WGO便秘指南版

1、便秘便秘: 全球的观点全球的观点世界胃肠组织全球指南世界胃肠组织全球指南 20102010年年1111月月病案病案陈陈xx，女，女，78岁岁主诉：大便秘结主诉：大便秘结30余年，加重伴腹痛余年，加重伴腹痛3天天入院时间：入院时间：2012-12-15病例特点：病例特点： 近近30余年大便长期秘结不通，多数四五天一余年大便长期秘结不通，多数四五天一行，甚则十余天一行，多为羊屎状，时有腹胀腹痛，间断行，甚则十余天一行，多为羊屎状，时有腹胀腹痛，间断服用服用“三黄片三黄片”、“番泻叶番泻叶”，症状无明显改善。，症状无明显改善。3天前天前因进食进多肉类食物，出现腹痛，伴恶心呕吐，呕吐为少因进食进多肉类

2、食物，出现腹痛，伴恶心呕吐，呕吐为少许痰涎，大便已十日未解。许痰涎，大便已十日未解。入院症见：腹胀腹痛，下腹部为主，时恶心欲呕，口淡无入院症见：腹胀腹痛，下腹部为主，时恶心欲呕，口淡无味，有肛门排气，大便十日未解。味，有肛门排气，大便十日未解。舌质淡少津无苔，脉沉迟舌质淡少津无苔，脉沉迟否认否认“高血压高血压”、“冠心病冠心病”、“糖尿糖尿病病”病史。病史。已绝经，生育三男一女，均顺产。已绝经，生育三男一女，均顺产。体格检查：体温体格检查：体温37，p78次次/分，分，r18次次/分，分，bp135/85mmhg，心肺未见阳，心肺未见阳性体征。腹部稍隆，未见胃肠型和蠕动性体征。腹部稍隆，未见胃

3、肠型和蠕动波，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝波，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾胁下未及，肠鸣音稍亢进。脾胁下未及，肠鸣音稍亢进。实验室检查回报：血常规正常，心功能实验室检查回报：血常规正常，心功能、肝功能、肾功能正常。、肝功能、肾功能正常。x片提示：不完片提示：不完全性肠梗阻。全性肠梗阻。西医诊断：便秘查因：肠梗阻？消化道肿瘤？西医诊断：便秘查因：肠梗阻？消化道肿瘤？中医诊断：便秘中医诊断：便秘阳气亏虚，阴液不足阳气亏虚，阴液不足中医治法：补阳益阴，行气通腑中医治法：补阳益阴，行气通腑处方：济川煎处方：济川煎+枳术丸枳术丸+增液承气汤加减增液承气汤加减 枳实枳实30克克 白术白术90克克 肉

4、苁蓉肉苁蓉30克克 白芍白芍45克克 炒莱菔子炒莱菔子30克克 厚朴厚朴30克克 玄参玄参30 槟榔槟榔30克克 甘草甘草5克克服药后解大便十余次，腹胀腹痛缓解，精神服药后解大便十余次，腹胀腹痛缓解，精神转佳，有饥饿感，腹部转佳，有饥饿感，腹部x片：腹部液平面消片：腹部液平面消失。失。电子胃镜、结肠镜未见异常。电子胃镜、结肠镜未见异常。出诊诊断：功能性便秘出诊诊断：功能性便秘以补中益气汤加减，随诊症状未见复发。以补中益气汤加减，随诊症状未见复发。内内 容容 2.便秘定义和发病机制便秘定义和发病机制 3.便秘诊断便秘诊断 4.便秘治疗便秘治疗 1.前言前言1.前前 言言便秘是一种世界性的常见病和

5、慢性病。便秘是一种世界性的常见病和慢性病。慢性便秘是一种令人烦恼，但并不威胁生命或导致衰弱的慢性便秘是一种令人烦恼，但并不威胁生命或导致衰弱的疾病，在初级医疗中通过经济有效的方法可以控制症状。疾病，在初级医疗中通过经济有效的方法可以控制症状。结肠结肠在转运中的作用在转运中的作用 粪便的脱水 糖类的发酵 粪团的推进 最终的排空最终的排空最终的排空与直肠壶腹部的 扩张有关有意识和下意识 的活动传输障碍传输障碍 排便障碍排便障碍区分依据：区分依据：病理生理学病理生理学机制。机制。两者本质上两者本质上不同，又存不同，又存在重叠。在重叠。前者可继发前者可继发于后者，后于后者，后者也可继发者也可继发于前者

6、。于前者。2.便秘定义和发病机制便秘定义和发病机制概述概述排便次数减少排便次数减少 （女性（女性41%，男性，男性21%）粪便干结粪便干结 43%排便费力排便费力 24%排便疼痛排便疼痛 23%“便秘便秘”一词有多种含义，其用法的差异不仅存在于患一词有多种含义，其用法的差异不仅存在于患者之间，也存在于不同的文化和地区之间。者之间，也存在于不同的文化和地区之间。便秘最常见的理解便秘最常见的理解概述概述西方人群发病率：西方人群发病率：1%-20%老年人发病率：老年人发病率：20%-社区居民社区居民 50%-住院患者住院患者便秘的定义便秘的定义功能性便秘通常的定义功能性便秘通常的定义 以持续性排便困

7、难或排便有不尽感和以持续性排便困难或排便有不尽感和/或排或排便次数减少（每便次数减少（每3-4天天1次或更少）为特征的疾病，次或更少）为特征的疾病，没有报警症状或继发病因。没有报警症状或继发病因。2.1 发病机制和危险因素发病机制和危险因素膳食、体力活动膳食、体力活动或生活方式改变或生活方式改变结肠肌病或神经病变结肠肌病或神经病变导致的原发动力障碍导致的原发动力障碍便秘便秘肛门矛盾性收肛门矛盾性收缩或无意识的缩或无意识的肛门痉挛引起肛门痉挛引起的排便障碍。的排便障碍。功能性便秘的病理生理学功能性便秘的病理生理学病理生理亚型病理生理亚型主要特点：无报警症状或继发病因主要特点：无报警症状或继发病因

8、1. 慢传输型便秘 (stc) 结肠无力 结肠过度活动 结肠粪便慢传输的原因： 结肠活动的减弱 不协调结肠运动的增强2. 排便障碍结肠传输可能是正常或者延缓的， 但是将粪便排出直肠是不足的/困难的3. 便秘型肠易激综合征 (ibs-c) 腹痛，腹胀，排便习惯的改变 可能与1或2同时存在 体力运动和高纤维膳食是保护性的体力运动和高纤维膳食是保护性的以下因素可能增加便秘的风险以下因素可能增加便秘的风险（相互之间的联系可能并非病因性的相互之间的联系可能并非病因性的）：）：年龄年龄（但是便秘并非正常衰老的生理结局）（但是便秘并非正常衰老的生理结局） 抑郁抑郁不运动不运动低卡路里的摄入低卡路里的摄入低收

9、入和低教育水平低收入和低教育水平服用药物的数量（独立的副作用）服用药物的数量（独立的副作用）身体或性虐待身体或性虐待女性女性在女性中，自诉便秘的患病率较高在女性中，自诉便秘的患病率较高2.2 诱发便秘的相关疾病诱发便秘的相关疾病机机 械械 梗梗 阻阻 结直肠肿瘤结直肠肿瘤 憩室憩室 狭窄狭窄 肿瘤或其他外压性疾病肿瘤或其他外压性疾病 严重的直肠膨出严重的直肠膨出 巨结肠巨结肠 术后异常术后异常 肛裂肛裂 神经性疾病神经性疾病/神经病神经病 自主神经病自主神经病 脑血管疾病脑血管疾病 认知损害认知损害/痴呆痴呆 抑郁抑郁 多发性硬化多发性硬化 帕金森病帕金森病 脊髓疾病脊髓疾病 2.2 诱发便秘

10、的相关疾病诱发便秘的相关疾病内分泌内分泌/代谢性疾病代谢性疾病 慢性肾病慢性肾病 脱水脱水 糖尿病糖尿病 重金属中毒重金属中毒 高钙、镁血症高钙、镁血症 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 低钾、镁血症低钾、镁血症 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 多发性内分泌肿瘤多发性内分泌肿瘤ii 卟啉病卟啉病 尿毒症尿毒症胃肠道疾病和局部疼痛性疾病胃肠道疾病和局部疼痛性疾病 肠易激综合征肠易激综合征 脓肿脓肿 肛裂肛裂 瘘管瘘管 痔痔 肛提肌综合征肛提肌综合征 巨结肠巨结肠 痉挛性肛门直肠痛痉挛性肛门直肠痛 直肠脱垂直肠脱垂 直肠膨出直肠膨出 肠扭转肠扭转2.2 诱发便秘的相关疾病诱发便秘的相关疾病肌肉疾病肌

11、肉疾病 淀粉样变性淀粉样变性 皮肌炎皮肌炎 硬皮病硬皮病 系统性硬化系统性硬化膳膳 食食 节食节食 脱水脱水 低纤维低纤维 厌食，痴呆，抑郁厌食，痴呆，抑郁其其 它它 心脏疾病心脏疾病 退行性关节病退行性关节病 不活动不活动2.2 诱发诱发便秘的相关药物便秘的相关药物处处 方方 药药 抗抑郁药抗抑郁药 抗癫痫药抗癫痫药 抗组胺药抗组胺药 抗帕金森药抗帕金森药 抗精神病药抗精神病药 解痉药解痉药 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 利尿药利尿药 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 阿片类药阿片类药 拟交感神经药拟交感神经药 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药非处方药非处方药 抗酸药抗酸药 (包含铝，镁包含铝，镁)

12、 止泻药止泻药 钙和铁补充剂钙和铁补充剂 非甾体类消炎药非甾体类消炎药3.便秘诊断便秘诊断美国每年因美国每年因便秘就诊的便秘就诊的人次就高达人次就高达七百万七百万英国英国2006年一年年一年全科医生开出的全科医生开出的通便药处方超过通便药处方超过一千三百万一千三百万对消化专科医生而言，对消化专科医生而言，重点是要识别可能获重点是要识别可能获益于专科诊断和治疗益于专科诊断和治疗的患者，从而更有效的患者，从而更有效地使用医疗资源地使用医疗资源3.1 功能性便秘的罗马功能性便秘的罗马iiiiii诊断标准诊断标准一般标准一般标准特定标准特定标准（符合两项或更多）（符合两项或更多） 在6个月内至少有3个

13、月有症状 至少1/4的排便符合特定标准 肠易激综合征(ibs) 诊断依据不足 无排便，或极少有稀便 排便费力感 干球状便或硬便 排便不尽感 肛门直肠堵塞感或梗阻感 手法或手指辅助排便 每周排便少于3次3.2 患者评估：患者评估：bristol bristol 大便性状分类大便性状分类 1型型 分散的硬便，似坚果（很难排出）分散的硬便，似坚果（很难排出） 2型型 腊肠型但是块状腊肠型但是块状 3型型 像腊肠，表面有裂缝像腊肠，表面有裂缝 4型型 像腊肠或蛇，光滑和柔软像腊肠或蛇，光滑和柔软 5型型 软团状，有清晰的边缘（容易排出）软团状，有清晰的边缘（容易排出） 6型型 松散状，边缘不规则，稀糊

14、便松散状，边缘不规则，稀糊便 7型型 水水样样，没有固状物没有固状物（完全液（完全液态态） bristol可以帮助患者陈述粪便性状，对于评估结肠传输功能而言，它是一个比排便频率更好可以帮助患者陈述粪便性状，对于评估结肠传输功能而言，它是一个比排便频率更好的指标。的指标。 - lewis sj and heaton kw, scand j gastroenterol 1997;32:9204 3.2 患者评估：患者评估：对症状的描述对症状的描述症状日记症状日记： 腹胀，腹痛，乏力腹胀，腹痛，乏力 大便性状大便性状 排便次数排便次数 延长的延长的/ /过度的排便费力过度的排便费力现在和既往通便药物

15、的使用；频率和剂量现在和既往通便药物的使用；频率和剂量目前的情况，病史，近期的手术，精神疾病目前的情况，病史，近期的手术，精神疾病 患者的生活方式，膳食纤维和水的摄入量患者的生活方式，膳食纤维和水的摄入量 使用栓剂或灌肠，或其他药物使用栓剂或灌肠，或其他药物 （ 处方药或非处方药）处方药或非处方药） 3.2 3.2 患者评估：对症状的描述患者评估：对症状的描述体格检查体格检查 ： 胃肠道肿块胃肠道肿块 直肠肛门检查：直肠肛门检查： 粪便嵌塞粪便嵌塞 狭窄狭窄 ,直肠脱垂直肠脱垂,直肠膨出直肠膨出 矛盾性或不松弛的耻骨直肠肌运动矛盾性或不松弛的耻骨直肠肌运动 直肠肿物直肠肿物 如果存在适应证：如

16、果存在适应证： 血化验血化验 生化全套生化全套 全血细胞计数全血细胞计数 钙钙 葡萄糖葡萄糖 甲状腺功能甲状腺功能 大便粗细的改变大便粗细的改变 大便潜血阳性大便潜血阳性 缺铁性贫血缺铁性贫血 患者患者 50 岁，既往岁，既往 未行直肠癌筛查未行直肠癌筛查结肠镜检查结肠镜检查3.3 报警症状报警症状 梗阻性症状梗阻性症状 近期开始的便秘近期开始的便秘 直肠出血直肠出血 直肠脱垂直肠脱垂 体重减轻体重减轻 3.4 筛选检查的适应证筛选检查的适应证对有严重慢性便秘或者报警症状的患者有指征进行实验室、影像学或对有严重慢性便秘或者报警症状的患者有指征进行实验室、影像学或内镜以及功能检查。内镜以及功能检

17、查。检测试验检测试验优点优点缺点缺点 评价评价 使用不透射线的标记物进行结肠传输试验 评估是否存在结肠传输过慢，正常或过快；不昂贵，而且广泛可及。方法不一致有效性被质疑 可根据病理生理亚型对患者进行分类肛门直肠测压识别排便障碍，直肠低敏感性，直肠高敏感性，顺应性受损，hirschsprung病缺乏标准化可用于明确hirschsprung病，排便障碍，和直肠低敏感性或高敏感性的诊断气囊排出试验简单，不昂贵，床边评估患者排出模拟粪便的能力，明确排便障碍缺乏标准化正常的气囊排出试验无法排除协同障碍；应该结合其他的肛门直肠测试rao ss, gastrointest endosc clin n am2

18、009;19:11739 3.5 检测传输功能检测传输功能5天标记物潴留试验是一种衡量结肠传输的简单方法。天标记物潴留试验是一种衡量结肠传输的简单方法。 一次性摄入标记物，然后在一次性摄入标记物，然后在120小时后拍摄腹部平片计数小时后拍摄腹部平片计数潴留的标记物。潴留的标记物。标记物潴留位置标记物潴留位置提提 示示大于大于20%在结肠在结肠聚集在远端聚集在远端几乎所有在结肠几乎所有在结肠传输延缓传输延缓排便障碍排便障碍典型的典型的stc3.6 便秘类型：基于临床评估便秘类型：基于临床评估便秘类型便秘类型典型表现典型表现正常传输型便秘便秘型ibs 患者病史，体格检查无病理发现 腹痛和腹胀 排便

19、不尽感慢传输型便秘 结肠慢传输 正常的盆底功能排便障碍 延长的/过度的排便费力 解软便时仍有排便困难 患者使用会阴/阴道压力辅助排便 手法辅助排便 高括约肌基础压力（肛门直肠测压）特发性/器质性/继发性便秘 已知的药物副作用，药物诱发 已被证实的机械梗阻 代谢性障碍 异常的血化验结果根据病史以及适当的体检和实验室检查对便秘患者进行分型根据病史以及适当的体检和实验室检查对便秘患者进行分型3.7 重症和难治性便秘检查的级联化流程重症和难治性便秘检查的级联化流程第第1级级有限资源有限资源a) 病史和全身体格检查病史和全身体格检查b) 肛门直肠检查，肛门直肠检查，1周排便习惯日记卡周排便习惯日记卡c)

20、 使用不透射线标记物的传输试验使用不透射线标记物的传输试验d) 气囊排出试验气囊排出试验第第3级级充足资源充足资源a) 病史和全身的体格检查病史和全身的体格检查b) 肛门直肠检查，肛门直肠检查，1周排便习惯日记卡周排便习惯日记卡c) 使用不透射线标记物的传输试验使用不透射线标记物的传输试验d) 排便造影或磁共振直肠排粪造影排便造影或磁共振直肠排粪造影e) 肛门直肠测压肛门直肠测压f) 括约肌肌电图括约肌肌电图(emg)第第2级级中等资源中等资源a) 病史和全身的体格检查病史和全身的体格检查b) 肛门直肠检查，肛门直肠检查，1周排便习惯日记卡周排便习惯日记卡c) 使用不透射线标记物的传输试验使用

21、不透射线标记物的传输试验d) 气囊排出试验或排便造影气囊排出试验或排便造影4.便秘治疗便秘治疗4.1 便秘常规处理方案便秘常规处理方案1.患者病史患者病史+体格检查体格检查2.对患者的便秘进行分型对患者的便秘进行分型3.简单的、无报警症状的正常传输型便秘简单的、无报警症状的正常传输型便秘药物治疗药物治疗 纤维素，镁乳剂纤维素，镁乳剂 添加乳果糖添加乳果糖/peg 添加比沙可啶添加比沙可啶/匹可硫酸钠匹可硫酸钠 按需调整药物按需调整药物4.对治疗抵抗的便秘患者，可进行特定的检查，通常可以对治疗抵抗的便秘患者，可进行特定的检查，通常可以发现病因，并指导治疗。发现病因，并指导治疗。 标准的血化验和结

22、肠解剖结构评估，排除器质性病标准的血化验和结肠解剖结构评估，排除器质性病 因；处理导致便秘的潜在疾病因；处理导致便秘的潜在疾病 大多数患者的临床评估正常大多数患者的临床评估正常/阴性，可能符合便秘型阴性，可能符合便秘型 ibs的诊断标准。的诊断标准。 这些病人可能获益于纤维素和这些病人可能获益于纤维素和/或渗透性泻药的治疗。或渗透性泻药的治疗。5.如果治疗失败，继续进行特定的检查如果治疗失败，继续进行特定的检查（这可能仅适用于（这可能仅适用于“充足资源充足资源”水平）水平） 使用不透射线标记物检查明确使用不透射线标记物检查明确stc 使用肛门直肠测压和气囊排出试验排除排便障碍使用肛门直肠测压和

23、气囊排出试验排除排便障碍 使用排粪造影评估解剖异常使用排粪造影评估解剖异常6.更积极地通便药治疗更积极地通便药治疗stc： 纤维素，镁乳剂，比沙可啶纤维素，镁乳剂，比沙可啶/匹可硫酸钠匹可硫酸钠 普卡必利普卡必利, 鲁比前列酮鲁比前列酮 如果没有改善，添加乳果糖如果没有改善，添加乳果糖/peg 在难治性便秘中，一些经过严格挑选的患者可获益于在难治性便秘中，一些经过严格挑选的患者可获益于 手术手术4.2 对症治疗对症治疗第一步：这种分级治疗方法的基础是推荐生活方式和膳第一步：这种分级治疗方法的基础是推荐生活方式和膳食的改变，停止或减少导致便秘的药物，以及服用纤维食的改变，停止或减少导致便秘的药物

24、，以及服用纤维素补充剂或其他膨松剂。素补充剂或其他膨松剂。如果已经评估并排除器质性和继发性便秘，大多数的如果已经评估并排除器质性和继发性便秘，大多数的患者可以根据症状进行充分的治疗。患者可以根据症状进行充分的治疗。 推荐逐渐增加纤维素（标准的补充剂或混合在膳食中）推荐逐渐增加纤维素（标准的补充剂或混合在膳食中）和水分的摄入。和水分的摄入。 第二步：添加渗透性泻药。第二步：添加渗透性泻药。 最好的证据是使用聚乙二醇，最好的证据是使用聚乙二醇， 但是也有很好的证据支但是也有很好的证据支 持使用乳果糖。持使用乳果糖。 新药物鲁比前列酮新药物鲁比前列酮和和利纳洛肽利纳洛肽通过刺激回肠分泌增加通过刺激回

25、肠分泌增加 粪便含水量。粪便含水量。 普卡必利也被许多国家和欧洲批准使用。普卡必利也被许多国家和欧洲批准使用。第三步：使用刺激性泻药、促动力药。第三步：使用刺激性泻药、促动力药。 刺激性泻药可以口服或直肠给药刺激结直肠的运动。刺激性泻药可以口服或直肠给药刺激结直肠的运动。 促动力药物也可以增加结肠的推进运动，但是其用法与促动力药物也可以增加结肠的推进运动，但是其用法与 刺激性泻药相反，刺激性泻药仅在偶然情况下暂时使用，刺激性泻药相反，刺激性泻药仅在偶然情况下暂时使用，而促动力药物可每日使用。而促动力药物可每日使用。4.3 膳食和补充剂膳食和补充剂膳食调整可以包括一种高纤维素膳食（膳食调整可以包

26、括一种高纤维素膳食（25g纤维素）和纤维素）和水分的补充（水分的补充（1.52.0 l/天），可以增加排便的频率，并天），可以增加排便的频率，并减少对泻药的需求。减少对泻药的需求。目前没有证据支持膳食和生活方式的改善对老年人便秘目前没有证据支持膳食和生活方式的改善对老年人便秘有效；纤维素补充剂和简单的渗透性泻药对于这些便秘有效；纤维素补充剂和简单的渗透性泻药对于这些便秘患者通常是足够的。患者通常是足够的。4.4 药药 物物 排便障碍对标准的口服通便药治疗反应较差。如果在便秘中排便障碍对标准的口服通便药治疗反应较差。如果在便秘中排便障碍起重要作用，则可以考虑生物反馈治疗和盆底肌训排便障碍起重要作

27、用，则可以考虑生物反馈治疗和盆底肌训练。练。 关键因素：患者自身积极性关键因素：患者自身积极性 训练的频率训练的频率 行为心理医生行为心理医生 营养师参与营养师参与 膳食疗法无效，可使用聚乙二醇或鲁比前列酮提高慢性便膳食疗法无效，可使用聚乙二醇或鲁比前列酮提高慢性便 秘患者的排便功能。秘患者的排便功能。 促动力药物也可用于便秘型促动力药物也可用于便秘型 ibs。 简单的通便药物，比如镁乳剂，番泻叶，比沙可啶和粪便简单的通便药物，比如镁乳剂，番泻叶，比沙可啶和粪便 软化剂都是治疗便秘的合理选择。软化剂都是治疗便秘的合理选择。4.5 手手 术术 如果慢传输型便秘的治疗一直失败，那么经仔细挑选、充分

28、如果慢传输型便秘的治疗一直失败，那么经仔细挑选、充分 评估和知情的患者可能获益于全结肠切除和回直肠吻合。评估和知情的患者可能获益于全结肠切除和回直肠吻合。 全结肠切除特殊的适应证必须在一个专科的有经验的三级医全结肠切除特殊的适应证必须在一个专科的有经验的三级医 疗中心确立。疗中心确立。 特别是在有排便障碍的患者中，可能会出现令人失望的结果，特别是在有排便障碍的患者中，可能会出现令人失望的结果， 比如手术和反复便秘可导致大便失禁。比如手术和反复便秘可导致大便失禁。仅有极少数的患者可获益仅有极少数的患者可获益于治疗便秘的结肠造瘘术。于治疗便秘的结肠造瘘术。令人令人失望失望4.6 基于证据的总结基于

29、证据的总结常用治疗方案推荐水平和证据等级膨松剂欧车前 级 b级甲基纤维素 级 c级 聚卡波非钙 级 c级 麦麸 级 c级渗透性泻药聚乙二醇 级 a级乳果糖 级 b级软化剂磺基丁二酸钠二辛酯 级 c级刺激性泻药比沙可啶/匹可硫酸钠 级 b级* 番泻叶 级 c级其他普卡洛必利 级 a级*鲁比前列酮 级 a级*对排便障碍生物反馈治疗 级 a级利纳洛肽 级 b级*严重的结肠无力手术 级 b级rao ss, gastrointest endosc clin n am2009;19:11739* 由目前的便秘指南评审组改编由目前的便秘指南评审组改编4.7 慢性便秘治疗的级联化流程慢性便秘治疗的级联化流程下列级联化治疗方案适用于无报警症状而且不存在排下列级联化治疗方案适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘