2带编号食品生产许可证申请书五花园粮食加工厂

1、食品生产许可证申请书产品类别及申证单元大米0102企业名称新沂市五花园粮食加工厂（盖章）注册地址新沂市马陵山镇工业区生产地点江苏省徐州市新沂市马陵山镇工业区邮政编码221421联系人吴炳良联系 电话传真了邮件申请日期 2012 年月h国家质量监督检验检疫总局申请人陈述1. 本申请人企业名称已经回预先核准、登记注册。附有效期 内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人 或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关 情况、平

2、面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境 平面图3份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功 能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备 设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同） 3份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管蚁员。附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单 及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企

3、业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有 时）。11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到60吨、月产量可以达到、年产量可以达到 15840 吨 o本申请人确认：本次申请生产许可，有回无质监机构强制性收 费情况，收费金额0 元。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的 法律责任。申请人签名/盖章:填表说明1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂 改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3. 企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称 相一致。

4、4. 产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。5. 年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上 年度填写。6. 中请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行 政管理部门核发的营业执照名称相一致。7. 企业提交申请书时，应一式3份(公章复印无效)， 同时提交以下材料：(1) 有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码 证(不须办理代码证的除外)的复印件各3份；(2) 企业法定代表人或负责人身份证复印件3份；(3) 企业生产场所布局图复印件3份；(4) 标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印 件3份；(5) 企业质量管理文件复印件1份；(6) 企业标准文本复印件1份(执行企业标准的企业

5、);(7) 已获得haccp认证证书、出口食品卫生注册(登 记)证的，提供证书复印件3份；(8) 审查细则要求提供的其他材料。8. 本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请和期满 换证申请。企业名称新沂市五花园粮食加工厂食品生产许可证编号h11建城法人代表 或企业负责人吴炳良经济性质个体工商户营业执照编号320381m033485 （名称核准号）卫生许可证编号/企业代码建厂时间2012.01企业总人数15人专业技术人员数6人占地面积4000 米 2建筑面积2000 米 $固定资产（现值）300万元流动资金300万元年产总值万元年销售额力元年缴税金额万元年利润万元主导产品名称大米是否取得出口食品

6、卫 生注册证、登记证（证是否通过haccp体系 认证、验证（证书号）否产品名称及其品种大米（25kg/袋）三级粳米产品执行标准gb 1354-2009大米项h总投资400万元（注册）商标批量投产时间商标注册号年设计能力（吨）15840年实际产量（吨）15840生产值万元年销售额万元年缴税额万元年利润万元核查组核查结论质量技术监秤部门受理申请意见月 日（印章） 市（地）级质量技术监督部门意组长签名年力 口 省级质量技术监督部门意见年 月 h （印章）年 月 h （印章）厂长负责全面工作，下设质量科、生技科、购销科，质量科企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述下设化验室，负责本厂质量

7、管理。序号分公司、生产厂点名称营业执照所在地 生产场所所在地序 号姓名身份证号性别年 龄职务职 称文化 程度专业联系电话1吴炳54法定代表人/咼中/152621886232吴炳47厂长（食品安全/中专粮食加理员）3陈38牛产科长/咼中/159052258724吴超39质量科长 （检验员）/中专粮食加工135853742895王裕静女购销科长/中专粮食加工6石磊检验员大专化学序名称规格型号编号数完好使川生产厂生产

8、购置号量状态场所及国别日期日期1筛选清洗设备 振动清理筛tqlzi5008081完好清理车间宿迁市荣法粮食2008.082008.112比重去石机机械厂比重去石机tqsxl68/2完好清理车间嘉兴青龙机械冇2008.082008.103磁选设备限公司磁选器/9完好碾米车间自制2008.054碧谷机 胶辘碧谷机mlgt36b02822完好碾米车间浙江褚世市齐鲤2008.032008.105碾米机粮机有限公司低温升碾米ofn181808bb1513完好碾米车间武汉恒昌兴粮机2008.082008.10机a-1械有限公司喷风碾米机cfn16a08t0392完好碾米车间武汉恒昌兴粮机2008.0820

9、08.106米筛械有限公司平转口米分mmjp100060301011完好碾米车间永祥粮食股份有2008.032008.10级筛x3限公司重力谷糙分mgc260x208087411完好碾米车间武汉恒昌兴粮机2008.082008.10离筛0b械有限公司7包装设备包装机mmjp112/2完好包装车间湖北粮机厂2003.022008.05定暈包装秤ywb-50068871021完好包装车间哈尔滨有为科技2003.022008.058其它必要辅助有限公司设备色选机ss-b320k12721完好生产车间安美达色选机冇 限公司2006.092007.05色选机ss-b240k18801完好生产车间合肥美亚

10、光电技术有限公司2008.082008.10色选机gsxm-320ampg21. 521211完好生产车间2009.042009.12人米抛光机080471完好生产车间安阳市粮油机械2008.082008.10x2有限公司提升机tdtg23完好生产车间徐州宏大粮机有2008.092008.10限公司序号名称规格型号zlj 左便 rhf .口.（单位）执行标准 代号生产厂及国别、生产许 可证编号*1稻谷散装24000 吨gb 1350-2009本地2塑料 编织袋25kg10kg300000 条75000 条gb/t 8946-1998新沂市信达塑业有限 公司qs32-10101-03695*:如

11、原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的牛产许可证编号。序 号名称型号 规格编号精度等级数量完好状态检定有效截 止期使用 场所生产厂 及国别生产日期购置日期1谷物筛选c 1. 0mm0 2. 0mm/1完好2013.05.08化验室台州华昌粮 油机械厂2004. 082005.082恒温干燥箱101a-1型±1°c1完好2013.05.08化验室上海康路仪 器设备有限 公司2004. 022004.063分析天平tg328a0. lmg1完好2013.05.08化验室上海精科天 平厂2003.012003.054电子天平/o.olg1完好2013.05.08化验室上海天平厂1999.102003.055隧道式水分 测定器hgz250. 25%1完好2013.05.08化验室上海东方衡 器厂2003.082004.066实验碧谷机fyx/1完好2013.05.08化齡宰台州市新恩 精密粮仪有 限公司2001.092003.057实验精口机jmnj-3/1完好2013.05.08化骑室台州市新恩 精密粮仪