急性左心衰演示文稿

1、急性左心衰竭急性左心衰竭益都中心医院 肾脏内科 赵 佳急性左心衰竭急性左心衰竭急性心力衰竭的定义急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的诊断与评估急性左心衰竭的治疗n急性左心衰竭是指急性发作或加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织灌注不足和心源性休克的临床综合症。一一 急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义n急性发病或症状体征的改变急需治疗的心力衰竭n可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化n急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的临床症状我国急性左心衰竭的常见病因我国急性左心衰竭的常见病因1 慢性心

2、衰急性加重2 ACS(特别是AMI及其急性并发症)3 急性重症心肌炎/围生期心肌病4 心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎)5 高血压急症6 严重心律失常（多为快速性）7 容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰）8 高动力循环（甲亢/贫血）9 中毒急性左心衰竭临床分类急性左心衰竭临床分类n1 慢性心衰急性失代偿n2 ACSn3 高血压急症n4 急性心瓣膜功能障碍n5 急性重症心肌炎和围生期心肌病n6 严重心律失常三三 急性左心衰竭的诊断与评估急性左心衰竭的诊断与评估（一）临床表现1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-40）、强迫坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁3.

3、重者脑缺氧神志模糊4.血压先升后降直至休克5.查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音， S1弱而快， P2亢进，心尖部奔马律。 （二）辅助检查（二）辅助检查诊断心衰的特异性的客观指标脑钠肽BNPn机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放.n意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指标.nNT-proBNP400pg/ml和BNP100pg/ml可排除左心衰nNT-proBNP1000pg/ml和BNP400pg/ml可确诊左心衰n在“闪电肺水肿”病人，入院时BNP可能于正常水平.nBNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预

4、后.其它有益的检查与监测n实验室检查:n心脏超声n胸片n无创监测：T, P, R, BP, SaO2, 尿量, ECGnACS冠状动脉造影n（中心静脉通路与肺动脉导管）实验室检查n血细胞计数：必须n血小板计数：必须n尿素/肌酐和钠钾：必须n血糖：必须nCK-MB/肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须nINR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须nD-二聚体：必要时n动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者n转氨酶/白蛋白:可考虑n尿液分析:可考虑n血浆BNP或N末端BNP:诊断不清时基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部变、胸部X X线检查改变血气分析异常（氧线检

5、查改变血气分析异常（氧饱和度饱和度90%90%）超声心动图）超声心动图BNP/NT-proBNP进一步治疗进一步治疗初始治疗初始治疗明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因图图1 1 急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）考虑肺部疾病考虑肺部疾病或其他疾病或其他疾病正常正常异常异常无无 有有 （三）急性心力衰竭分级（三）急性心力衰竭分级1 AMI患者Killp分级 I级：无心衰。 II级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 III级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音

6、遍布两肺（超过肺野下1/2） IV级：心源性休克、低血压（收缩压90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿分级PCWP（mm Hg）CI（mls-1m-2）组织灌注状态级1836.7无肺淤血，无灌注不良级1836.7有肺淤血，无灌注不良级1836.7无肺淤血，有灌注不良级1836.7有肺淤血，有灌注不良注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位mls-1m-2与旧制单位Lmin-1m-2的换算因数为16.672 Forrester法分级法分级3 临床表现分级临床表现分级分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊 Class I: 温暖、干（warm and dry）无啰音 Class

7、 II: 温暖、湿（warm and wet）有啰音 Class III: 冷、干（cold and dry）无/有啰音 Class IV: 冷、湿（cold and wet）有啰音 支气管哮喘 心源性哮喘发病年龄 青少年病史 有家族史或过敏史， 哮喘史，无心脏病史发作期间 任何时间， 多于深秋或冬春季节咳痰 咳白粘痰后缓解 肺部体征 双肺弥漫干啰音心脏体征 正常X线表现 双肺清晰或肺气肿表现药物疗效 支气管解痉药多于40岁以后无过敏史，有基础心脏病史常于夜间发作呼吸困难白色/粉红色泡沫样痰双肺底较多湿啰音左心大、奔马律、杂音肺淤血，左心大吗啡、速尿、氨茶碱、四四 急性左心衰竭的治疗急性左心衰

8、竭的治疗1.体位：坐位、双腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、 面罩 无创通气、气管插管3.吗啡：2-5mg静脉缓注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分钟内静推5.血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力药7.去病因和诱因8. 氨茶硷 9.其他辅助治疗10.轮流结扎四肢与放血 急性心衰的初始治疗流程（急性心衰的初始治疗流程（2008ESC）急诊改善症状治疗急诊改善症状治疗患者伴随痛苦或疼痛患者伴随痛苦或疼痛肺淤血肺淤血动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%正常心率和心律正常心率和心律镇痛镇痛利尿或扩血管治疗利尿或扩血管治疗机械通气机械通气起搏起搏/抗心律失常抗心律失常/电

9、复律电复律是是是是是是否否1 1 吸氧（无创通气）吸氧（无创通气）n方式：双鼻导管、面罩、呼吸机n氧流量：高浓度、大流量（6-8L/min）n目标：动脉血氧饱和度95%（COPD90%）n酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶n禁忌：不能合作/需要气管插管/重度阻塞性气道疾病正压通气机制正压通气机制n迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流n胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负荷降低n呼气末正压（PEEP)，可扩张萎陷的肺泡n肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止了肺水肿的形成和进一步加重。n增加了气道直径，降低了气道阻力，

10、减少了呼吸肌做功，缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。n治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间2 2 吗啡吗啡（aa类，类，C C级）级） n作用机制：扩张小血管、镇静n使用方法：2.55.0 mg静脉缓注(皮下/肌注) 间隔15分钟可重复，共两到三次。n禁忌：低血压、休克、意识障碍、COPD 老年患者慎用或减量 n不良反应 ：呼吸抑制 3 3 呋塞米（呋塞米（类，类，B B级）级） n作用机制：强效排钠排钾、扩张静脉n使用方法：初始剂量：静脉注射20-40mg 可重复或静滴（540 mg/h ） 80mg/6h,200mg/24h 可

11、与其他类利尿剂合用n副作用：电解质紊乱/低血容量和脱水/神经内分泌激活体液潴留 利尿剂剂量（mg）注意事项 中度 呋塞米 布美他尼托塞米 2040， 0.51，1020根据情况静脉或口服；根据临床反应调整剂量；监测K、Na、Scr及血压。 重度呋塞米呋塞米静滴 布美他尼托塞米 40100，540mg/h14，20100，静脉用较大剂量静推好口服或静脉口服 袢利尿剂抵抗加噻嗪类美托拉宗螺内酯50100，2.510， 2550合用较单用高剂量袢利尿剂好CCr30ml/min时更有效肾功正常及血钾正常或低时的最佳选择合并碱中毒及利尿剂抵抗醋唑磺胺 加多巴胺扩张血管 多巴酚丁胺强心 0.5静脉用合并肾

12、功能衰竭时考虑超滤或透析4 血管扩张剂血管扩张剂作用机制n硝酸酯类(类B级) ：急性冠状动脉综合征n硝普钠(类C级) ：严重心衰、高血压、心源性休克患者 n重组人脑钠肽（rhBNP）(a类B级) ：扩管，利尿，抑制RAAS和交感活性。n乌拉地尔（a类C级）： 扩管，不增加心率 药 物剂 量硝酸甘油开始510g/min，增到200g/min硝酸异山梨酯开始1mg/h，增加到5-10mg/h硝普钠开始10g/min，增加到50-250g/min 脑钠肽（新活素）静推1.5g/kg+静点0.00750.015g/kg/min乌拉地尔 静滴100400 g/min ，静脉注射12.525.0 mg 药

13、物50mg+盐水50ml：6ml/h=100g/min药物25mg+盐水250ml:20gtt/min=100g/min5 5 正性肌力药物正性肌力药物 作用机制n适用于低心排血量综合征 n血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效 药物静脉推注静脉速度洋地黄（西地兰）0.20.4 mg，24 h后半量， 伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量多巴酚丁胺100250 g/min静脉滴注 2-20g/kg/min多巴胺250500 g/min静脉滴注 5g/kg/min: 血管收缩米力农25-50g/kg (10-20分钟以上)0.25-0.50g/kg/min左西孟旦12

14、-24g/kg 10分钟以上0.1g/kg/min 可在0.05-0.2g/kg/min范围内调整6 6 氨茶碱氨茶碱n适应症： 哮鸣音明显者 与支气管哮喘无法鉴别者n使用方法： 氨茶碱 0.125-0.25g+葡萄糖慢推 0.25 0.50 gkg-1h-1静脉滴注 二羟丙茶碱 0.250.50 g静推， 2550 g/h静滴7 其他辅助装置 IABP (类)适应证：（1）急性冠脉综合征伴心源性休克 （2）急性心肌梗死伴机械并发症 （3）心肌缺血伴顽固性肺水肿禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病 （2）主动脉瘤 （3）主动脉瓣关闭不全 （4）活动性出血或其他抗凝禁忌证 （5）严重血小板缺乏血

15、液净化治疗（a类，B级） n适应证： （1）高容量负荷利尿剂抵抗 （2）低钠血症（110 mmol/L）伴临床症状 （3）血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况n心室机械辅助装置（a类，B级） 体外模式人工肺氧合器（ECMO） 心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏） 急性心衰处理要点急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩