泰或力比泰或egfrtki力比泰或力比泰或egfrtki力比泰或多西他赛力比泰或多西他赛非鳞癌非鳞癌健择健择/顺铂顺

26、铂多西他赛多西他赛egfr-tki鳞癌鳞癌哪些亚裔患者谁不能从哪些亚裔患者谁不能从egfr-tkiegfr-tki治疗中获益？治疗中获益？( (负面选择指标负面选择指标) )1. ras1. ras突变突变(tribute; br 21)(tribute; br 21)2. egfr2. egfr无突变无突变(ipass)(ipass)3. 3. 鳞癌鳞癌( (三线可以考虑三线可以考虑) )4. 4. 非典型、非典型、egfregfr突变不敏感突变不敏感5. 5. 粘液型粘液型bac(bac(可能存在可能存在rasras突变突变) )6. 6. 吸烟腺癌吸烟腺癌( (注意：可能存在注意：可能存

27、在rasras突变或突变或egfregfr无无突变突变) )7. 7. 胸部同步放化疗后胸部同步放化疗后(swog0023)(swog0023)8. 8. 吞咽障碍吞咽障碍哪些患者应该接受哪些患者应该接受egfrtkiegfrtki一线一线? ?1. 1. 不不/ /轻度吸烟，轻度吸烟，egfregfr未知未知(ipass)(ipass)2. egfr2. egfr突变突变( (活化的活化的) )3. ras3. ras无突变？无突变？ 4. 4. 非粘液型非粘液型bac bac 5. 5. 女性腺癌女性腺癌避免一线使用避免一线使用tkitki的原因的原因不良反应不良反应(ild)(ild)主

28、动伤害主动伤害(kras(kras突变？突变？) )被动伤害被动伤害(egfr(egfr无突变？无突变？) )哪些患者应该接受力比泰？哪些患者应该接受力比泰？ 吸烟腺癌吸烟腺癌 不不/ /少吸烟腺癌少吸烟腺癌,egfr,egfr未知未知一线维持一线维持( (吉非替尼后吉非替尼后) )或或二线二线 ( (吉非替尼失败后吉非替尼失败后) ) 任何腺癌任何腺癌( (无论吸烟状态无论吸烟状态) )，egfregfr无突变和无突变和/ /或或rasras突变突变和和/ /或粘液型或粘液型bacbac或最近接或最近接受过胸部同步放化疗受过胸部同步放化疗(swog 0023)(swog 0023) 所有大细

29、胞癌所有大细胞癌 晚期晚期nsclcnsclc治疗推荐治疗推荐(asco2009(asco2009推荐推荐) ) 一线治疗：一线治疗： 1 1）对于）对于ecogecog评分为评分为0-10-1，部分为，部分为2 2，推荐应用化疗，推荐应用化疗 2 2）对于）对于ecogecog评分为评分为0-10-1，首荐两药联合化疗。，首荐两药联合化疗。 联合化疗首选含铂两药联合（好处：显著提高即期疗效联合化疗首选含铂两药联合（好处：显著提高即期疗效和一定程度提高了和一定程度提高了osos）。）。 非含铂联合化疗用于不适合于含铂联合化疗的患者。非含铂联合化疗用于不适合于含铂联合化疗的患者。 3 3）对于）

30、对于ecogecog评分为评分为2 2，有数据支持单药治疗。但缺乏临床，有数据支持单药治疗。但缺乏临床研究数据支持或反对两药联合化疗。研究数据支持或反对两药联合化疗。 4 4）尚无就年龄因素来指导选择某一特异药物或联合用药。）尚无就年龄因素来指导选择某一特异药物或联合用药。 5 5）顺铂或卡铂均可以，在与三代化疗药物应用时，含顺铂）顺铂或卡铂均可以，在与三代化疗药物应用时，含顺铂两药有较高的即期疗效和可能提高了两药有较高的即期疗效和可能提高了osos。卡铂能减少恶心、。卡铂能减少恶心、肾和神经毒性，但较多引起血液毒性。肾和神经毒性，但较多引起血液毒性。晚期晚期nsclcnsclc治疗推荐治疗推

31、荐(asco2009(asco2009推荐推荐) ) 一线治疗：一线治疗： 6 6）化疗疗程：对于细胞毒性化疗，化疗程中病情进展或化）化疗疗程：对于细胞毒性化疗，化疗程中病情进展或化疗应用疗应用4 4个疗程无效者应停止。两药联合化疗不超过六个个疗程无效者应停止。两药联合化疗不超过六个疗程。对于化疗是稳定或有效的，目前无充分证据说明需疗程。对于化疗是稳定或有效的，目前无充分证据说明需要继续应用或换用其他细胞毒性药物直至到疾病进展。要继续应用或换用其他细胞毒性药物直至到疾病进展。 7 7）对于未加选择的病人，不适合将）对于未加选择的病人，不适合将tkitki药物联合化疗用于药物联合化疗用于一线病人

32、的治疗。一线病人的治疗。 egfregfr有突变可以考虑一线选择有突变可以考虑一线选择tkitki药物，无突变或突变状药物，无突变或突变状态不明者，首选联合化疗。态不明者，首选联合化疗。 8 8）在排除鳞癌、脑转移、痰中明显带血、器官功能不全、）在排除鳞癌、脑转移、痰中明显带血、器官功能不全、ecog2ecog2，有严重心脏疾病或无法控制的高血压外，贝伐，有严重心脏疾病或无法控制的高血压外，贝伐单抗可以与一线化疗联合应用单抗可以与一线化疗联合应用 9 9）根据一项临床）根据一项临床iiiiii期研究，期研究，c225c225与与nvb+ddpnvb+ddp化疗联合应化疗联合应用于用于egfre

33、gfr免疫组化阳性患者，免疫组化阳性患者，c225c225直至应用到病情进展直至应用到病情进展晚期晚期nsclcnsclc治疗推荐治疗推荐(asco2009(asco2009推荐推荐) ) 二线治疗：二线治疗：1 1）一线含铂化疗过程中或之后，出现）一线含铂化疗过程中或之后，出现pd,pd,可以选用泰索帝、可以选用泰索帝、力比泰、力比泰、iressairessa或或tarcevatarceva作为二线治疗。作为二线治疗。 2 2）目前尚无证据用于二线化疗药物选择或基于年龄所做的）目前尚无证据用于二线化疗药物选择或基于年龄所做的二线药物选择二线药物选择 三线治疗三线治疗 1 1）二线药物治疗中或

34、后出现进展者，）二线药物治疗中或后出现进展者， tarcevatarceva可以作为先可以作为先前未使用过的三线治疗前未使用过的三线治疗 2 2）细胞毒性化疗药物临床价值尚不明确需要进一步进行临）细胞毒性化疗药物临床价值尚不明确需要进一步进行临床试验床试验 分子生物学检测分子生物学检测 1 1）目前尚无分子生物学指标用于指导全身治疗选择）目前尚无分子生物学指标用于指导全身治疗选择 2 2）尽可能多些获得临床标本为个体化治疗提供研究依据）尽可能多些获得临床标本为个体化治疗提供研究依据小细胞肺癌治疗小细胞肺癌治疗changing trends in the distribution of the

35、histologic types of lung cancer: a review of 4,439 cases.(university of texas medical branch )分类分类男性男性女性女性腺癌腺癌36.846.5鳞癌鳞癌31.625.4大细胞大细胞18.09.9小细胞小细胞13.718.3ann diagn pathol 2007 11(2) 89-96 小细胞肺癌流行病学小细胞肺癌流行病学 发病率有所下降发病率有所下降 目前占肺癌总数的目前占肺癌总数的15%(15%(以往以往:20-25%):20-25%) 局限期占小细胞肺癌的局限期占小细胞肺癌的1/31/3 小细胞

36、肺癌小细胞肺癌(sclc)(sclc)生物学特性：生物学特性：肿瘤潜在倍增时间短，增殖细胞比例高肿瘤潜在倍增时间短，增殖细胞比例高病情进展快，转移出现早病情进展快，转移出现早, ,范围广范围广 100100例例 lsclclsclc尸解资料尸解资料 （术后一月死于手术并发症）（术后一月死于手术并发症） 67%67% 的病人已发生亚临床远处转移的病人已发生亚临床远处转移 远处转移部位：远处转移部位： 1147% 1147% 骨转移骨转移 1451% 1451% 肝转移肝转移 1415% 1415% 脑转移脑转移中枢神经系统转移和复发常见中枢神经系统转移和复发常见自然生存期短（局限期：自然生存期短

37、（局限期：1212周，广泛期周，广泛期 5 5周）周）年代年代1960年代年代之前之前1960年代年代1970年代年代1980年代年代1990年代年代治疗方法治疗方法支持治疗支持治疗单纯手术单纯手术单纯放疗单纯放疗单药化疗单药化疗联合化疗联合化疗联合化疗联合化疗+放疗放疗（1次次/日）日）联合化疗联合化疗+放疗放疗（2次次/日）日）中位生存中位生存期（月）期（月）36-7105-10121822-252年总年总生存率生存率04%5-10%10%20%41%46%5年总生年总生存率存率0%1%3-5%5%5-10%15%25-30%局限期局限期sclc（lsclc）的治疗方法和疗效的改变）的治疗

38、方法和疗效的改变初治者临床分期标准和分期前的检查初治者临床分期标准和分期前的检查 分期标准：分期标准：局限和广泛期（美国退伍军人医院）局限和广泛期（美国退伍军人医院） 建议建议:加用加用tnm分期（分期（ ajcc/uicc） 分期前检查：分期前检查：完整病史，体检，病理切片会诊，完整病史，体检，病理切片会诊，胸部和腹部胸部和腹部ct扫描，脑增强扫描，脑增强ct或或mri扫描，骨扫描，骨扫描，电解质，肝功能（蛋白含量和扫描，电解质，肝功能（蛋白含量和ldh）、肾）、肾功能。功能。 lsclclsclc的化疗的化疗 化疗是化疗是lsclclsclc最基本的治疗最基本的治疗 一线化疗？一线化疗？

39、化疗疗程数？化疗疗程数？1919项临床项临床iiiiii期研究（共期研究（共40544054例，广泛期例，广泛期2284 2284 例）例）平衡平衡vp16vp16应用的亚组分析（应用的亚组分析（9 9项临床项临床iiiiii期）期）bjc 2000 83(1) 8-15 材料和方法：材料和方法：1980-19981980-1998年间发表的有关于年间发表的有关于sclcsclc一线化疗一线化疗 药物选择的前瞻性研究。（共药物选择的前瞻性研究。（共3636项）项） 分四组：不含分四组：不含vp16vp16的联合化疗，的联合化疗，用与不用用与不用ddpddp 1 1项项 含含vp16vp16组，

40、组，用与不用用与不用ddpddp 9 9项项 不含不含ddpddp组中组中用与不用用与不用vp16vp16 17 17项项 用与不用用与不用vp16+ddp 9vp16+ddp 9项项结论：结论： sclcsclc总生存疗效提高与应用总生存疗效提高与应用vp16vp16和或和或ddpddp有关。有关。lung cancer 30 (2000) 2336lsclc常用的化疗方案及推荐的剂量和疗程：常用的化疗方案及推荐的剂量和疗程：lung cancer (2004) 4343, 223240j clin oncol. 2002 20(24):4665-4672目的：目的：观察观察ep方案是否优于

41、方案是否优于ctx+ adm + vcr(cav)方案方案材料和方法：材料和方法： 化疗方法：化疗方法： ep组组 vp16 100mg/m2 ddp75mg/m2 d1 之后之后 vp16 200mg/m2 po d2-4 cav组：组：ctx 1g/m2, adm 50mg/m2,vcr 2mg d1 放疗：放疗：局限期在第三周期化疗时候同步应用。局限期在第三周期化疗时候同步应用。 诱导治疗达到完全缓解时，行诱导治疗达到完全缓解时，行pci 结果：结果：436例患者进入本研究，两组分别为例患者进入本研究，两组分别为218例例 其中局限期其中局限期 214例，广泛期为例，广泛期为 222例例

42、结论：结论：在局限期中在局限期中ep方案忧于方案忧于cav 在广泛期两者类似（生存疗效和生活质量）在广泛期两者类似（生存疗效和生活质量） vp16+carboplatin 常用于代替常用于代替ep，但，但两者疗效是否存在差异尚无临床研究来两者疗效是否存在差异尚无临床研究来说明。说明。(semin oncol 1994 suppl6 23-30)lsclc治疗以治疗以ep为首选：为首选： epep方案有效率为方案有效率为80%-100%80%-100% 完全缓解率为完全缓解率为50%-70%50%-70% vpvp1616与与ddpddp具有协同作用具有协同作用 vpvp1616+ddp+ddp

43、与放疗副作用无叠加作用与放疗副作用无叠加作用 1 1）无粘膜毒性）无粘膜毒性 2 2）间质性肺炎发生率低）间质性肺炎发生率低 3 3）血液毒性也仅为中度）血液毒性也仅为中度dose-intensity meta-analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of the lungrj klasa, n murray and aj coldman division of medical oncology, cancer control agency of british columbia, vancouver, canada.

44、 目的：目的：探讨化疗药物剂量强度与疗效关系（包括探讨化疗药物剂量强度与疗效关系（包括即期和生存疗效）即期和生存疗效）材料和方法：材料和方法： 60项相关进入本分析（包括项相关进入本分析（包括ld 和和ed）。化疗药物为）。化疗药物为ctx,adm,vcr,vp16,ddp。结论：结论：现有资料尚未得到增加化疗药物剂量和强现有资料尚未得到增加化疗药物剂量和强度的能提高疗效的一致性结果。度的能提高疗效的一致性结果。jco 1991;9(3):499-508取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗? ?sculiersculier报道：报道： 分析了分析了1

45、313项已发表的前瞻性研究探讨了维持化疗的项已发表的前瞻性研究探讨了维持化疗的意义（观察指标为生存率）。意义（观察指标为生存率）。 1 1项：维持化疗有意义项：维持化疗有意义 5 5项：部分亚群有意义项：部分亚群有意义 1 1项：维持化疗反而降低患者生存率项：维持化疗反而降低患者生存率 6 6项：两者间无差异性。项：两者间无差异性。 lung cancer 19 (1998) 141lung cancer 19 (1998) 141151151取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗? ?bozcukbozcuk报道：报道： 1414项临床项临床iiii

46、ii期研究期研究,2250,2250例患者进入分析例患者进入分析 维持化疗能提高患者维持化疗能提高患者1,21,2年生存率分别为年生存率分别为9%9%和和4%4% cancer 2005 104 2650-7 cancer 2005 104 2650-7考虑到维持化疗的副反应和所所能取得有效性的局限性考虑到维持化疗的副反应和所所能取得有效性的局限性目前不建议维持化疗。目前不建议维持化疗。lsclclsclc的化疗的化疗 化疗是化疗是lsclclsclc最基本的治疗最基本的治疗 一线化疗为一线化疗为epep 化疗疗程数为化疗疗程数为4-6周期周期手术在手术在lsclclsclc治疗中的作用治疗中

47、的作用 19601960年代前手术是年代前手术是lsclclsclc主要治疗手段主要治疗手段 19801980年代后化放疗综合性治疗成为局限期年代后化放疗综合性治疗成为局限期sclcsclc治疗的最基本方法治疗的最基本方法 19901990年代后？年代后？美国荣军医院的资料：美国荣军医院的资料：lsclclsclc手术手术 t1n0t1n0，t1n1, t2n0t1n1, t2n05 5年生存率年生存率 60%, 31%, 28%60%, 31%, 28%所有病人均接受了化疗所有病人均接受了化疗对于淋巴结有转移对于淋巴结有转移lsclclsclc患者：患者： 诱诱导化疗（导化疗（cav)5ca

48、v)5个疗程个疗程+ +放疗病情无进展者放疗病情无进展者 随机随机 手术手术 无手术无手术结果：结果： 两组间无显著性差异两组间无显著性差异 中位生存期中位生存期 1515个月，个月， 2 2年生存率为年生存率为20% 20% 亚组分析：亚组分析：对于分期早者手术参与有些价值对于分期早者手术参与有些价值 chest 1994; 106(suppl): 320s-323slsclclsclc多学科综合性治疗的疗效（国内）多学科综合性治疗的疗效（国内）中国医科院肿瘤医院：中国医科院肿瘤医院： 1996年年1月到月到2002年年11月月,385 例例lsclc综合性综合性治疗的回顾性分析：治疗的回顾

49、性分析： 结果：结果：1）手术加术后放化疗组疗效显著优于非手）手术加术后放化疗组疗效显著优于非手术参与组的疗效。术参与组的疗效。 2）化疗）化疗+放疗放疗+化疗优于化疗化疗优于化疗+放疗组的疗放疗组的疗效。效。材料和方法：材料和方法： 1984-19961984-1996年年 6767例化疗后例化疗后+ +手术与同期手术与同期6767例例化疗化疗+ +非手术治疗配对比较。非手术治疗配对比较。结结果：果：除除n2n2期患者，各期患者，各t t和和n n期患者，手期患者，手术提高了局限期术提高了局限期sclcsclc的疗效的疗效european journal of cardio-thoracic

50、 surgery 26 (2004) 183188手术在手术在lsclclsclc治疗中的作用治疗中的作用临床诊断为临床诊断为t t1-21-2n n0 0m m0 0放化疗后肿瘤残留放化疗后肿瘤残留 放化疗综合性治疗后胸腔内复发放化疗综合性治疗后胸腔内复发lsclclsclc术后放疗术后放疗 术后病理为术后病理为n+ + 手术未进行淋巴结清扫和无淋巴结转移手术未进行淋巴结清扫和无淋巴结转移状况评价者状况评价者lsclclsclc不进行术后放疗条件：不进行术后放疗条件： 术后病理为术后病理为n0 0 手术未进行淋巴结清扫和无淋巴结转移手术未进行淋巴结清扫和无淋巴结转移状况评价但术前状况评价但术

51、前pet/ct纵隔为阴性者纵隔为阴性者lsclclsclc术后辅助治疗术后辅助治疗手术建议进行淋巴结清扫手术建议进行淋巴结清扫+淋巴结转移评价淋巴结转移评价 术后病理为术后病理为t1-21-2n0 0： 补充术后化疗补充术后化疗4-6个疗程个疗程 术后病理为术后病理为n+ +： 补充术后放疗补充术后放疗+术后化疗（术后化疗（4-6个疗程）个疗程）lsclclsclc术后治疗术后治疗: : 建议应用建议应用pcipcilsclclsclc的有关放疗问题的有关放疗问题 为什么要参与？何时参与？为什么要参与？何时参与？ 放疗范围？放疗范围？ 放疗时间、剂量、分割？放疗时间、剂量、分割？ 脑预防性照射

52、（脑预防性照射（pci)pci)？放疗在放疗在lsclclsclc治疗中价值治疗中价值两个两个meta-analysismeta-analysis分析：分析： n engl j med 1992 327 1618-24 n engl j med 1992 327 1618-24 j clin oncol 1992 10 890-95 j clin oncol 1992 10 890-95 分析了分析了1313个随机研究个随机研究20002000余例病人资料余例病人资料应用放疗应用放疗(40(4050gy50gy常规放疗常规放疗)+)+化疗较单用化疗化疗较单用化疗者局控率提高者局控率提高 252

53、53030，生存率提高，生存率提高5 56 6，特别对年轻患者效果更明显。特别对年轻患者效果更明显。 pignon et. al. nejm 327:1618-24, 1992pignon et. al. nejm 327:1618-24, 1992目的：目的：ld期患者同步放疗是否优于序贯放疗期患者同步放疗是否优于序贯放疗材料和方法：材料和方法： 化疗：化疗：ep方案，四个疗程（方案，四个疗程（3-4周重复一次）周重复一次） 放疗：放疗：1.5gy/次，次，2次次/天天,总剂量总剂量45 gy。 同步组为第一个疗程化疗的第二天进行同步组为第一个疗程化疗的第二天进行 序贯组为序贯组为4个疗程化

54、疗后进行。个疗程化疗后进行。j clin oncol 1997;15(8) 2840-2849 2002;20(14):3054-3060结果：结果：231例患者（其中例患者（其中3例不符合条件而剔除）例不符合条件而剔除） 同步和序贯各为同步和序贯各为114例例 中位生存期中位生存期 同步组为同步组为 27.2个月，序贯组为个月，序贯组为19.7个个月月结论：结论：同步优于序贯。同步优于序贯。放疗何时参与放疗何时参与lsclclsclc化放综合治疗中？化放综合治疗中？放疗参与早晚对治疗可能存在的影响：放疗参与早晚对治疗可能存在的影响： 早期参与：早期参与：1 1）降低化疗和或放疗的细胞耐受性）

55、降低化疗和或放疗的细胞耐受性 2 2）能杀灭化疗耐受细胞，降低远处转移）能杀灭化疗耐受细胞，降低远处转移 3 3）降低肿瘤细胞加速再增殖）降低肿瘤细胞加速再增殖 晚期参与：晚期参与：1 1）能减少照射范围，降低治疗副反应）能减少照射范围，降低治疗副反应 2 2）使部分病人起初无法应用局部治疗者）使部分病人起初无法应用局部治疗者 转变成可进行局部治疗转变成可进行局部治疗 3 3）能避免化疗程中出现肿瘤进展者行放疗）能避免化疗程中出现肿瘤进展者行放疗放疗何时参与放疗何时参与lsclclsclc化放综合治疗中？化放综合治疗中？研究者研究者加拿大加拿大nihnihjeremicjeremicjcogj

56、cogcalgbcalgbaarhusaarhus(danish)(danish)病人数病人数308308103103231231270270199199放疗参与时间放疗参与时间化疗第疗程化疗第疗程( c)( c)化疗第疗程化疗第疗程( c)( c)化疗第化疗第1 1周周( c)( c)化疗第化疗第6-96-9周周( c)( c)化疗第化疗第1 1周周( c)( c)化疗第化疗第1515周周(s)(s)化疗第化疗第1 1周周( c)( c)化疗第化疗第9 9周周( c)( c)化疗第化疗第1 1周周( s)( s)化疗第化疗第1818周周( s)( s)年生存率年生存率20%20%11%11%

57、30%30%15%15%24%24%18%18%6.6%6.6%12.8%12.8%10%10%10%10%p p值值0.010.010.010.050.050.050.05出处出处jco 1993jco 199311 33611 336jco 1997jco 199715 89315 893jco 2002jco 200220 305420 3054jco 1998jco 199816 246616 2466jco 1997jco 199715 303015 3030化疗何时参与化疗何时参与lsclclsclc治疗临床治疗临床iiiiii期研究期研究a meta-analysis evalu

58、ating the timing of thoracic radiation therapy in combined modality therapy for limited-stage small cell lung cancer目的：目的：对于对于lsclc综合治疗，应用综合治疗，应用meta方法方法分析放疗参与早晚对治疗疗效的影响分析放疗参与早晚对治疗疗效的影响 定义：放疗参与定义：放疗参与 早期早期-首程化疗后首程化疗后9周内；周内； 晚期晚期-首程化疗后首程化疗后9周后周后 1985年起，年起，7项临床项临床iii期研究，期研究，1524例患者例患者进入本研究。进入本研究。 jco

59、2004 22(23) 4837-45结果结果结论结论the oncologist 2004;9:665-672初步结论：初步结论：早期放疗和同步应用以早期放疗和同步应用以epep方案为方案为主的化疗将有助于提高局限期患者的生存疗主的化疗将有助于提高局限期患者的生存疗效。效。jco 2006 24(7)1057-63jco 2006 24(7)1057-63进入研究的资料：进入研究的资料：结果：结果：结论：结论：对于局限期小细胞肺癌放疗距离第对于局限期小细胞肺癌放疗距离第1 1次化疗时间短的患者次化疗时间短的患者5 5年生存率高。年生存率高。放疗参与时间放疗参与时间 在第一周期或第二周期化疗时

60、在第一周期或第二周期化疗时 在第一周期化疗开始后在第一周期化疗开始后30天内天内 放疗早期参与在以下条件下更突出：放疗早期参与在以下条件下更突出： 化疗方案为化疗方案为ep 放疗采用加速超分割治疗方法放疗采用加速超分割治疗方法放疗布野放疗布野 淋巴引流区域预防性放疗？淋巴引流区域预防性放疗？ 化疗应用后是按照化疗前还是化疗后肿瘤化疗应用后是按照化疗前还是化疗后肿瘤体积来确定放疗范围？体积来确定放疗范围？ 传统的布野：传统的布野：原发病灶外原发病灶外2cm2cm 双侧肺门双侧肺门 胸廓入口到隆突下的纵隔胸廓入口到隆突下的纵隔 双锁骨上双锁骨上结果：结果： 1） 取得取得cr者：者： 加上胸腔放疗