无创通气操作流程

1、november 01, 2013 _sector confidential1无创通气操作流程郝景锋郝景锋philips hhs2014-6-28november 01, 2013 _sector confidential2什么是无创通气？november 01, 2013 _sector confidential3概念概念 无创通气（无创通气（non-invasive ventilation，niv） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 有创：建立人工气道有创：建立人工气道 无创通气无创通气 急救气囊急救气囊 面罩麻醉面罩麻醉 无创负压通

2、气无创负压通气 无创正压通气：无创正压通气：nippv连接方式不同连接方式不同november 01, 2013 _sector confidential4接口/口含管鼻/面罩喉罩气管插管气管切开经鼻经口有创通气无创通气november 01, 2013 _sector confidential5人机人机连接连接的选择的选择 鼻塞鼻塞 鼻鼻罩罩 口鼻面口鼻面罩罩 全全面罩面罩 头罩头罩november 01, 2013 _sector confidential66niv 急诊科icu 普通病房 （呼吸、心内、神内、 妇产、儿科） 围手术期（外科、麻醉）康复治疗家庭长期治疗、社区保健无创通气的应

3、用范围november 01, 2013 _sector confidential7n各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全n拔管后序贯治疗或提前拔管n拔管失败n睡眠呼吸紊乱综合症n长期家庭通气无创正压通气适用患者类型november 01, 2013 _sector confidential8n心跳/呼吸停止 n需要立即插管 -呼吸驱动力不够 -上气道阻塞n血流动力学不稳定 -收缩期 bp60lpm = 当心！november 01, 2013 _sector confidential11niv的成功取决于n依从性n人机同步n触发灵敏度n漏气补偿november 01, 201

4、3 _sector confidential12n防止插管n升高pao2n降低paco2n缓解呼吸困难的症状n降低呼吸做功n帮助呼吸，缓解呼吸肌疲劳n增加肺泡通气量无创正压通气的治疗目标november 01, 2013 _sector confidential13n中到重度呼吸窘迫 n呼吸急促(rr 24 bpm) n充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min；n动用辅助呼吸肌或反常呼吸 n血气分析异常 ph 45 mm hg 氧合指数（pao2:fio2） 200 respir care 2004. vol. 49 (1):72-89niv的应用指征november 01, 2013 _s

5、ector confidential14无创有创通气的关系无创有创通气的关系november 01, 2013 _sector confidential15无创通气时的无创通气时的“漏气漏气”可允许漏气(intentional air leak)非允许漏气(unintentional air leak)总漏气 (total air leak)呼气孔november 01, 2013 _sector confidential16漏气对漏气对bipap的影响的影响 自动触发的影响 s/t 切换 ipap上升不良 没有没有“漏气补偿漏气补偿”机制的呼吸机不适用于无创通气机制的呼吸机不适用于无创通气n

6、ovember 01, 2013 _sector confidential17如何进行无创通气？november 01, 2013 _sector confidential18nppv合适的工作合适的工作/ /监护条件监护条件掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症病人的教育病人的教育体位体位( (头高头高3030度以上）选择和试配连接器度以上）选择和试配连接器选择呼吸机选择呼吸机开动和连接呼吸机，参数的初始化开动和连接呼吸机，参数的初始化（mehta s 和 hill ns ajrccm，2001）november 01, 2013 _sector confidential19nppv 逐渐增加

7、辅助通气的参数逐渐增加辅助通气的参数( (适应过程）适应过程） 严密的监护严密的监护 疗效判断疗效判断 防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应 辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等）（mehta s 和 hill ns ajrccm，2001）november 01, 2013 _sector confidential20november 01, 2013 _sector confidential21无创正压通气的无创正压通气的操作流程操作流程 病人病人的选择的选择 病人的教育病人的教育 操作前的准备操作前的准备 通气通气模式的选择与参数的模式的选择与参数的调节调节november

8、 01, 2013 _sector confidential22病人选择病人选择 合适病人合适病人 可以尝试试用者可以尝试试用者 不宜使用者不宜使用者november 01, 2013 _sector confidential23病人的教育病人的教育 nppvnppv的意义的意义 可能不适的感觉可能不适的感觉 强调不因无创通气而影响排痰强调不因无创通气而影响排痰, ,进食水进食水 拆除与连接方法拆除与连接方法november 01, 2013 _sector confidential24操作前机器准备操作前机器准备 呼吸机保养，备用状态；呼吸机保养，备用状态；滤网清洁、更换滤网清洁、更换 呼吸

9、机管路；装置（单管呼吸机管路；装置（单管路路-呼气装置必需，呼气装置必需，“漏漏气孔气孔”） 合适的呼吸机合适的呼吸机 体位：半卧位体位：半卧位 合适面罩：治疗成败的关合适面罩：治疗成败的关键之一键之一 固定面罩重要性固定面罩重要性november 01, 2013 _sector confidential25通气模式选择通气模式选择通气模式类型通气模式类型 控制通气：控制通气：pcvpcv 自主呼吸模式：自主呼吸模式：bipap s/tbipap s/t，pavpav，cpapcpap模式选择模式选择 病情较重者：病情较重者：pcvpcv 病情不稳定者或夜间低通气者：病情不稳定者或夜间低通气

10、者：bipap s/tbipap s/t 对于对于i i型呼吸衰竭和型呼吸衰竭和osasosas患者：患者：cpapcpap november 01, 2013 _sector confidential26 s：自主呼吸模式自主呼吸模式 t：时间控制模式时间控制模式 s/t：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 cpap：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式 pc：压力控制模式压力控制模式 pav：成比例辅助通气模式成比例辅助通气模式november 01, 2013 _sector confidential27v潮气量（vt）定义： 指在静息状态下每次吸入或呼出的气

11、量。设定的潮气量通常指吸入气量。正常情况下：成人：8-12ml/kg 肥胖低通气的病人：15ml/kg呼吸努力程度气道阻力肺顺应性（肺的弹性阻力）psv影响潮气量的因素呼吸相关名词v分钟通气量（ mv）定义：潮气量与呼吸频率的乘积=vtrr。静息时，mv为68lmin。呼吸机的帮助：通过增加呼吸的潮气量，满足mv的需求v呼吸频率（rr）定义：每分钟呼吸的次数称为呼吸频率。成人：平静时的呼吸频率约为每分钟16-20次;november 01, 2013 _sector confidential28双水平气道内正压（bi-level positive airway pressure，bipap）：

12、 吸气相正压（inspiratory positive airway pressure，ipap） 呼气末正压（expiratory positive airway pressure，epap） 每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即ipap； 每一次呼气相提供一个较低水平正压，即epap。bipap的概念？november 01, 2013 _sector confidential29bipap呼吸的通气模式bipap 呼吸机的通气模式：cpap、s、s/t、 t、pc(synchrony)cpap持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开

13、气道。患者类型：主要用于osas阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人。设置参数：cpapptcpapnovember 01, 2013 _sector confidential30bipap呼吸的通气模式s自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供压力支持，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间。患者类型：自主呼吸良好的病人设置参数： epap(呼气压） ipap（吸气压）ptipapepap患者触发november 01, 2013 _sector confidential31t时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制

14、病人的呼吸。患者类型：无自主呼吸或自主呼吸弱的病人设置参数: epap(呼气压） ipap（吸气压） bpm（控制通气频率） ti(吸气时间）bipap呼吸的通气模式ptipapepaptinovember 01, 2013 _sector confidential32bipap呼吸的通气模式s/t自主呼吸与时间切换模式(万能模式)当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为s模式 当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为t模式自动切换点：后备通气频率对应的周期 举例：如：bpm=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒， 如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为s工作模式，

15、相反为t模式患者类型：各类呼吸疾病患者设置参数: epap(呼气压） ipap（吸气压） bpm（后备通气频率） ti (t模式下吸气时间）pt患者触发控制通气ipapepapnovember 01, 2013 _sector confidential33pc压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供ipap和epap外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为t模式患者类型：主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人设置参数： ipap( 吸气压） epap（呼气压） bpm( 后备呼吸频率） ti（呼吸机控制吸气时间）bip

16、ap呼吸的通气模式pt患者触发控制通气ipapepap吸气时间为机控november 01, 2013 _sector confidential34bipap呼吸的通气模式avaps平均容量保证压力支持（s，s/t，t，pc均可启用）avaps 自动计算实现病人目标潮气量所需的压力avaps需要设置： 目标潮气量vte ipap max : ipap min: epap三大患者类型： 肥胖低通气的患者 copd患者 限制性肺病患者november 01, 2013 _sector confidential35人机同步是关键灵敏的吸气触发与呼气切换可保证人机协调漏气情况下维持有效通气auto-t

17、rak（自动追踪灵敏度技术）无创呼吸机性能主要指标n 自动漏气补偿超过 60lpmn 多种无创通气特有的触发技术n触发灵敏度自动调节完美的人-机同步, 确保减少了患者呼吸功耗，呼吸更轻松。益处november 01, 2013 _sector confidential36v设置压力v设置呼吸频率v设置压力上升时间v设置压力延迟上升时间（ramp）v舒适度bi-flex设置v设置报警信息 呼吸机参数设置： november 01, 2013 _sector confidential37压力设置：ipap，epapv设置压力epap的目的：ipap的目的：最初压力设置1.ipap: 8-10 cm

18、h2o2.epap: 4-5 cmh2o，然后参照血气值。患者类型： i 型呼吸衰竭（低氧血症） ii型呼吸衰竭（低氧血症+co2潴留）防止气道塌陷增加功能残气量抵消内源性peep减少co2 重复呼吸改善氧合增加通气量november 01, 2013 _sector confidential38后备频率设置目标:一旦出现中枢性呼吸暂停，维持有效通气降低呼吸做功，让呼吸肌得到最大程度的休息s/t将后备频率设置为患者自主呼吸频率-23次ti (second) = (60 / rr) x ti%ti %from 25%to 33%阻塞性肺疾病患者限制性疾病患者ti% from 33% to 50%

19、v设置呼吸频率 s/t模式： 需要设置后备呼吸频率以保障通气安全。 t模式： 设置的呼吸频率，是呼吸机完全控制通气。november 01, 2013 _sector confidential39压力延迟上升 是一个提高舒适性的性能设置，在设定时间过程中渐进性的将目标压力支持输送给患者。设定参数：举例： ramp 起始压力: 4cmh2o 时间： 35min 目标ipap： 14cmh2o epap: 7cmh2o v设置压力延迟上升（ramp）起始压力（epap）时间（0-45分钟）启动35min4cmh2o0cmh2o7cmh2o14cmh2ov设置压力延迟上升（ramp)november

20、 01, 2013 _sector confidential40压力波形：通过缓慢的压力上升，从小压力过度到治疗压力，让病人感觉更舒适。v设置压力延迟上升（ramp)益处november 01, 2013 _sector confidential41v舒适度bi-flex设置档位: 1-3档可选压力波形：与患者呼吸努力和档位设置都有关。 注：bi-flex选项只有在s模式下才能设置。益处 修饰后的压力曲线更接近患者的流速曲线，患者呼吸更自然、更舒适。november 01, 2013 _sector confidential42 管道脱落报警 窒息报警 潮气量报警设置的值为监测到以上事件一时间

21、后呼吸机自动报警，单位是秒。 低分钟通气量报警设置的值为最低分钟通气量，单位是l/min。 低于此值，呼吸机自动报警。v设置报警november 01, 2013 _sector confidential43 模式模式: s/t ipap: 6cmh2o, epap: 4 cmh2o bpm: 8次次/分分 ti：1.5秒秒 high pressure高压：高压：40cmh2olow pressure低压：低压：10cmh2olow p time低压延迟报警：低压延迟报警：60秒秒apnea窒息时间：窒息时间：20秒秒low min vent低分钟通气量：低分钟通气量：3lhigh rate高呼吸频率：高呼吸频率：35次次/分分low rate低呼吸频率：低呼吸频率：8次次/分分disconnection面罩脱落：面罩脱落：onnovember 01, 2013 _sector confidential44 每隔每隔5-10分钟上调分钟上调1-2cmh2o，以潮气量足够，病人舒适为准；，以潮气量足够，病人舒适为准；epap上调时，上调时，ipap随即上