急性胰腺炎36187PPT课件

1、1概概 述述 多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化，胰腺发生水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清胰酶增高为特点。2 轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP） 临床多见，以胰腺局部水肿为主，预后良好。 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 胰腺出血、坏死，临床经过凶险，可伴有其它器官 功能受损，常继发感染、腹膜炎和休克，死亡率高。3病病 因因 国内 胆道疾病 50% 国外 酒精性60%l胆道疾病（胆源性胰腺炎） 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫

2、4 共同通道学说共同通道学说(common channel theory) 70 80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠的壶腹部，一旦结石嵌顿在壶腹部，将导致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛，胰腺炎和上行胆管炎发生。56十二指肠乳头水肿或狭窄Odd括约肌痉挛或Oddi括约肌松弛胆道炎症通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺78l高脂血症（高甘油三酯血症） 既是病因，也是结果l手术和创伤 ERCP引起明显胰腺炎的约占3%9l十二指肠液返流 十二指肠球部穿透性溃疡 十二指肠憩室炎 胃大部切除术后输入襻梗阻 胰腺钩突部肿瘤10l胰管阻塞 胰管结石、胰管蛔虫、胰管肿瘤l高钙血症 胰管钙化、结石

3、l药物l感染 急性传染病11l特发性胰腺炎 在SAP 中占8%-25% 病因不明 James等认为临床上要排除直径小于3mm的隐性 结石和oddis括约肌功能障碍等因素的存在12 发 病 机 制13 l胰腺分泌的酶绝大部分以酶原形式存在l酶原存在于腺上皮细胞的酶原颗粒中l胰腺实质、胰液、血液中均有酶抑制剂l胰实质与胰管、胰管与十二指肠、胰管和 胆管存在压力梯度lOddis括约肌、胰管括约肌均可防止反流胰腺保护机制胰腺保护机制14自身消化理论15出血血栓 实质坏死，溶血水肿，休克 脂肪酶钙化灶斑 肠激酶16 胰酶及有毒物质入血导致多器官损害，引起多器官功能障碍综合症 炎症细胞产生并释放大量内源性

4、介质，加重多器官功能障碍17急性胰腺炎发生的基本过程急性胰腺炎发生的基本过程l胰酶在胰腺内被激活l胰腺水肿、炎症、出血、坏死l胰酶及炎性介质进入血液循环，引起多器官功能受损18病病 理理l急性水肿型 大体标本 胰腺肿大、分叶模糊、少量的脂肪坏死 镜下 间质水肿、充血和炎症细胞浸润 点状脂肪坏死，血管变化不明显 特点：充血、水肿1920临临 床床 表表 现现 症 状l 腹痛（95%） 主要表现和首发症状诱因性质、程度、加重或缓解部位、放射持续的时间 21222324l低血压和休克：仅见于SAP 血液和血浆大量渗出 频繁呕吐丢失体液和电解质 血中缓激肽增多，血管扩张，血管通透性增加 并发消化道出血

5、25l水电解质及酸碱平衡紊乱脱水、代碱、代酸、钾 、镁 、钙 、 高血糖l猝死（少数）26体体 征征lMAP的体征：较少，上腹压痛，肠鸣音减少lSAP的体征：较重而持续27SAP的体征的体征l视诊 腹部膨隆：腹胀、腹腔积液 Grey-Turner征：季肋、下腹部皮肤暗灰蓝色 Cullen征：脐周皮肤青紫 黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤 手足搐搦：低血钙282930并并 发发 症症l局部并发症胰腺脓肿 ( pancreatic abscess ) 重症胰腺炎起病2 3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。临床表现为高热、腹痛、上腹肿块，持续高淀粉酶血症。31胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿( pancr

6、eatic pseudocyst ) 病后病后3 4周，由胰液和坏死组织液化，并在胰周，由胰液和坏死组织液化，并在胰腺内腺内 或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽迫临近组织引起症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。3233实验室检查实验室检查l血清淀粉酶 起病后612h，48h，持续35天，超过正常值3倍可确诊。 注意：u淀粉酶高低不一定反应病情轻重u胰源性胸腹水淀粉酶明显高于血淀粉酶u其他的急腹症可有血清淀粉酶升高，常不超过正常值2倍3435l

7、生化检查生化检查 血糖血糖升高升高 肝功异常：转氨酶肝功异常：转氨酶升高、高胆红素血症升高、高胆红素血症 血钙血钙下降下降 ：与临床严重程度平行：与临床严重程度平行 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 C反应蛋白：判断预后，反应蛋白：判断预后，250mg/L重症重症36影像学检查影像学检查l腹部腹部B超超 首选的和最常用的方法 判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病lX线胸腹部平片线胸腹部平片 排除其他急腹症、提供间接证据 胸腔积液、肺叶不张、膈肌抬高等37l腹部增强腹部增强CT 诊断急性胰腺炎的标准影象学方法 诊断胰腺坏死的最佳方法 有助于分型 38D级 E级39E级B级C级D级CT分级40诊诊 断

8、断u临床上表现为急性、持续性上腹痛 u血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍 u影像学提示胰腺有无形态改变 u排除其它疾病者41Ranson评分标准入院时 年龄55岁 血糖11mmol/L 白细胞16109/L AST250U/L LDH350U/L42轻症急性胰腺炎（MAP）的诊断 u具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 u无器官功能障碍或局部并发症 u对液体补充治疗反应良好 uRanson评分3项或APACHE-评分8 uCT分级为A、B、C （CTSI2分）43 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）的诊断）的诊断44以下情况按重症急性胰腺炎处置以下情况按重症急性胰腺炎处置u临床症状：休克u体

9、征：腹肌强直，腹膜刺激征，Grey-Turner征或Gullen征u实验室检查：血钙11.2mmol/L（无糖尿病病史）,血淀粉酶突然下降u腹腔诊断性穿刺：腹水高淀粉酶活性45例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS） 急性胰腺炎（胆源性、轻型）临床上急性胰腺炎诊断应包括 分型诊断分型诊断 病因诊断病因诊断 并发症诊断并发症诊断46鉴鉴 别别 诊诊 断断u消化性溃疡急性穿孔u胆石症、急性胆囊炎u急性肠梗阻u急性阑尾炎u心肌梗塞47治治 疗疗治疗原则：综合治疗治疗原则：综合治疗,个体化治疗个体化治疗lMAP禁食、胃肠减压、静脉输液、止痛、抗生素、抑酸4849营养支持治疗 全胃肠外营养（total

10、 parenteral nutrition,TPN） 肠内营养（enteral nutrition,EN） 谷氨酰胺制剂解痉镇痛： 胆碱能受体拮抗剂(阿托品，654-2) 呱替啶(杜冷丁) 禁用吗啡 50抗菌药物 原则：对肠道移位细菌敏感的抗生素 对胰腺有较好渗透性的抗生素 首选：氟喹诺酮类、亚胺培南 联合对厌氧菌有效的抗生素51减少胰腺外分泌 生长抑素(somatostatin) 抑制胰酶合成、分泌 减轻腹痛、减少局部并发症、缩短住院时间 改善胰腺微循环，保护胰腺细胞52抑制胰酶活性 适用于SAP的早期 加贝酯 5-FU、乌司他丁53急性胰腺炎的饮食处理急性胰腺炎的饮食处理5455中医中药中

11、医中药 清胰汤、大黄、大承气汤血液滤过、腹腔灌洗血液滤过、腹腔灌洗清除循环系统或腹腔内细菌、内毒素、胰酶、 炎性因子处理多器官功能衰竭5657预预 后后58预预 防防积极治疗胆道疾病戒酒避免暴饮暴食59病 例 分 析 患者，女性，42岁，于大量饮酒及高脂餐后出现中上腹痛10小时，腹痛为持续剧性，伴阵发性加重，疼痛向背部放射，弯腰屈膝位疼痛可稍缓解，伴腹胀、发热、呕吐胃内容物3次，自服胃药（具体不详）后腹痛无缓解，发病至今无肛门排气排便。 入院后查体：血压90/60mmHG，呼吸33次/分，脉搏110次/分，急性痛苦面容，神智清楚，查体合作，对答切题，皮肤巩膜黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部饱满，全腹压痛、反跳痛，以上腹部明显，莫菲征阳性，腹肌略紧张，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性。 辅助检查：血常规WBC19.03109/L，中性粒细胞百分比89%；血淀粉酶1809U/L，血脂肪酶2320U/L；肝功ALT126u/L，AST2