优化围术期管理

1、优化围术期液体管理优化围术期液体管理 20142014年年0909月月0303日日人体液体分布人体液体分布体液总量体液总量(占体重占体重60%)细胞内液细胞内液(icf)(40%)细胞外液细胞外液(ecf)(20%)血液血液(pv)(5%)组织间液组织间液(ifv)(15%)细胞内液以k+为主 细胞外液以na+为主na+是形成细胞外液渗透压的主要物质液体治疗液体治疗 液体治疗的主要目的是通过肠外液供给来维持机体的有效循环血容量，保证各器官和组织的氧供，同时维持机体水、电解质和酸碱平衡goals(目标目标)w less volume infused；输入较少的容量w less edema；尽可能

2、避免引发水肿w q u i c k r e s t o r a t i o n o f g e n e r a l a n d microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合goals(目标目标) 围手术期液体治疗的目的是保证全身的氧供(do2)和氧耗(vo2)平衡液体治疗维持组织充足灌注的前提氧供液体治疗维持组织充足灌注的前提氧供、心脏指数、动脉血氧含量、心脏指数、动脉血氧含量液体治疗需解决的两个问题液体治疗需解决的两个问题量量质质液体治疗的分类液

3、体治疗的分类一、维持性液体治疗maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给二、补偿性液体治疗replace fluid therapy (resuscitation)定义：对失水病人给予的水、电解质的补给 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少失多少，补多少需多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗补偿性液体治疗需多少？需多少？根据组织灌注的情况及中心静根据组织灌注的情况及中心静脉压或脉压或pcwp等判断等判断补偿性液体治疗补偿性液体治疗frank-starling 曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血

4、氧饱和度脉搏氧饱和度波形尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率、充足灌注的临床表现充足灌注的临床表现术中液体治疗方案术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量、每日正常生理需要量 人体的每日正常生理需要量表体重ml/(kgh)第一个第二个以后每个421 3、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液 组织创伤程度额外体液需要量（ ml/kg)小手术中手术（胆囊切除等）大手术（肠道切除等）0-2 2-4 4-8液体的选择液体的选择一、等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液液体的选择液体的选择二、胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙

5、基淀粉 低分子右旋糖苷 全血 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？人体水分的分布比例人体水分的分布比例 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 5功能性细胞外液功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分组织间液中可与血浆交换的部分举例：50公斤体重的成年人 体液总量(60%)：30l 细胞内液(40%)：20l 组织间液(15%)：7.5l 血管内容量(5%)：2.5l影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的

6、因素：静水压静水压渗透压渗透压(280mosm/kg)晶体渗透压晶体渗透压(278.39mosm/kg)胶体渗透压胶体渗透压(1.61mosm/kg) (25mmhg)胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能维持14-15ml的水5%白蛋白 500ml (含25 g白蛋白)能维持(25g 1415)约 375ml的水starling hypothesis体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用的结果相互作用的结果晶体的输入量一般为缺失量的

7、34倍大量晶体易导致水肿，大量晶体易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿 术后危重病人输入术后危重病人输入1000ml1000ml乳酸林格乳酸林格氏液后，仅有氏液后，仅有2020的液体滞留在血管内的液体滞留在血管内，而，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。2050ml输入输入2050ml lr仅有仅有410ml液体滞留在血管内，输入液体滞留在血管内，输入10250ml lr方能满足需要方能满足需要理想血浆代用品的标准理想血浆代用品的标准1.1. 分子量应该分子量应该=肾阈肾阈(70,000d)(70,000d)2.2. 消除半衰期消除半衰期t t1/21/2()

8、6()6小时，最好达到小时，最好达到1212小时小时3.3. 最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用4.4. 无抗原性无抗原性5.5. 对各系统无损害对各系统无损害大量输注晶体溶液易出现的问题大量输注晶体溶液易出现的问题1. 血管内滞留时间短，时效短2. 难以维持有效循环血容量3. 水分易渗透到血管外组织间隙4. 易产生组织和细胞的水肿胶体溶液的特点胶体溶液的特点1.扩容效果好2.血管内滞留时间长3.可维持有效循环血容量4.组织和细胞水肿少5.有过敏、凝血障碍、肾功能损害等不良反应之可能6.价位较高监测方法监测方法 1、无创循环监测指标 （1）心率（hr） （

9、2）无创血压（nibp） sbp 90mmhg map 60mmhg 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定监测方法监测方法 （3）尿量 尿量 1.0ml/(kgh) 颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度 （4）脉搏血氧饱和度（sp02）波形 （5）超声心动图 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定推荐意见推荐意见 麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化2、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测

10、指标 （1）中心静脉压（cvp） 重症患者和复杂手术须连续监测cvp 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验 （2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压5mmhg2、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标 （3）肺小动脉楔压（pawp） （4）flotrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。 关于输血关于输血传统指征：传统指征：hb 100g/l 或或hct 30%该患者全身血容量：该患者全身血容量：70kg 65ml/kg=4550ml 术前红细胞：术前红细胞：4550 37%=1684ml