矿山安全标准化记录表格(实用)

1、更 改 记 录序号文件编号章节号更改申请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页划改安全生产方针征集表 年 月 日姓名单位岗位目的要求安全生产方针内容安全生产目标与指标讨论调查表单位： 年月日主持人记录人要求讨论内容安全生产目标与指标分配（见附表）参加讨论人数人同意人数人不同意人数人建议内容安全生产目标和指标自评表单位： 年 月 日序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议考评人： 审核人：安全生产目标和指标考评表 年 月 日序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新考核单位：考核人员：法律法规及其他要求符合性检查表文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进检查人： 年月日文件更新登

2、记表文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注记录人：法律法规及其他要求更新表原文件号原文件名称新文件号新文件名称实施时间记录人：年月日员工安全法律法规意识调查表姓名单位职位（岗位）你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？评价得分及评语： 评价人： 日期：安全生产部会议记录第页时间地点主持人记录人参加

3、人员缺席人员会议内容安全部会议纪要落实情况反馈表 年月日序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期记录人：审核人： 安全例会会议记录 第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容主要负责人、安全管理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审时间备注安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）报告书报告时间报告人员所在单位所在岗位接收人员安全事项内容：单位意见： 年 月 日安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）调查处理表（ 年第 号）调查时间调查人员安全事项内容：调查情况：处理情况：主管领导批示： 年 月 日员工参与安全活动记录表活动名

4、称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位岗位序号参加人单位岗位活动评价：评价人：主要负责人参加安全活动记录活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位职务序号参加人单位职务活动评价：评价人：安全投诉调查表投诉人投诉时间投诉事项处理结果 负责人（签字）： 外部联系对象清单序号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项编制单位： 年月日外部联系与内部沟通记录沟通部门反馈部门沟通内容：反馈内容：沟通结果及落实情况：沟通人： 日期： 反馈人： 日期：安全生产合理化建议登记表姓名工作单位工作岗位现状分析：实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：基层单位审核意见年 月 日矿领导审核意见年 月 日系统管理评

5、审计划 年月日评审日期工作负责人计划完成日期评审目的参加人员评审内容准备工作内容编制人： 批准人： 系统管理评审报告 年月日参加人员评审目的评审内容评审综述改进要求系统管理评审结论编制： 审核： 供应商信息 年月日名称地址公司法人联系人电话供应范围序号各种资质有效期供应期间安全表现评估填表人： 审核人：承包商信息 年月日名称地址公司法人联系人电话承包范围序号各种资质有效期承包期间安全表现评估填表人： 审核人：文件发放纪录表行政文件2010 号安标编号文件标题发放人抄送 份存档份序号接收单位 接收人领取份数发放日期原文件是否已收回123456789101112131415161718(共 份)

6、员工认可与奖惩登记表序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期填表人： 批准人： 危险源清单序号危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人登记人：审核人：危险源检查表单位：危险源名称检查时间检查人检查项目主要变化情况存在问题处理措施备注记录人：单位负责人：危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（、×）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌透水冒顶片帮放炮瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位：

7、姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及职业危害因素类别是否存在（、×）严重性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心理因素危害填写人：审核人：危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施 填写人：审核人：特种作业人员台帐单位：序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注记录人：年月日安全培训教育计划表 年月日项目培训部门培训目标培训大纲培训时间培训内容培训方式培训教材考核方式职工安全教育培训登记表 序号日期单位姓名性别年龄文化程度培训内容培训形式成绩备注安全教育、培训情况统计表单 位： 年 月份序号内 容应教育

8、人 数（人）实参加人 数（人）教育次数（次）考核合格教育培训率%累计教育次数（次）累计参加人数（人/次）备 注制表人： 报送日期： 年 月 日教育培训记录时间教育人培训地点培训种类学时记录人被教育人教育培训情况企业职工安全教育培训档案姓名：单位：年 月 日 概 况姓名姓别年龄文化程度 照 片 参加工作时间调入时间工种级别原工种级别从事本工种时间： 工作单位： 车间 班组三级安全培训教育一、矿（厂）级安全教育教育内容：国家安全生产法律法规和方针政策；本矿概况；生产性质及特点；特殊危险场所；安全生产制度和规定；矿内外事故教训；安全基础知识。教育时间： 教育成绩： 教 育 人： 受教育人(签名)：

9、二、车间(工段、区、队)级安全教育教育内容：本车间(工段、区、队)的概况、生产特点；安全生产规定；车间(工段、区、队)危险物品的使用情况及注意事项，危险操作和以往典型事故教训。有毒有害物质的理化性质、中毒症状、预防措施和急救方法等。分配车间(工段、区、队)日期： 教育时间： 考试成绩： 教育人 受教育人(签名)： 三、班组级岗位安全教育教育内容：本组特点；岗位生产特点；岗位责体制；安全操作规程和安全规定；以往事故案例；预防事故措施；安全装置、安全器具、个人防护用品使用方法。分配班组日期： 教育时间： 考试成绩： 教育人：受教育人(签名)： 包教师傅： 独立操作前考试成绩： 职工安全教育培训记录

10、卡序号培训时间培训内容考核情况本人签字工 伤 事 故 登 记日期伤害部位事故类别事 故 原 因歇工天数负责人（章）安 全 处 惩 情 况序号 年 月 日违犯安全技术操作规程及造成事故和损失受何处分负责人签字安 全 奖 励 情 况序号年 月 日安 全 生 产 活 动 事 迹受何种奖励负责人签字职 工 身 体 检 查（状况）日期检查部位诊断结果诊断单位负责人（章）离厂（矿）、退职、退休记事表 年 月 日年 龄离厂（矿）、退职、退休离 厂退 职退 休退 职退 休单 位原 因在厂矿期间工伤诊断记事在厂矿期间急、慢性中毒诊断记事离厂矿、退职、退休时的鉴定及处理意见 签字盖章 年 月 日施工技术交底记录日

11、期： 年 月 日交底地点交底部门交底人接受交底人工程名称分项工程名称施工单位交底内容一、施工技术质量要求： 二、安全保障措施：备注设备登记表序号：设备名称注册代码规格型号牌照号制造厂家出厂年月安装单位启用年月使用单位安装地点重量（吨）固定资产编号功率KW原值（元）检 测 记 录检测时间检测单位发证单位检测内容编号：BZH-JL-07-02设 备 台 账编号设备名称规格型号生产厂家安装调试单位验收单位安装位置投运时间报废时间备注适用于设备、设施的规划、采购、安装（建设）、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。特 种 设 备 检 验 检 测 台 账编号设备名称规格型号使用地点检测周期本次检测日

12、期下次检测日期负责人备注 月份设备检修计划单位： 日期： 年 月 日序号单位名称设备名称规格型号使用地点数量（台）检修级别检修内容时间负责人大中小 机动科科长： 制表人:年 度 主 要 设 备 检 修 计 划 表序号设备名称规格型号一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月承修单位12345678设备维修记录设备名称维修时间维修性质大修 中修 小修 临时维修维修负责人维修参加人维修情况维修原因：设备存在的缺陷：处理措施：验收人签字设备检修通知单检修单位：设备名称型号规格设备编号日期检修人要求检修时间故障发生的部位、时间和现象：检修记录： 检修人： 时间：验收记录： 验收人： 时间：备

13、注： 需持证上岗人员清单 序号人员类别培训日期证件有效期 地表塌陷区岩移监测记录表 日期： 年 月 日点号坐标签字备注YXZ12345678910111213141516171819交 接 班 记 录日期： 年 月 日夜班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员白班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员中班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员 设备运行记录日期： 年 月 日班次值班人员本班运行情况夜班白班中班劳动保护用品采购记录 序号劳动保护用品名称购进日期数量单位合格供应商名称保管人签字1234567891011121314151617劳保用品登记卡片姓名： 单位： 工种 编号：序号品

14、 名单位规格数量领 用使 用期 限备 注日 期领用章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （ ）月劳动防护用品发放表单位： 年 月序号品名数量领用时间本人签字（ 年）员工体检计划 序号体检人员体检项目体检时间体检医院实施情况备注12345678910111213141516171819202122 年（ ）车间接触职业危害人员个人信息档案一、基本信息姓名性别年龄出生年月参加工作时间身份证号： 联系电话：二、职业史起止年月所在车间工种有害因素防护措施三、职业危害告知：（岗位变动必须告知）工种告知时间 告知内容本人签字四、职业体检情况（单位主管人员每年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人）体检时间体检结论五、职业危害培训：(每年至少一次）培训时间培训内容授课人六、职业危害防护防护物品名称安全使用期更换时间 佩戴或使用情况领取时间本人签字职业危害清单职业危害所在单位、地点危害名称有/无采取的控制方法效果粉尘噪声与振动有毒有害气体人机功效高温与低温辐射潮湿照度不良其他备注编制：年月日审核：年月日职业危害监测结果汇总表单位：危害因素地点国家标准监测结果结论监测人粉尘噪声振动高温与低温辐射照度