医疗核心制度专项培训课件

1、 和田地区人民医院医务科和田地区人民医院医务科2012014 4年年11 11月月前言前言 制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。 首诊负责制度首诊负责制度 会诊制度会诊制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 查对制度查对制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 术前讨论制度术前讨论制度 危重病人抢救制度危重病人抢救制度 危急值报告制度危急值报告制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 值班、交接班制度值班、交接班制

2、度病历书写基本规范及管理制度病历书写基本规范及管理制度 医疗技术准入制度医疗技术准入制度 分级护理制度分级护理制度 临床输血管理制度临床输血管理制度 手术安全核查制度手术安全核查制度 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 医患沟通制度医患沟通制度18 18项医疗核心制度项医疗核心制度 1.首诊负责制度首诊负责制度 2.会诊制度会诊制度 3.三级医师查房制度三级医师查房制度 4.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 5.危重病人抢救制度危重病人抢救制度 6.术前讨论制度术前讨论制度 7.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 8.交接班制度交接班制度 20102010年年“医疗质量万里行活动医疗质量万

3、里行活动”重点要求内容重点要求内容1. 1.首诊负责制度首诊负责制度 在具有随机性、在具有随机性、变化的医疗环境变化的医疗环境中，明确医疗责中，明确医疗责任主体的制度。任主体的制度。 目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球踢皮球”现象现象 适用范围适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程一般适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词核心词 “责任制责任制”“”“负责到底负责到底”患者到门急诊就诊患者到门急诊就诊诊断明确诊断明确特殊情况特殊情况危、急、重症患者危、急、重症患者三无人员三无人员诊断不明确诊断不明确门急诊治疗门急诊治疗请示上级医师或请示上级医师或请相关专科

4、会诊请相关专科会诊组织抢救并上报组织抢救并上报 收入其他专科诊疗收入其他专科诊疗 转入其他医院诊疗转入其他医院诊疗责任主体责任主体首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成并完成。责任主体责任主体收入专科或转入其他医院。收入专科或转入其他医院。接替首诊医师（科室）职责接替首诊医师（科室）职责核心核心责任主体的划分责任主体的划分 首诊负责制度首诊负责制度 医生亲自或医生亲自或指定护士护送指定护士护送 诊疗过程中，首诊医师或科室具有医诊疗过

5、程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。以任何理由推诿或拒绝。聚焦点聚焦点收治有困难时，应收治有困难时，应向医务科或院总值向医务科或院总值班报告，协调处理班报告，协调处理 首诊负责制度首诊负责制度 2. 2.会诊制度会诊制度123456急诊会诊制度急诊会诊制度1急急！会诊对象会诊对象本科难以处理的急、危、重症病人本科难以处理的急、危、重症病人。 会诊制度会诊制度 会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人召集人科主任或总住院医师 会会 诊诊 流流 程程科内

6、会诊制度科内会诊制度2 会诊制度会诊制度会诊对象会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人申请人主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求要求 时限：时限：6 6小时内 资质：资质：主治医师以上人员科间会诊制度科间会诊制度3 会诊制度会诊制度 会诊对象会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序申请人及申请程序 科主任；报医务部同意后由医务部指定并决定会诊日期。科主任；报医务部同意后由医务部指定并决定

7、会诊日期。要要 求求 准准 备：备：会诊科室提前会诊科室提前1-21-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。医务部，由其通知有关科室人员参加。 主持人：主持人：医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部主任原则医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 记记 录：录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并

8、执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。全院会诊制度（多学科联合会诊）全院会诊制度（多学科联合会诊）4 会诊制度会诊制度 卫卫 生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序申请人及申请程序科主任；填写科主任；填写会诊邀请函会诊邀请函报医务部后联系相关上级医院。报医务部后联系相关上级医院。要求要求1.1.认真填写认真填写会诊邀请函会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会，除写明简要病史、初

9、步诊断和会 诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。与患方谈妥。2.2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。认真记录会诊意见。院外会诊制度院外会诊制度5 会诊制度会诊制度 外出会诊制度外出会诊制度6卫卫 生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊资质会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形禁止情形不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供

10、必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。申请程序申请程序外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务部同意并备案后外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务部同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。医疗纠纷医疗纠纷邀请医疗机构按照邀请医疗机构按照医疗事故处理条例医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。应当协助处理。 会诊制度会诊制度 1 1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医、申请会诊科室应严格掌握会

11、诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。师审核同意。2 2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。3 3、 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。请的各种会诊要求。4 4、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。中。5 5、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。会诊时应注意的事项会诊时应注意的事项注注 会诊制度会诊制度 1 1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见

12、，不问、不、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听；查、不听； 2 2、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记；、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记； 3 3、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、转科、转院，以免错过最佳抢救时间。转科、转院，以免错过最佳抢救时间。 4 4、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一转了之。之、一转了之。 5 5、首诊医师实行严格交接班制度，切

13、不可一接了之，、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不问，置之度外。再也不管不问，置之度外。履行首诊负责制，会诊制度应力戒履行首诊负责制，会诊制度应力戒 注注3.3.三级医师查房制度三级医师查房制度查房形式查房形式 三级医师查房制度三级医师查房制度 查房是医疗工作中查房是医疗工作中最主要和最常用的最主要和最常用的方法之一，是保证方法之一，是保证医疗质量和培养医医疗质量和培养医务人员的重要环节务人员的重要环节 频次频次1 12 2次次/ /周，随危重疑难病人数酌情增加。周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员参加人员主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习主治医师、总住院医师、住院

14、医师、进修实习医师、责任护士及相关人员医师、责任护士及相关人员查房内容查房内容1 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；病人的诊疗计划；2 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。4 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。、听取医

15、、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房主任医师（副主任医师）查房 三级医师查房制度三级医师查房制度 频次频次1 1次次/ /日，危重病人随时巡视检查、重点查房。日，危重病人随时巡视检查、重点查房。参加人员参加人员主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容查房内容1 1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。2 2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师

16、邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。3 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。4 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。5 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。6 6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

17、、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。7 7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。8 8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。主治医师查房主治医师查房 三级医师查房制度三级医师查房制度 频次频次分管病人分管病人2 2次次/ /日，上、下班前各巡视一次，特殊日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、

18、特殊病例和新入院病例及房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。时向上级医师汇报。查房内容查房内容 1 1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。等医疗文件。 2 2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。 3 3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对、检查

19、当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。医疗、护理和管理方面的意见。4 4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房住院医师查房 三级医师查房制度三级医师查房制度 全科大查房全科大查房频次频次1 12 2次次/ /周，危

20、重病人随时检查、重点查房。周，危重病人随时检查、重点查房。主持人主持人科主任或其指定人员科主任或其指定人员参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士查房内容查房内容 1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2 2、抽查医嘱、病历、护理质量；、抽查医嘱、病历、护理质量； 3 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房；、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；法或建议； 5 5、结合临

21、床病例考核下级医师、结合临床病例考核下级医师“三基三基”知识。知识。 三级医师查房制度三级医师查房制度 查房时应注意事项查房时应注意事项 为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟

22、到、早退。处理紧急非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。情况需要退出查房应征得主持人同意。 三级医师查房制度三级医师查房制度 1 1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。 2 2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。不

23、让上级医生查看。 3 3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。 4 4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。” 5 5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不

24、、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。及时、不认真、不规范。履行三级医师查房制度应力戒履行三级医师查房制度应力戒 注注4. 4.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度目目 的的 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全质量，确保医疗安全 是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象讨论对象 疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等

25、病例病情严重等病例 要要 点点 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）参加人员参加人员 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。医务人员也应参加讨论会。 频次频次 11次次/ /月月 要要 点点 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主管医师职责主管医师职责准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备工作：整理

26、完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。难病例讨论记录本。病例讨论记录内容病例讨论记录内容讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 要要 点点 1 1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论

27、，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情； 2 2、疑难病例讨论目的不明确；、疑难病例讨论目的不明确； 3 3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；造成讨论内涵质量不高； 4 4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；检查病人（包括询问病史、全面体检等）； 5 5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个

28、人意见、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；化为大家意见； 6 6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；人建树； 7 7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈; ; 8 8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见； 9 9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行; ; 1010、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，

29、没体现在病程、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。记录中等。履行疑难病例讨论制度应力戒履行疑难病例讨论制度应力戒 注注5. 5.危重病人抢救制度危重病人抢救制度目目 的的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。适用范围适用范围遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理 抢救组织抢救组织组织结构组织结构院内急救专家组院内急救专家组职责职责负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。负责重大抢救或成批外伤

30、病员的统一指挥调度。要求要求听从指挥，服从安排，对因推诿、听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。院内急救专家组院内急救专家组要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度应急报告应急报告 当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务部，非上救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务部，非上班时间

31、或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救。的抢救。 医务部或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领医务部或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。 院办公室应保证通讯系统畅通无阻院办公室应保证通讯系统畅通无阻 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度急救二线值班急救二线值班 各科室均应按期安排急救各科室均应按期安排急救“二线班二线班”。人员资质人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任

32、医师。副主任医师。要要 求求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务部或总值班任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务部或总值班室报告室报告 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度 急诊科应急要求急诊科应急要求 急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。 急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后，及时赶到急诊科接受抢救任务。或讯号后，及时赶到急诊科接受抢救任务。 凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶

33、到抢救现凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理理 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度危重抢救工作主持者危重抢救工作主持者 科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。 负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。时协调高级职称医师参加抢救。抢救记录抢救记录 由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救

34、过程中来不及记录的，应在抢救结束后种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6 6小小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务部。时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务部。医患沟通医患沟通 主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知工作主持者向患者家属做好知情告知 。要要 点点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度抢救分工配合抢救分工配合 明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。救工作主持人的医嘱为主。 护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察

35、病情变化，随护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。后执行。 不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作做好抢救的后勤工作 ； 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应 。要点要点 危重

36、病人抢救制度危重病人抢救制度抢救注意事项抢救注意事项 对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院制度执行。制度执行。 抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随时可用。班清点交接，确保齐全完备

37、，随时可用。 危重病人抢救结果，应电话报告医科主任危重病人抢救结果，应电话报告医科主任。 科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。要点要点 危重病人抢救制度危重病人抢救制度 1 1、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。 2 2、对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至、对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至护士叫，家属喊，还在睡觉，或漫不经心的干别的事情。护士叫，家属喊，还

38、在睡觉，或漫不经心的干别的事情。 3 3、医生、护士对危重病人不亲自前往诊查，仅凭家属反映给予以处、医生、护士对危重病人不亲自前往诊查，仅凭家属反映给予以处理。理。 4 4、遇危重病人医生不与家属通告病情，或仅口头告知，不记录告知、遇危重病人医生不与家属通告病情，或仅口头告知，不记录告知内容。内容。 5 5、值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情变化、值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情变化以不知其病情为由，让家属找主管医生等推诿现象。以不知其病情为由，让家属找主管医生等推诿现象。 6 6、医生护士遇有危重病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知、医生护士遇有危重

39、病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知上级医师或相关专业会诊救治。上级医师或相关专业会诊救治。 7 7、科主任、护士长不重视本科危重病人，不了解不掌握危重病人病、科主任、护士长不重视本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情动态，心中无数，甚至听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。情动态，心中无数，甚至听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。 8 8、医生、护士执行口头医嘱不规范，记录及补记不及时。、医生、护士执行口头医嘱不规范，记录及补记不及时。履行危重病人抢救制度应力戒履行危重病人抢救制度应力戒 注注 9 9、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至、医生、护士对抢救流程不熟

40、悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找不到抢救所需药品器械。找不到抢救所需药品器械。 10 10、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功能、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功能状态。状态。 11 11、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。 12 12、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢救中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，抢救中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，完全暴露于患方，诱发纠纷。完全暴露于患方，诱发纠纷。 13 1

41、3、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。 14 14、医生交班记录不规范，没能进行床头交接。、医生交班记录不规范，没能进行床头交接。 1515、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，护理级别为护理级别为级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救治。治。 1616、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能及经验不足。及经验不足。履行危

42、重病人抢救制度应力戒履行危重病人抢救制度应力戒 注注6. 6.术前讨论制度术前讨论制度是防止疏忽、是防止疏忽、差错，保证手差错，保证手术质量的重要术质量的重要措施之一措施之一 讨论对象讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、三级以上（大、中型）手术时，必须进行术前讨论 。主持人及参加人主持人及参加人 中型手术由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。 大型较复杂疑难和新开展手术应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。要点要点 术前讨论制度术

43、前讨论制度 讨论内容讨论内容 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术后观察和护理要求；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。要点要点 术前讨论制度术前讨论制度 特殊要求特殊要求 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备 ； 参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科

44、主任安排相应资质医师担任主刀医师 。要点要点 术前讨论制度术前讨论制度 1 1、流于形式：不进行任何讨论，仅让主管医师编造；、流于形式：不进行任何讨论，仅让主管医师编造； 2 2、参加讨论人员不亲自诊查病人，不亲自审阅病历；、参加讨论人员不亲自诊查病人，不亲自审阅病历； 3 3、只强调手术适应症，不注意手术禁忌症；、只强调手术适应症，不注意手术禁忌症； 4 4、手术风险评估不充分，应对预案不明确，无应对措施。一旦发生、手术风险评估不充分，应对预案不明确，无应对措施。一旦发生危险，手忙脚乱，无所适从；危险，手忙脚乱，无所适从； 5 5、科主任或副主任医师个人意见代替综述意见；、科主任或副主任医师

45、个人意见代替综述意见；6 6、综述意见内容不全面，仅一句话、综述意见内容不全面，仅一句话, ,如：术前诊断明确，术前准备充如：术前诊断明确，术前准备充分，无明显手术禁忌症，同意行某某手术。应明确记录：术前诊断、分，无明显手术禁忌症，同意行某某手术。应明确记录：术前诊断、术前准备完善术前准备完善: :心肺肝等主要脏器功能及主要检查如：术前心肺肝等主要脏器功能及主要检查如：术前4 4项、凝血项、凝血4 4项、疾病相关主要检查阳性结果，无手术禁忌症，手术方式及麻醉项、疾病相关主要检查阳性结果，无手术禁忌症，手术方式及麻醉方式选择，手术风险评估及应急预案，术中及术后注意事项等；方式选择，手术风险评估及

46、应急预案，术中及术后注意事项等； 7 7、根据术前讨论结果确定医师资质后，擅自更改术者及一助，增加、根据术前讨论结果确定医师资质后，擅自更改术者及一助，增加手术风险；手术风险； 8 8、术前讨论认为存在问题，在不完备的情况下强行施术；、术前讨论认为存在问题，在不完备的情况下强行施术； 9 9、符合术前讨论的病例在没有完善术前讨论的情况下仍实施手术治、符合术前讨论的病例在没有完善术前讨论的情况下仍实施手术治疗。疗。履行术前讨论制度应力戒履行术前讨论制度应力戒 注注7. 7.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度目的目的总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率 讨论时限讨论时限 死亡病例，

47、一般情况下应在1周内组织讨论； 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人与参加人主持人与参加人 科主任主持； 本科医护人员参加，必要时医务部组织派人参加 。要点要点 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度讨论程序讨论程序 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。死亡讨论内容死亡讨论内容 诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。讨论记录讨论记录 详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 要

48、点要点 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例全院大讨论死亡病例全院大讨论 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，由医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员 。要点要点 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 1 1、参加人员对死亡病历讨论的目的和意义不明确；、参加人员对死亡病历讨论的目的和意义不明确； 2 2、除特殊死亡病例外，没有提前一天通知参加讨论人员，使其、除特殊死亡病例外，没有提前一天通知参加讨论人员，使其没有准备，讨论发言内涵质量不高；没有准备，讨论发言内涵质量不高； 3 3、讨论者不亲自仔细审阅病历，不查

49、阅有关文献，不深思熟虑，、讨论者不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文献，不深思熟虑，甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人所述采取、人甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人所述采取、人云亦云、不负责任的态度；云亦云、不负责任的态度； 4 4、讨论者本人不了解该病人相关诊疗护理常规规范、不了解医、讨论者本人不了解该病人相关诊疗护理常规规范、不了解医疗程序、不掌握核心制度、故发言缺乏内涵，表现为：死亡诊断不明疗程序、不掌握核心制度、故发言缺乏内涵，表现为：死亡诊断不明确、死亡诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位、确、死亡诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析

50、不到位、不切实际。诊疗过程没能按诊疗护理常规规范、没能按医疗核心制度不切实际。诊疗过程没能按诊疗护理常规规范、没能按医疗核心制度要求实施，其结果是查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，对责要求实施，其结果是查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，对责任医师、责任科室歌功颂德，呈现出天下红旗一片，而病人死而应当。任医师、责任科室歌功颂德，呈现出天下红旗一片，而病人死而应当。没有达到讨论之目的；没有达到讨论之目的； 履行死亡讨论制度应力戒履行死亡讨论制度应力戒 注注 5 5、讨论综述意见不对特殊死亡家属反馈或反馈缺乏技巧；、讨论综述意见不对特殊死亡家属反馈或反馈缺乏技巧； 6 6、死亡讨论应在规定的

51、时间内完成，应绝对做到。否则将追究、死亡讨论应在规定的时间内完成，应绝对做到。否则将追究法律责任及行政责任；法律责任及行政责任； 7 7、死亡讨论综述意见没有记录在病程中；、死亡讨论综述意见没有记录在病程中； 8 8、死亡讨论没有总结经验、吸取教训，只是泛泛为之，更有甚、死亡讨论没有总结经验、吸取教训，只是泛泛为之，更有甚者死亡讨论没有进行，只是让人编造而已。者死亡讨论没有进行，只是让人编造而已。履行死亡讨论制度应力戒履行死亡讨论制度应力戒 注注8. 8.交接班制度交接班制度 8、 值班与交接班制度值班与交接班制度 是保证临床医疗护理是保证临床医疗护理 工作昼夜连续进行的工作昼夜连续进行的 一

52、项重要措施一项重要措施 各科室值班安排工作由住院总医师（或科主任）负责。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。 值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格、规范化培训不合格的医师、见习医师、实习医师不得独立值班。 临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。 医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报

53、告有上级医师审核。要点要点 值班与交接班制度值班与交接班制度医师交接班制度医师交接班制度 值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职 责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他 值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。 值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作。危重病人、当日术后病人必须进行床头交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。 值班医师在

54、值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。要点要点 值班与交接班制度值班与交接班制度 医师值班、交接班制度医师值班、交接班制度9. 9.手术分级管理制度手术分级管理制度 9、手术分级管理制度、手术分级管理制度目目 的的 确保手术及高风险有创操作的安全和质量确保手术及高风险有创操作的安全和质量, ,规范各规范各科室各级医师的手术及有创操作管理科室各级医师的手术及有创操作管理, ,防范医疗事故。防范医疗事故。 手术分级手术分级依据其技术难度、复杂性

55、和风险度依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：分为四级：四级手术：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。的各种手术。三级手术：三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。度较大的各种手术。二级手术：二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。度中等的各种手术。一级手术：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。较小的各种手术。 手术分级管理制度手术分级管理制度 要要 点点手术医师分级手术

56、医师分级所有手术医师均应依法取得执所有手术医师均应依法取得执业医师资格。业医师资格。 住院医师：住院医师：低年资住院医师：从事住院医师岗位工作低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以内。年以内。高年资住院医师高年资住院医师: :从事住院医师岗位工作从事住院医师岗位工作3 3年以上。年以上。主治医师：主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以内。年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以上。年以上。副主任医师：副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 3年以内。年

57、以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作高年资副主任医师：从事副主任医师工作3 3年以上者。年以上者。主任医师：主任医师：主任医师：从事主任医师工作主任医师：从事主任医师工作3 3年以内。年以内。资深主任医师：从事主任医师工作资深主任医师：从事主任医师工作3 3年以上。年以上。 要要 点点 手术分级管理制度手术分级管理制度各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持 完成完成1010例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医

58、务部批准）室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务部批准） 低年资住院医师低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。主治医师主治医师：可主持二级手术。：可主持二级手术。高年资主治医师高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。：经上级医师批准，可主持三级手术。副主任医师副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步：可主持三级手术，在上

59、级医师临场指导下，逐步开展四级手术。开展四级手术。高年资副主任医师高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。资深主任医师资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。 要要 点点 手术分级管理

60、制度手术分级管理制度医师手术权限医师手术权限 正常手术正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。科副主任审批。特殊手术特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务部备案，必要时经院内会诊行术前讨论，经科主任签字后，报医务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和主管医师应当机立断，