手足口病为重病例诊断和治疗

1、手足口病危重病例临床特点和治疗Guangzhou Women and Childrens Medical Center自自2007年我国儿童手足口病重症患儿死亡逐年递增年我国儿童手足口病重症患儿死亡逐年递增2021-7-26 2 近近5年儿童病毒性传染病发病与死亡例数年儿童病毒性传染病发病与死亡例数数据来源：中国疾病预防控制中心数据来源：中国疾病预防控制中心 统计数据统计数据(http:/ )2011年度全国丙类传染病报告发病、死亡统计表年度全国丙类传染病报告发病、死亡统计表病名病名2011年年2010年年与与2010年同期比（）年同期比（）发病数发病数死亡数死亡数发病数发病数死亡数死亡数发病

2、率增减发病率增减死亡率增减死亡率增减 丙类传染病合计丙类传染病合计538968-4.83 -44.69 流行性感冒流行性感冒6613346450272.05 -40.00 流行性腮腺炎流行性腮腺炎4543851298932451.30 -66.67 风疹风疹65549043117151.32 -100.00 急性出血性结膜炎急性出血性结膜炎3426202907670-88.27 - 麻风病麻风病35203814-7.72 -100.00 斑疹伤寒斑疹伤寒23601223515.14 0 黑热病黑热病29303611-18.89 -100 包虫病包虫病290902515215.13 -100 丝

3、虫病丝虫病1000- 其它感染性腹泻病其它感染性腹泻病836591237465514311.55 -46.88 手足口病手足口病509905-9.15 -43.95 数据来源：中国疾病预防控制中心数据来源：中国疾病预防控制中心 统计数据统计数据(http:/ )2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况发病情况2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况发病情况2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况发病情况但近年颁布的指南并未真正解决临床问题但近年颁布的指南并未真正解决临床问题

4、7 全科医学临床与教育全科医学临床与教育 2010;8(2):125-133中国社区医师中国社区医师 2010年年6月月4日日 第第5版版中国中医药现代远程教育中国中医药现代远程教育 2009;72期期重点强调预防，切断传播途径重点强调预防，切断传播途径明确传染源和病毒微生物，重点明确传染源和病毒微生物，重点强调疫情监控和预防强调疫情监控和预防重点强调中药治疗重点强调中药治疗强调临床重症患儿抢救强调临床重症患儿抢救 报告病例男女性别比为报告病例男女性别比为1.82，主要以婴幼儿为主，主要以婴幼儿为主，5岁及以下病例占岁及以下病例占 93.09%，3岁及以下病例占岁及以下病例占74.66%，其中

5、，其中2岁组发病最高。岁组发病最高。 指标指标HFMD病例病例重症病例重症病例死亡病例死亡病例病例数病例数13810353男女性别比男女性别比1.691.851.903岁及以下构成岁及以下构成%74.8193.1294.155岁及以下构成岁及以下构成%93.2198.5999.42最小年龄最小年龄15天天2月月最大年龄最大年龄23岁岁7岁岁 从发病到死亡的时间最短为发病当天（从发病到死亡的时间最短为发病当天（6例），中位数为例），中位数为3天，天，87.43%的病例死于发病后的的病例死于发病后的5天内天内，8例病例时间间隔大于例病例时间间隔大于13天。天。神经系统症状神经系统症状n%中位中位最

6、早最早最晚最晚精神差精神差3784 002烦躁不安烦躁不安1739 203抽搐抽搐1636 305抖动抖动1636 205易惊易惊1125 003惊厥惊厥1023 105痉挛痉挛920 305神经系统症状神经系统症状N%肢体无力肢体无力1534 腱反射减弱腱反射减弱1330 腱反射消失腱反射消失920 瘫痪瘫痪37 神经系统症状神经系统症状N%瞳孔异常瞳孔异常2557 瞳孔对光反射瞳孔对光反射2455 嗜睡嗜睡2045 浅昏迷浅昏迷2045 颈强直颈强直1023 颈抵抗颈抵抗1432 深昏迷深昏迷920 昏睡昏睡818 Kerming征征614 结构结构蛋白基因蛋白基因 (4)Structur

7、e protein gene非结构蛋白基因非结构蛋白基因 (7)Non-Structure protein geneEV71属于微小属于微小RNA病毒科，共含病毒科，共含4种亚型：种亚型：A, B, C, DVP4 VP3 VP2 VP1P15UTR2A 2B 2C3A 3B 3C 3DP2P33UTRUTR: untranslation region 非转译区；指没有转译出蛋白质的核酸区域非转译区；指没有转译出蛋白质的核酸区域EV71病毒蛋白基因分类病毒蛋白基因分类病原的特点病原的特点u 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙

8、醚、去氯胆酸盐等不敏感，不敏感，75% 酒精和酒精和5%来苏亦不能将其灭活，来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。、甲醛、碘酒都能灭活病毒。u 病毒在病毒在50可被迅速灭活，可被迅速灭活，但但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在对热灭活的抵抗力，病毒在4可存活可存活1年，在年，在-20可长期保存，在可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。外环境中病毒可长期存活。病原的特点病原的特点u 20多种肠道病毒可致多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒柯

9、萨奇病毒A组的组的16、4、5、9、10等型，等型，B组的组的2、3、4等型。等型。 埃可病毒埃可病毒4、6、9、11等型。等型。 肠道病毒肠道病毒71型（型（ 分为分为A、B、C 3 个基因型，其中个基因型，其中B型和型和C型，又进一步型，又进一步分为分为B1、B2、B3、B4以及以及C1和和C2亚型）等。亚型）等。 以柯萨奇病毒以柯萨奇病毒A16型（型（Cox A16）和肠道病毒）和肠道病毒71型（型（EV 71）最为常见。）最为常见。EV71特点特点较强的传染性：爆发流行。较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制：较为特殊的发病机制： 病病情

10、加重突然。情加重突然。较难做到重症病例的早期较难做到重症病例的早期识别。识别。 EV71致重症患儿肺水肿的病理机制致重症患儿肺水肿的病理机制Solomon T., et al. Lancet Infect Dis 2010;10:778-790严重严重EV71感染感染EV71进入进入CNS全身病毒血症全身病毒血症脑干脑炎脑干脑炎深度延髓损伤深度延髓损伤交感与副交感调节失衡交感与副交感调节失衡交感神经活动高亢交感神经活动高亢强烈强烈CNS炎症应答炎症应答强烈全身炎症反应强烈全身炎症反应炎症因子瀑布炎症因子瀑布SVR, SBP, HR过量儿茶酚胺释放过量儿茶酚胺释放儿茶酚胺致心脏毒效应儿茶酚胺致心

11、脏毒效应心脏损伤心脏损伤急性左心衰竭急性左心衰竭急性肺水肿急性肺水肿(肺出血肺出血)心脏损伤心脏损伤提高肺血管通透性提高肺血管通透性主要病理途径主要病理途径次要病理途径次要病理途径强烈证据支持强烈证据支持弱证据支持弱证据支持 EV71病毒血症病毒血症侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩全身血管收缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿神经源性肺水肿肺出血肺出血肺肺动脉压增高动脉压增高口腔疱疹口腔疱疹皮疹发热皮疹发热精神差精神差嗜睡嗜睡易惊易惊血性泡沫痰

12、血性泡沫痰呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉心率增快、血压升高心率增快、血压升高发发 病病 机机 制（神经源性肺水肿）制（神经源性肺水肿）流行病学流行病学u 传染源：患者、健康携带者，流行期间主要是患者传染源：患者、健康携带者，流行期间主要是患者u 排毒时间：粪便排毒时间：粪便4-8周，咽部周，咽部1-2周周u 传播途径：粪传播途径：粪-口、呼吸道、密切接触口、呼吸道、密切接触u 发病时间：全年，发病时间：全年，3、4月开始，月开始，6、7高峰，高峰，9月下降月下降u 感染后对同型具有持久免疫力感染后对同型具有持久免疫力？人群易感性人群易感性u 人群对肠道

13、病毒（人群对肠道病毒（CoxA16、 EV 71）抗体缺乏交叉保护力。因此，人）抗体缺乏交叉保护力。因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，肠道病毒肠道病毒EV71感染疾病的患者主要为学龄前儿童，感染疾病的患者主要为学龄前儿童，尤以尤以3岁以下年龄岁以下年龄组发病率最高。组发病率最高。u 侵犯的对象主为学龄前幼童，而由侵犯的对象主为学龄前幼童，而由1998年台湾地区年台湾地区EV 71大流行时之大流行时之统计数据发现：三岁以下之幼儿几乎都无统计数据发现：三岁以下之幼儿几乎都无EV 71抗体，故为最主要之高抗

14、体，故为最主要之高危险群。危险群。 u 感染后会有感染后会有210天（天（平均约平均约35天天）的潜伏期，）的潜伏期，并可经由呼吸道的飞并可经由呼吸道的飞沫传染或经由胃肠道的粪便传染。沫传染或经由胃肠道的粪便传染。手足口病是如何传染的？手足口病是如何传染的？u 传传染始性于发病的前几天染始性于发病的前几天，在发病后一周内传染力最高，在咽喉及，在发病后一周内传染力最高，在咽喉及粪便中都可发现有病毒的存在，肠病毒可持续存在于病患的口鼻分粪便中都可发现有病毒的存在，肠病毒可持续存在于病患的口鼻分泌物达泌物达34周，而由肠道排出病毒的期间则可持续周，而由肠道排出病毒的期间则可持续68周之久。周之久。它

15、它们在家庭中有很高的传染率，在人群密集的地方，也较容易发生传们在家庭中有很高的传染率，在人群密集的地方，也较容易发生传染。染。u 病毒的传染常因成人自外面带回，经由接触或以飞沫方式感染家中病毒的传染常因成人自外面带回，经由接触或以飞沫方式感染家中幼儿而造成：也可能经由接触无症状帶病毒家长或病人的口鼻分泌幼儿而造成：也可能经由接触无症状帶病毒家长或病人的口鼻分泌物、咳嗽、打噴嚏飞沫，或吃进被含有病毒之糞便所污染的食物而物、咳嗽、打噴嚏飞沫，或吃进被含有病毒之糞便所污染的食物而受传染，玩具常成为幼儿间传染的媒介，尤其是带毛的玩具更容易受传染，玩具常成为幼儿间传染的媒介，尤其是带毛的玩具更容易因接触

16、幼儿口嘴造成大量病毒感染而发病。因接触幼儿口嘴造成大量病毒感染而发病。控制感染的三个环节控制感染的三个环节u 控制传染源控制传染源感染者感染者隐性感染隐性感染健康携带健康携带u 切断传播途径：切断传播途径：合理消毒隔离技术合理消毒隔离技术-经粪口传播经粪口传播 -经空气经空气/飞沫传播飞沫传播标准预防原则标准预防原则u 保护易感人群保护易感人群-密切接触密切接触手部疱疹手部疱疹足部疱疹足部疱疹口腔疱疹口腔疱疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹（COXA16COXA16）特殊形态皮疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹临床分期临床分期

17、根据发病机制和临床表现，将根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为感染分为5期。期。第第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例个别病例可无皮疹。可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。期痊愈。临床分期临床分期第第2期（神经系统受累期）：少数期（

18、神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊

19、愈。于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。临床分期临床分期第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5 5天内。目前认为可能与天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分

20、数可异常。此期病例属于手足口病重）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。临床分期临床分期第第4 4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动

21、过缓）, ,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。临床分期临床分期第第5 5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症

22、状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。遗症状。实验室检查实验室检查u 血常规血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。u 血生化检查血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。、血糖升高。C反反应蛋白应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。一般不升高。乳酸水平升高。

23、u 血气分析血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。碳分压升高，酸中毒。实验室检查实验室检查u 脑脊液检查脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。u 病原学检查病原学检查CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹

24、液、粪便阳性率较高。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。u 血清学检查血清学检查急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有等肠道病毒中和抗体有4倍以倍以上的升高。上的升高。物理学检查物理学检查u 胸胸X线检查线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。u 磁共振磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。u 脑电图脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖尖)慢波。慢波

25、。u 心电图心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，间期延长，ST-T改变。改变。诊断标准诊断标准u 临床诊断病例临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口

26、病。诊断标准诊断标准u 确诊病例确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒肠道病毒(CoxA16 、EV71等等)特异性核酸检测阳性；特异性核酸检测阳性；2.分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口或其他可引起手足口病的肠道病毒；病的肠道病毒；3.急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。倍以上的升高。面临的问题面临的问题u 普通病例预后良好普通病例预后良好u 重症和危重症病例重症和危

27、重症病例 中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症 合并心肺衰竭（合并心肺衰竭（4期）则预后差，死亡率高期）则预后差，死亡率高 如何尽早识别重症病例及时抢救治疗？如何尽早识别重症病例及时抢救治疗？肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例留观指针：）感染病例留观指针：病程病程5天，年龄天，年龄5岁以下，岁以下，伴有发热，伴有发热，具备以下情况之一者需留院观察：具备以下情况之一者需留院观察：1. 持续高热（腋温）持续高热（腋温）39；2外周血外周血WBC15109/L，除外其他细菌感染因素；，除外其他细菌感染因素；3精神欠佳。精神欠佳。肠道病毒肠道病毒71

28、型（型（EV71）感染病例住院指针：）感染病例住院指针：留院观察患儿出现以下情况之一者需住院治疗：留院观察患儿出现以下情况之一者需住院治疗： 1. 神经系统：出现睡眠不安、神经系统：出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、惊跳、肢体抖动、无力、瘫痪、精神萎靡、呕无力、瘫痪、精神萎靡、呕 吐、抽搐等；吐、抽搐等； 2. 呼吸系统：出现呼吸增快、减慢或节律不整等；呼吸系统：出现呼吸增快、减慢或节律不整等； 3循环系统：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（循环系统：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次次/分，分，按年龄）、血压升高、按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2

29、秒秒等。等。肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染危重症病例早期识别：）感染危重症病例早期识别：EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第期、第3期。下列指标提期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：示可能发展为重症病例危重型：1.病程病程5天，年龄天，年龄3岁，持续高热（腋温）岁，持续高热（腋温）39；2.出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、精神萎靡、呕吐等神经系统表现；出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、精神萎靡、呕吐等神经系统表现；3.出现呼吸增快、减慢或节律不整等中枢性呼吸伴有神智改变；出现呼吸增快、减慢或节律不整等中枢性呼吸伴有

30、神智改变；4.出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次次/分，按年龄）、血压升高、分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2秒等循环功能障碍持续秒等循环功能障碍持续4-6小时以上；小时以上；5.外周血外周血WBC15109/L，除外其他感染因素；，除外其他感染因素；6.出现应激性高血糖，血糖出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、惊跳、感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、惊跳、毛细血管再充盈时间以及呼吸、心率、血压等，并及时记

31、录，建议毛细血管再充盈时间以及呼吸、心率、血压等，并及时记录，建议15-30分钟记录分钟记录1次。次。肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染危重症病例机械通气时机：）感染危重症病例机械通气时机：早期气管插管应用机械通气，尤其是早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。手足口病程手足口病程5天，持续发热，若伴有有天，持续发热，若伴有有下列表现之一者考虑机械通气：下列表现之一者考虑机械通气：1.神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸出现时；

32、神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸出现时；2.四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间2秒，常规生理盐水秒，常规生理盐水10-20ml/kg2组，进行液体组，进行液体复苏复苏4-6小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡等且进行性加重时；小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡等且进行性加重时；3.短期内肺部出现湿性啰音，胸部短期内肺部出现湿性啰音，胸部X线检查提示肺部渗出性病变时；线检查提示肺部渗出性病变时；4.频繁抽搐伴深度昏迷。频繁抽搐伴深度昏迷。我们认为：患儿出现脉搏容积血氧饱和度（我们认为：患儿出现脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（）或动

33、脉血氧分压（PaO2）明显下）明显下降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差。时机已晚，预后差。肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例各期的治疗）感染病例各期的治疗第第1期（手足口出疹期）：无须住院治疗，以对症治疗为主。注意隔离，期（手足口出疹期）：无须住院治疗，以对症治疗为主。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；鼓励进食，维持水、电解质平衡。此期病例属于手足口病普通病例，绝大鼓励进食，维持水、电解质平衡。此期病例属于手足

34、口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈，病程多数病例在此期痊愈，病程1周左右。常用药物：鱼腥草颗粒、抗病毒口周左右。常用药物：鱼腥草颗粒、抗病毒口服液、康复新液含服、补充多种维生素和口腔护理等。服液、康复新液含服、补充多种维生素和口腔护理等。肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例各期的治疗）感染病例各期的治疗第第2期（神经系统受累期）：需住院治疗。期（神经系统受累期）：需住院治疗。 2.1 控制液体入量，一般补充生理需要量控制液体入量，一般补充生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh

35、）。）。 2.2 出现颅内高压时：出现颅内高压时： 1）20甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），次），q4-8h，20-30min快速静脉注射。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至快速静脉注射。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），次），q 2-4h；2）利尿剂：速尿）利尿剂：速尿1-2 mg/（kg次）；次）；3）人血白蛋白：）人血白蛋白：0.4 g/（Kg次），次），常与利尿剂合用。常与利尿剂合用。 2.3 对持续高热、肢体抖动频繁或病情进展较快的病例建议应用：对持续高热、肢体抖动频繁或病情进展较快的病例建议应用：1）丙种球蛋）丙种球蛋白白1.0 g/（kgd

36、）（连续应用）（连续应用2天）应用；天）应用；2）糖皮质激素：）糖皮质激素：甲基强的松龙甲基强的松龙5-10mg/（kgd）（连续应用）（连续应用2-3天）；天）；3）惊厥、惊跳频繁病例使用苯巴比妥）惊厥、惊跳频繁病例使用苯巴比妥5-8mg/kg次镇静。次镇静。 2.4 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，的高危因素，尤其是尤其是3岁以内、病程岁以内、病程5天以内的伴有持续发热、手脚凉、肢体有惊天以内的伴有持续发热、手脚凉、肢体有惊跳、抖动的病例。跳、抖动的病例。肠道病毒肠道病毒71型（

37、型（EV71）感染病例各期的治疗）感染病例各期的治疗第第3期（心肺功能衰竭前期）：应收入期（心肺功能衰竭前期）：应收入ICU治疗。治疗。 3.1 血管活性药物使用：血管活性药物使用：1）米力农注射液：负荷量）米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过），一般使用不超过72小时。小时。2）血压高者将血压控）血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐

38、渐增加剂），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。量，逐渐调整至合适剂量。 3.2 根据机械通气指针及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。根据机械通气指针及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例各期的治疗）感染病例各期的治疗第第4期（心肺功能衰竭期）：此期病例属于手足口病重症病例危重型，治疗期（心肺功能衰竭期）：此期病例属于手足口病重症病例危重型，治疗困难，病死率较高。困难，病死率较高。 4.1 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。）；不宜频繁吸痰。低血压休克患

39、者可给予多巴胺（低血压休克患者可给予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、肾上腺素（）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（）、去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）等。）等。 4.2 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染病例治疗体会）感染病例治疗体会对于符合临床诊断手足口病例，对于符合临床诊断手足口病例，病程病

40、程5天以内，年龄天以内，年龄3岁以下，持续发热伴有四肢循岁以下，持续发热伴有四肢循环不良、频繁惊跳和肢体抖动的患儿应予以高度重视，环不良、频繁惊跳和肢体抖动的患儿应予以高度重视，建议予丙种球蛋白和糖皮质建议予丙种球蛋白和糖皮质激素治疗；激素治疗；积极干预第积极干预第2期，控制进入第期，控制进入第3期，尽量避免第期，尽量避免第4期。期。灵活掌握机械通气指针，关口前灵活掌握机械通气指针，关口前移，有效防治神经源肺水肿和肺出血；移，有效防治神经源肺水肿和肺出血；出现神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸时，建议及时机械辅助出现神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸时，建议及时机械

41、辅助通气及对症处理；通气及对症处理；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间2秒，常规生理盐水秒，常规生理盐水10-20ml/kg2组，进行液体组，进行液体复苏复苏4-6小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡且进行性加重时，及时机械辅小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡且进行性加重时，及时机械辅助通气及对症处理；助通气及对症处理；患儿出现脉搏容积血氧饱和度（患儿出现脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；气道）明显下降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差；分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差；对于危重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电对于危重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电监测等），监测等），积极改善微循环，保护心