艾滋病防治和研究中的伦理问题

1、ethical issues in hiv/aids research2004年年11成都成都艾滋病防治和研究中的伦理问题艾滋病防治和研究中的伦理问题 hiv的模型 global estimates of hiv and aids全球全球hiv/aids流行情况估计流行情况估计 4，400，000 儿童儿童 600，0002003 aids死亡死亡 总数总数 3，000,000 成人成人 2，500，000 儿童儿童 1987, 报告第一例报告第一例aids死亡病例死亡病例 1987, 卫生部宣布卫生部宣布aids在中国在中国“ “可以被控制可以被控制” ”，“ “因为传因为传 播艾滋病的同性

2、恋和性乱在中国受到限制播艾滋病的同性恋和性乱在中国受到限制” ” 1989，证实第一例本土，证实第一例本土 hiv 病例病例 2000，卫生部报告中国，卫生部报告中国hiv病例总数为病例总数为 20,711 2000年年, 大批中国医学专家呼吁中国政府加大决心大批中国医学专家呼吁中国政府加大决心与与aids斗争斗争 new york times报告病例分布报告病例分布 chinese government current statistics previous 2002statistics statistics 一u.s. u.s. 美国美国: : 一般血液检测：由于对身体的伤害很小，无需明白

3、无一般血液检测：由于对身体的伤害很小，无需明白无误的知情同意（同意通常是不言而喻）误的知情同意（同意通常是不言而喻） hivhiv血液检测被公认为与其他血液检测有所不同：血液检测被公认为与其他血液检测有所不同： 严重的心理上的风险（如家人拒绝接纳，雇主歧视而遭解雇，医疗严重的心理上的风险（如家人拒绝接纳，雇主歧视而遭解雇，医疗保险受限甚至得不到医疗保险，失去住所等等）保险受限甚至得不到医疗保险，失去住所等等） 当时尚没有证明有效的治疗，对患者而言，早期的诊断的益处并不当时尚没有证明有效的治疗，对患者而言，早期的诊断的益处并不确定确定 考虑到这些因素并出于鼓励检测的目的，在考虑到这些因素并出于鼓

4、励检测的目的，在hivhiv检测过程中采取了获检测过程中采取了获得知情同意的专门的程序：例如检测之前的咨询和知情同意过程；得知情同意的专门的程序：例如检测之前的咨询和知情同意过程；并且颁布了对并且颁布了对hivhiv检测结果保密的法律检测结果保密的法律 然而在一些国家，情况正在发生变化。抗逆转录治疗获得性的加大，然而在一些国家，情况正在发生变化。抗逆转录治疗获得性的加大，可以开始转变长久存在的偏见和态度，如治疗的可获得性可以使艾可以开始转变长久存在的偏见和态度，如治疗的可获得性可以使艾滋病被看成是一种长期的，可以控制的状况，如果能持续获得治疗，滋病被看成是一种长期的，可以控制的状况，如果能持续

5、获得治疗，且是有保证的，人们则更加愿意公开自己的血清状况。且是有保证的，人们则更加愿意公开自己的血清状况。 如今，这些要求大部分仍然有效如今，这些要求大部分仍然有效美国美国1/51/5的州仍然要求开展检测前的咨询，咨询内容包括详细的州仍然要求开展检测前的咨询，咨询内容包括详细说明有关信息：检测的性质，检测的风险说明有关信息：检测的性质，检测的风险/ /益处，如何预防传益处，如何预防传播，检测结果的保密等等。通常咨询附加在对知情同意的获播，检测结果的保密等等。通常咨询附加在对知情同意的获得之前得之前大多数州要求对大多数州要求对hivhiv检测获得详细说明的书面的知情同意。要检测获得详细说明的书面

6、的知情同意。要求在获得知情同意的过程中，必须向受检者传递这些详细的求在获得知情同意的过程中，必须向受检者传递这些详细的说明和信息，包括检测的性质，说明和信息，包括检测的性质，hivhiv引起的疾病的性质，高危引起的疾病的性质，高危行为和预防措施，对检测结果的保密，上报的要求，以及其行为和预防措施，对检测结果的保密，上报的要求，以及其他的检测结果可能泄漏的情形，检测自愿的性质，撤销同意他的检测结果可能泄漏的情形，检测自愿的性质，撤销同意的能力，匿名检测的可行性的能力，匿名检测的可行性有的州要求这些信息也必须以文字形式提供给检测者有的州要求这些信息也必须以文字形式提供给检测者 有的州允许在特定的情

7、况下没有获得知情同意而进行有的州允许在特定的情况下没有获得知情同意而进行检测，例如：检测，例如：许多州允许在急诊或者其他医务人员有明显职业暴露发生时许多州允许在急诊或者其他医务人员有明显职业暴露发生时进行检测而无需获得知情同意；（当然，一般情况下仍然要进行检测而无需获得知情同意；（当然，一般情况下仍然要求获得知情同意）求获得知情同意）有些州允许对囚犯和性犯罪罪犯进行检测而无需获得知情同有些州允许对囚犯和性犯罪罪犯进行检测而无需获得知情同意；意；也有的州规定新生儿必须进行也有的州规定新生儿必须进行hivhiv检测，虽然这会间接暴露母检测，虽然这会间接暴露母亲的亲的hivhiv感染状况感染状况 早

8、期早期hivhiv诊断诊断vs.hivvs.hiv母婴传播母婴传播: :意义很大意义很大, ,因此一直是被优先考虑的事情因此一直是被优先考虑的事情. .如果血清阳性的孕如果血清阳性的孕妇服用抗病毒药物治疗，可以明显减少母婴传染妇服用抗病毒药物治疗，可以明显减少母婴传染但是，根据美国一项关于减少母婴传播的研究表明，检测前但是，根据美国一项关于减少母婴传播的研究表明，检测前的咨询和知情同意要求对产前诊断是个障碍。研究组建议修的咨询和知情同意要求对产前诊断是个障碍。研究组建议修改孕妇检测的规定，建议改孕妇检测的规定，建议hivhiv检测在围产期保健中常规化（对检测在围产期保健中常规化（对所有的孕妇都

9、进行检测）。所有的孕妇都进行检测）。他们的建议：他们的建议：1.1.孕妇只是被告知孕妇只是被告知hivhiv检测将随同其他的产前相检测将随同其他的产前相关的血液检测一道进行，而无需获得孕妇对关的血液检测一道进行，而无需获得孕妇对hivhiv检测的专门同检测的专门同意意美国的产科学会，妇科学会和儿科学会都支持将美国的产科学会，妇科学会和儿科学会都支持将hivhiv检测在孕检测在孕妇保健中常规化的建议妇保健中常规化的建议 20002000年，美国公共卫生属（年，美国公共卫生属（usphsusphs）出台了一个关于产）出台了一个关于产前检测的修改草案，草案建议：前检测的修改草案，草案建议：医务人员应

10、该建议他们的所有的孕妇患者做检测，医务人员应该建议他们的所有的孕妇患者做检测，如果书面的事情同意的确成为检测的障碍（许多州要求获得如果书面的事情同意的确成为检测的障碍（许多州要求获得对检测的书面知情同意），而且州法令允许的话，也可以只对检测的书面知情同意），而且州法令允许的话，也可以只获得口头的知情同意就可以进行检测获得口头的知情同意就可以进行检测 产前产前hivhiv检测的检测的引起了许多关注：引起了许多关注： 孕妇是否愿意接受检测？孕妇是否愿意接受检测？ 这种惯性的作用也许会使孕妇不再意识到她们拥有拒绝检测的权利，这种惯性的作用也许会使孕妇不再意识到她们拥有拒绝检测的权利，那么，检测的决定

11、就可能不是自主的决定（这是非常危险的）那么，检测的决定就可能不是自主的决定（这是非常危险的） 医务人员和患者可能忘记医务人员和患者可能忘记hivhiv检测有着比一般的血液检测大得多的心检测有着比一般的血液检测大得多的心理上的风险；毕竟产前的理上的风险；毕竟产前的hivhiv检测与其他的情况下的检测与其他的情况下的hivhiv检测有所不检测有所不同，附加的程序或保护措施对确保孕妇的自主选择是必要的同，附加的程序或保护措施对确保孕妇的自主选择是必要的 可能破坏了或者减少了检测前的教育、咨询机会，有损于对预防所可能破坏了或者减少了检测前的教育、咨询机会，有损于对预防所做出的努力做出的努力 可能会影响

12、到其他情况下的可能会影响到其他情况下的hivhiv检测的知情同意及检测前咨询等规范检测的知情同意及检测前咨询等规范 发展中国家对产前发展中国家对产前hivhiv检测有关伦理学问题的关注检测有关伦理学问题的关注：与发达国家的情况不同：与发达国家的情况不同： 目前很多地方的抗病毒阻断母婴传播是不可得的，因此，孕妇并目前很多地方的抗病毒阻断母婴传播是不可得的，因此，孕妇并不接收不接收hivhiv的检测。的检测。 尽管知道尽管知道hivhiv感染状况可能有助于决定是否母乳喂养，但许多地感染状况可能有助于决定是否母乳喂养，但许多地方由于花费以及清洁饮用水缺乏方由于花费以及清洁饮用水缺乏等原因等原因，工喂

13、养行不通，工喂养行不通 因此因此hivhiv检测可能带来的好处非常有限。况且还使孕妇冒着极大检测可能带来的好处非常有限。况且还使孕妇冒着极大心理上的或者失去住所和家庭支持的风险。心理上的或者失去住所和家庭支持的风险。 只有当抗逆转录病毒预防母婴传播伴随着支持性的服务时，检测只有当抗逆转录病毒预防母婴传播伴随着支持性的服务时，检测的好处才会有所增大，检测的可性性也才会增加的好处才会有所增大，检测的可性性也才会增加 美国流行初期，并美国流行初期，并无无有效抗病毒治疗，有效抗病毒治疗，hivhiv感染常很快进入临终。感染常很快进入临终。目前，高效抗病毒治疗目前，高效抗病毒治疗已经已经可得可得且且已经

14、大大延长已经大大延长患者患者生存期，生存期，对对感感染的临终照顾问题已经基本淡出人们的视野染的临终照顾问题已经基本淡出人们的视野发展中国家，高效的抗病毒治疗通常并不可得，姑息照料（解除发展中国家，高效的抗病毒治疗通常并不可得，姑息照料（解除痛苦）是唯一的可行的目标。痛苦）是唯一的可行的目标。不过，不过，在资源极度缺乏的地方，姑在资源极度缺乏的地方，姑息息照料照料也不可能也不可能（如无法得到吗啡类镇痛剂如无法得到吗啡类镇痛剂）。心理支持和帮助。心理支持和帮助患者安排后事等诸如此类的支持是唯一的照料措施患者安排后事等诸如此类的支持是唯一的照料措施对对临终照料的临终照料的关注关注同样同样会随着有效的

15、抗病毒治疗的可得会随着有效的抗病毒治疗的可得性日益增性日益增加加而有所而有所变化变化在增加发展中国家的抗病毒治疗的可得性方面，国际社会、很多在增加发展中国家的抗病毒治疗的可得性方面，国际社会、很多国家的政府都做了很大的努力国家的政府都做了很大的努力：迫使药厂降价，允许生产有效的迫使药厂降价，允许生产有效的仿制药品，提供更多的资金帮助发展中国家购买药物等等仿制药品，提供更多的资金帮助发展中国家购买药物等等 conflicts of interest 利益冲突利益冲突conflicts of interest 利益冲突利益冲突conflicts of interest 利益冲突利益冲突specia

16、l issues in vaccine research艾滋病疫苗研究中的特殊问题艾滋病疫苗研究中的特殊问题 艾滋病疫苗研制的特殊的困难和挑战艾滋病疫苗研制的特殊的困难和挑战传统的方法的问题：传统的方法的问题： 安全性问题：如病毒减毒活疫苗安全性问题：如病毒减毒活疫苗 有效的问题：不能有效地刺激抗体产生有效的问题：不能有效地刺激抗体产生( (如病毒灭活如病毒灭活疫苗和重组包膜蛋白疫苗疫苗和重组包膜蛋白疫苗) )分子生物学方法的问题：分子生物学方法的问题： 抗原性较差抗原性较差( (如质粒如质粒dnadna疫苗疫苗, ,重组活载体疫苗重组活载体疫苗mva)mva) 对处于免疫抑制状态的人有安全性

17、问题对处于免疫抑制状态的人有安全性问题 ( (如重组痘病如重组痘病毒活载体疫苗可能在这些人群引起致命的牛痘性脑炎毒活载体疫苗可能在这些人群引起致命的牛痘性脑炎) ) 有的疫苗效果会受以往病毒感染干扰有的疫苗效果会受以往病毒感染干扰( (如重组腺病毒如重组腺病毒活载体疫苗活载体疫苗) ) 迄今为止，还没有一种疫苗真正获得成功！迄今为止，还没有一种疫苗真正获得成功！ ： 社区是否应该参与到试验的计划和实施当中？社区是否应该参与到试验的计划和实施当中？社区委员会的组成和作用社区委员会的组成和作用社区委员会有助于研究者和受试者双方社区委员会有助于研究者和受试者双方 进行疫苗试验的人群、社区或东道国应能

18、从中获益，这进行疫苗试验的人群、社区或东道国应能从中获益，这是一条最重要的伦理学原则是一条最重要的伦理学原则利益包括利益包括 能否获得与当地能否获得与当地hiv病毒亚型一致的疫苗病毒亚型一致的疫苗(这是他们最这是他们最需要的需要的)或已证明有效的疫苗，或已证明有效的疫苗， 能否获得相应的服务和教育能否获得相应的服务和教育 能否促进当地艾滋病防治的能力建设能否促进当地艾滋病防治的能力建设 能否做到成果共享，是否存在研究资助者能否做到成果共享，是否存在研究资助者/资助国对受资助国对受试者试者/东道国的剥削和利用等东道国的剥削和利用等 抗逆病毒药物治疗和研究的伦理、社会和政策问题抗逆病毒药物治疗和研究的伦理、社会和政策问题 艾滋病的药物治疗绝不仅仅是个医学问题，它涉及很