钢铁企业事故案例

1、仅供个人参考一、死亡事故案例一、年终检修清理垃圾二、钢尾跑出打飞护板三、高空作业不系安全带不慎越过栏杆坠落 轧钢工头部受伤死亡皮带联锁不清出事故不得用于商业用途For pers onal use only in study and research; not for commercial use四、 皮带机头下钻过被皮带伤害身亡五、图方便存侥幸跨越皮带跌倒六、高空作业不戴安全带防护意识差坠落身亡七、 质检员擅进作业区取样操作工安检不细致事故卷入皮带密封罩 撞上托辊被 人员监护不到位八、撤离检修现场违章九、交接班打扫皮带机 十、技术交底不明确吊物坠落倾翻压人 不慎坠入煤气管道 不戴空气呼吸器中毒

2、十一、吊索强度不够断裂 十二、监督施工单位作业 十三、检查煤气区域漏点 十四、压力管道爆炸多人伤亡十五、按钮误操作习惯违章机械伤害事故常发生十六、起重机下挂稻壳袋龙门钩坠落砸伤人十七、危险辨识不严密 十八、安全确认不到位二、重伤事故案例误听电话误操作 盲目移车酿事故一、安全确认不到位二、超负荷使用钢丝绳三、指挥清理球团左腿带入运输链铁斗坠落砸双脚除尘管道砸人四、热风炉爆炸如果被烫伤五、补炉操作不当喷渣六、大包窜钢事故突发七、上下作业未联系八、安全认识随有限炉工避让不及烫伤 应急撤退不当坠落 炉渣掉下砸伤人 规章完善要及时九、突现咼负压右手吸入阀十、未按规章放置止轮器 十一、危险因素估计不足右手

3、北碾压造成重伤 积料落下砸人骨折仅供个人参考死亡事故案例（十八条）一、年终检修清理垃圾 不慎越过栏杆坠落 事故经过：2007年1月 18日上午，某炼铁厂高炉车间年终检修进入扫尾阶段，车间清理2号炉风口平台上检修遗留下的废弃垃圾。清理过程中，炉长王某欲将两根皮管（报 废风口小套出水管）抛掷到铁路 3 号线上的车皮内，不慎越过风口平台的栏杆坠落， 经抢救无效，于当日 13时 30分不幸身亡。事故原因分析：经调查组调查分析，认为该起事故的原因有以下几方面：1、炼铁厂高炉车间炉长王某在清理风口平台上检修遗留下的废弃垃圾时，违章 在安全过道上开口，致使自己抛掷废弃皮管时，站立位置不当，是造成该起事故发

4、生的直接原因。2、炼铁厂组织这次高炉老系统停炉检修过程中，监督检查不到位，对职工的安 全教育不够。二、钢尾跑出打飞护板 轧钢工头部受伤死亡 事故经过：2007年1月28日唐钢二钢轧厂二高线丙班上零点班。 27日 23点30份左右， 班长王某在调度室组织各组组长召开本组的班前会。大约0 点接班后停车进行检查，换精轧机导卫。停车约 15 分钟启车过钢。过钢后刘某在精轧工具箱台面上上导卫检 修操作台修理换下来的 17号、 19号、 21号、 23号进口滚动导卫。 2点 20分，刘某 到冷风辊道切尾平台的成品质量检验处与张某换小班， 继续监督检查成品质量。 2 点 40 分左右，二线加热炉停煤气，接调

5、度通知换精轧机 21号、 22号辊（成品辊），换 辊过程大约 20 分钟左右。开车过钢后废品箱堆钢，处理完废品箱堆钢后再过钢连续 发生废品箱堆钢 3次，随后对水冷段、废品箱检查未发现异常。大约 3点 44分，在 第 5 次过钢时，张某站在精轧机地面站前观察 2 号卡断剪运行情况，刘某站在距精 轧机北侧 6 米处工具箱东数第一个门处，轧机过钢后，从吐丝机吐出若干圈后废品 箱堆钢，张某按下地面站面板上的 2号卡断剪按钮卡钢，看到大约 3米左右8mm螺 纹钢从 25 号精轧机北侧的挡板处撞开飞出，同时飞出两个红色的钢头，随即看到刘 某瘫坐在地上。 3 点 55 分，张某跑到刘某身旁，见刘某左侧颈部与

6、嘴部往外冒血， 将刘某抱起，张某与其他同事共同将刘某经 5m 平台往下运送，同时给 “120”打电 话要救护车，将刘某运到车间外，由于救护车未到，用当班班长王某的车，将刘某 送往工人医院抢救，经医院全力抢救无效，与 28日 4点 40分死亡。 事故性质及原因（一）事故性质 事故调查组通过现场勘察，调查取证，查明了事故原因，认定该事故是一起生 产责任事故。仅供个人参考（二）事故原因1、直接原因 在轧钢过程中，由于废品箱堆钢造成钢尾从导卫与导管间隙处跑出，将护板打 飞，钢尾断头打在刘某颈部右侧主动脉处，导致失血过多死亡，是造成该事故的直 接原因。2、间接原因（1）在安装护板时，焊点少，焊接不牢固，

7、抗冲击力不够，是造成事故的主要 原因之一；（2）设备在使用过程中，设备检查、维护工作不到位，对护板大的隐患没有及 时发现和排除；（ 3）车间在安全管理中， 监督检查不力， 规章制度落实不够， 安全管理不严格； （ 4）二钢轧厂和车间对职工安全教育不够， 职工安全意识差， 安全技术素质低。 防范措施及建议（一）要加强职工的安全教育培训，严格执行本岗位安全操作规程，并认真进 行考核，不合格者不许上岗。（二）从工艺技术上开展技术攻关，研究解决轧制过程中的堆钢问题。（三）加大现场安全管理力度，落实好安全生产逐级负责制，举一反三，对轧 机的安全防护设施进行安全技术改造，确保轧机设备运行安全。（四）吸取事

8、故教训，在全公司立即展开全面安全生产大检查，及时消除现场 的事故隐患，杜绝各类事故的发生。三、高空作业不系安全带 皮带联锁不清出事故 事故经过：2007年3月 8日9时 30分，安钢集团永通铸管公司球团车间原料工段 7号上料 皮带导向轮突发设备事故，需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修， 10 时左 右停车后，维修工段工段长黄某、副组长郭某带领人员到现场。黄某、郭某带领维 修工乔某、曹某、李某、赵某、袁某在皮带通廊上边更换导向轮，维修工李某、贾 某、王某 3 人在 7 号皮带下边坠砣处配合检修，车间主任助理贺某在现场协调，期 间因坠砣提升需要，割掉了坠砣支架上的一根槽钢。 10时 28分，

9、导向轮更换好后， 坠砣下落复位。 黄某对原料工段工段长刘某说：“上边的活已经干好了， 准备开车吧”。 随后，黄某往下走去查看坠砣处理情况。此时，李某、贾某和王某正在恢复焊接坠 砣支架上的槽钢。刘某接到黄某的指令后，来到 7 号皮带机尾对 7号皮带运行工张某说： “准备开 车吧”，于是张某就到 8号皮带 1 号料仓处喊 8 号皮带运行工王某说： “准备开车了 啊”。然后返回 7 号皮带，王某听到张某的喊叫后，就走向皮带控制开关箱启动8 号皮带（因 7、 8 号皮带控制开关处于自动状态，上下道工序联锁，启动 8 号皮带 7 号 皮带自动运行）。此时，张某走到 7 号皮带机头处看到郭某在收拾工具，

10、就问郭某“能 开车不能？”，郭某答“不能”。与此同时， 7号皮带突然动作，走到 7号皮带操作箱 处的张某赶紧关掉皮带， 7号皮带运行约 1 米，将站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢 的李某卷入坠砣轮与皮带之间。现场人员用倒链吊起坠砣，将 7 号皮带割断，把李 某救出后送往永通公司职工医院全力抢救，李某于当日 13时 10分抢救无效死亡。 事故类别：机械伤害 事故直接经济损失： 16 万元 事故原因分析：1、受害人李某安全意识差，高空作业未系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支 不得用于商业用途仅供个人参考 架槽钢，是造成本次事故的直接原因。2、现场职工对各皮带的联锁控制情况不清楚，运行工在启动8 号皮

11、带时引起处于自动联锁状态的 7 号皮带突然动作，造成伤害，是这次事故的又一直接原因。3、球团车间维修工段工段长黄某、 原料工段工段长刘某和 7 号皮带运行工张某、 8 号皮带运行工王某未进行安全确认，黄某、郭某未尽到安全监护职责，是造成本次 事故的主要原因。4、临时检修没有落实安全措施，皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排 专人监护，车间安全管理存在漏洞，是造成本次事故的管理原因。事故性质认定：联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全制度不落实、违章冒 险作业造成的责任事故。预防措施：1、针对“ 3、8”工亡事故，立即召开生产骨干和中层干部会议，通报事故经过 和原因，迅速将本次事

12、故及教训传达至全体职工，立即进行全面彻底的隐患排查整 改和危险因素辨识控制，在全体职工中开展大讨论，对事故进行深刻反思，认真吸 取教训。2、狠抓制度落实，强化检修、临时性工作的安全管理，严格落实停电、挂牌、 监护和“工作票”制度，加强安全确认，落实“九不检修”和检修作业“六严禁” 、 “六必须”，加强检修现场管理，切实抓好过程控制。3、加强本质化安全整改，对皮带运输机及其控制系统进行全面检查，完善安全 联锁和警示报警装置，检修时由维修人员对开关按钮进行上锁，提高技防水平和安 全保障力。4、落实“以人为本”的安全方针，抓安全文化和职工素养，强化职工“有规定 必须按规定办事”的规则意识，把安全制度

13、变为职工的自觉行为。四、皮带机头下钻过 被皮带伤害身亡 事故经过：2007年 3月 16日，安钢集团永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组李某上中班。 根据班前会安排，李某负责 4号、6号皮带，接班后 15时 40分，徐某（组长）带着 其他人去 5号皮带砸皮带扣， 李某在平台值班室值班， 16时 40分徐某等人砸完皮带 扣后， 17 时 10 分，徐某返回高料仓经过平台值班室时看到李某在椅子上坐着，就 对李某说“一会儿准备往 1号高炉球团矿”。之后徐某来到 5 号皮带处，移动料车后 打铃通知在平台值班室的李某开启了 5号皮带。17时 12分，球团矿上到 5号皮带上， 7-8 分钟后，徐某见 5 号

14、皮带没料了，又过了 2-3 分钟还是没有料， 5 号皮带也不停。 徐某就回到平台看怎么回事，到平台后发现没有人，且向 5 号皮带输送球团矿的 3 号皮带也在空转。这时徐某看到 3 号皮带机尾有几个人，就立即赶过去发现李某已 出事故。据球团车间西上料工杨某讲，当日 17时 20分，杨某看到西上料皮带突然停车， 就顺着皮带从东往西检查，在西上料皮带机头处发现有人躺在地上，就立即喊人， 赶过来的炼铁球团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的李某受伤躺在地上，现场人 员一起割断皮带，救出李某，送往公司的职工医院，经抢救李某于 2007 年 3 月 17 日 15 时 05 分救治无效死亡。事故原因分析：1、

15、受害人李某违反岗位纪律和安全规程，在 3 号皮带正常上料期间，离开平台 值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近”和“严禁跨越皮 不得用于商业用途仅供个人参考带和钻皮带”的规定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，被皮带伤害，是造成事 故的直接原因和主要原因。2、球团车间西上料皮带机头下空档处无安全防护设施和警示标志，是造成本事 故的又一原因。3、炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、劳动纪律管理不到位，职工存在习 惯性违章，是造成本次事故的管理原因。预防事故重复发生的措施：1、针对“ 3、17”工亡事故，深刻吸取教训，公司要立即开展全面彻底的隐患 排查治理的反违章活动，完善安全防护

16、设施和警示标志。2、加强管理人员和职工的安全教育，提高全员安全意识，经常开展全员“学规 程、考规程、用规程”活动，规范职工行为，提高执行力。3、加强危险因素、危害后果的辨识和应用，提高预防能力。对各岗位、各环节 存在的危险因素、危害后果重新进行辨识和梳理，整改隐患，制定控制措施，对各 类风险要严格监控，并责任到人。4、加强现场管理和监督监护。在全职工中签订安全互保协议书，实行在岗职工 安全互保联保，加强基层基础管理，确保各项制度有效落实。五、图方便存侥幸 跨越皮带跌倒 事故经过：2007年 5月 13日 22时 20分左右，韶钢原料厂受料工段一班堆料机工张某在球 4 皮带 2 号堆料机下方打扫

17、卫生的过程中， 由于存在贪图方便、侥幸冒险的心里状态， 违反集团公司及原料厂的有关安全规章制度，跨越正在运行着的皮带机，因踩垮皮 带机下回程托辊的挡雨护板，身体失衡后右脚踏空而侧身跌倒在回程皮带上，被运 行的回程皮带拖入与上层皮带支架 （垂直距离仅有180mm）之间挤压过去，导致头、 脑部、内脏和右腿等多处严重受伤，胸腔内大面积出血，送医院经过约 2 小时的奋 力抢救后无效，于 5月 14日零时 20分左右死亡。事故原因分析： 根据上述事故发生过程的现场详细勘察和对相关知情者询问调查认定，导致本 起工亡事故发生的主要原因有如下方面：一、直接原因：1 、人为原因（人的不安全行为） 堆料工张某安全

18、意识不强，安全观念淡薄，存在贪图方便的心理和侥幸冒险的 行为，在皮带机未停止运转的情况下，冒险跨越皮带机，严重违反了集团公司劳 动安全卫生管理规则 “不准跨越设备，不准翻越栏杆，不准在吊车、吊物下行走” 等相关安全规定以及原料厂关于“严禁跨越皮带机及一切机械设备”和“必须行走 安全通道”的规定，是导致本起事故发生的直接原因和主要原因。2、物质原因（物的不安全状态）球 4 皮带机进出口处及其 2 号堆料机下部缺失上层皮带（只有下层回程皮带） 的地段没有悬挂“严禁跨越皮带机”或“严禁跨越机械设备”的安全警示标志牌， 以随时随地提醒作业人员注意自身的安全，再加上 2 号堆料机下方由于缺少上层皮 带所

19、留下的空缺近 50m 长，而没有设置隔离护栏，这就给违章作业人员跨越皮带机 形成了便利条件，这也是诱发本起事故的直接原因之一。二、间接原因： 原料厂及其受料工段和班组的安全管理和安全教育工作存在不深入、不严密、不到位的漏洞或死角，所以对职工中存在的不安全行为或习惯性违章行为未能及时 不得用于商业用途仅供个人参考 发现和及时纠正、及时消除，以致仍有少数职工的安全意识不强、安全观念淡薄， 存在习以为常的违章作业行为；其次是对作业现场存在相关的不安全因素缺乏足够的认识或者辨识不充分，以 致未能引起足够的重视和及时的改进，从而给违章作业人员形成了可乘之机，这是 导致本起事故发生的管理缺陷所在。预防事故

20、重复发生的措施：1、责令原料厂从 5 月 14 日起，在全厂范围内立即掀起“反违章、保安全、促 生产”的高潮，结合“ 5、 13”工亡事故案例，组织全体员工认真深入的学习各项安 全生产管理制度和各岗位的安全操作规程，促使职工进一步提高自我安全的防护意 识和安全操作技能，促进各级安全生产。2、发动全体员工从各级安全管理、安全检查、安全教育和员工遵守安全规章制 度等方面入手，全面深入的剖析“ 5、13”工亡事故的相关原因，认真查找本厂及其 工段、班组在安全管理等各个方面存在的漏洞和死角，进一步落实安全管理的各项 基础工作，健全和完善皮带机清扫卫生过程的相关安全措施，严格落实作业安全规 范。3、针对

21、堆料机地段由于皮带爬梯所形成下方支架面无皮带而出现大空间的实际 问题，采取在皮带机进出口处和堆料机地段设置安全警告标志以及增设随机护栏的 措施，以随时随地警示职工，杜绝违章作业行为，促使职工形成一种关注安全关爱 生命的良好习惯和氛围。4、组织全体职工进行典型事故案例教育，做到举一反三，吸取教训，进一步增 强全体员工的安全意识和严格按章操作的观念。六、高空作业不戴安全带 防护意识差坠落身亡 事故经过：2007年 4月23日 9时 30分左右，炼钢分厂行车作业区更换渣跨 2号行车主钩 闸架，起重机工何某、李某、周某来到渣跨 2 号行车检修现场，行车停在指定位置 后，周某在行车下方地面负责卷扬和备件

22、的调运，李某负责旧闸架的拆卸和新闸架 的安装，何某在行车上负责行车定位及行车上旧闸架的更换吊运。新闸架从叉车上吊下后，行车的指挥权由原来的李某转交给了行车上的何某指 挥，何某站在行车小车的东南角指挥行车定位，定位后，何某喊了一声 “好”（停 在 24 柱处）后，潘某、王某、仇某从端梁上下到北侧桥梁上，潘某在北侧桥梁上将 吊具放下准备进行吊运辅助工具，王某、仇某准备从北侧桥梁上到行车小车上拆卸 旧闸架，就在此时，三人突然听到一声响，王某看见何某从行车的电阻箱处坠落下 去（高约 10 米）；何某摔在地面堆放的推渣器上，在场人员赶紧将何某从推渣器上 抬下，送往市中心医院进行抢救，因颅脑损伤严重，终因

23、抢救无效于当日 16 时左右 死亡。事故原因分析：1、何某在做行车检修准备作业过程中未系安全带，导致从行车电阻箱处坠落是 这起事故的直接原因。间接原因1、行车检修作业管理制度不完善；2、少数职工高空作业自我防护意识差，安全意识不强；3、检修现场安全监护不利，现场检查确认不够。防范措施：1、针对这起事故，认真吸取经验教训，举一反三，深入开展“反三违、反事故” 不得用于商业用途仅供个人参考 活动，强化职工安全意识，增强职工的自我防范能力；2、进一步规范岗位标准，强化标准化作业，教育职工严格执行安全操作规程， 做到标准化作业；3、加强危险区域检修作业现场的安全管理，完善危险作业区域管理制度，在检 修

24、前制定检修方案，方案由专业人员进行交底，检修作业过程加强人员监护；4、加强危险区域检修作业现场的安全检查和巡查，对现场发现的不安全因素， 要及时进行纠正，并对纠正情况进行跟踪验证；5、按照体系运行的要求，加强对检修现场的危险源辨识和确认工作，同时做好 检修现场中、高度危险源的防范工作，确保作业现场的人身安全。七、质检员擅进作业区取样 操作工安检不细致事故 事故经过：2007年 6月 8日 23时 20分，济钢冷轧厂平整作业区乙班与甲班进行了交班， 23时 30分进入生产状态，乙班平整机架操作工赵某与同班组的主操作手丁某一起更 换工作辊后，开始进入轧制过程，在第一卷分卷轧制完毕后，主操手丁某将平

25、整机 由自动模式转变为手动模式，赵某来到操作面板东侧，左手按出涂油机按钮和导板 台升起按钮，右手按防缠和防皱导板复位按钮，准备升起导板台取样。等防缠和防 皱导板复位后，赵某转头发现质检员曲某在带钢下面，此时导板台已经升起至一半 左右的位置，赵某立即用右手拍向快速停止按钮，但为时已晚，曲某被导板台挤住， 赵某立即用对讲机通知丁某和班长王某。大约 23 时 45 分，王某和丁某迅速赶到事 故地点，发现质检员曲某被挤在导板台之间，王某让赵某和丁某扶好曲某，自己按 下导板台下落按钮，赵某和丁某把曲某抬出，放在操作面板东侧平台上，然后赵某 打电话通知调度员窦某，请他抓紧时间拨打“ 120”叫救护车， 9

26、日 0时 10分左右， 市立三院的救护车来到了现场， 0 时 20 分将曲某送到市立三院，随即对曲某进行了 抢救，1时 45分抢救无效死亡。原因分析一、直接原因 质检员曲某严重违反质检岗位安全操作规程没有通知生产操作人员，就进入轧 制线内检查产品，没有按规定的程序和要求进行操作，在没有与操作工王某进行协 调沟通的情况下，进入带钢下进行下表面质量监测，是导致其死亡的直接原因。二、间接原因1、平整作业区、班组、质检部安全管理不严，存在职工安全教育、安全互联保 等不到位的问题。2、质检部人员岗位职责不完善，对产品质量检查过程中如何与操作人员联系、 安全确认等无明确规定。3、冷轧车间岗位人员配置不合理

27、，存在外协工在关键岗位顶岗作业、操作关键 设备的问题。4、冷轧车间对生产、质检等有关部门协调管理不力。预防措施：1、将此事故情况通报全公司各单位，共同吸取教训。各单位要将此事故的教训 传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。2、加强从业人员的安全教育与培训，各单位要针对实际情况，有针对性的加强 从业人员的安全知识和相关专业操作规程的学习与培训，打牢人员的安全意识，熟 练掌握操作规程。同时要进一步明确各级各岗位人员职责，加大奖惩处罚力度，确 保安全生产。不得用于商业用途仅供个人参考3、加强制度建设，在定员、定岗、定责的基础上，进一步明确各级人员的职责， 加强现场安全管理，严肃工艺纪律，

28、健全岗位值班、巡检、记录等程序。强化职工 安全意识，提高自我防范能力，杜绝类似事故的发生。八、撤离检修现场违章 卷入皮带密封罩 事故经过：2007年 6月 14日 8：30上班后，酒钢检修公司检修一区一班班长邱某在班前会 上按照检修计划，安排组长常某负责整体更换炼铁一工序 1号高炉地沟 8-2 号矿筛。 10：10 分办理完所有手续，并与岗位工交换操作牌、检修牌，依照危险源辨识对现 场环境进行安全确认后，开始对 8-2 号矿筛进行矿筛整体更换作业。一直工作到 15：30 左右，将 8-2 号矿筛整体更换完毕，常某安排范某和王某在 矿筛东侧回装安全罩子、清理工作现场，自己带领廖某到矿筛西侧拆除倒

29、链，常某 将倒链拆下后放在地上，安排廖某把倒链拿到矿筛东侧的架子车上带回作业区，自 己去操作室办理送电手续。当常某走到操作室时，听到操作工在打电话联系检修人 员说南上料皮带出现异常，监控显示器显示不能启动，皮带停转了。常某怀疑在检 修过程中将东西掉入了矿筛，导致南上料皮带停转，所以立即赶回检修现场查看。 走到 8-2 号矿筛西侧时发现廖某已被卷入了皮带密封罩， 上身在皮带密封罩里， 头朝 东，面部朝南，侧卧在皮带上，左腿露在皮带密封罩外，右肩膀卡在矿筛接料板上， 倒链上的小链条穿过身上，缠绕在右手上，倒链链盒在密封罩外的皮带上。常某立 即叫在矿筛东侧回装安全罩子、清理现场的范某、王某过来一起进

30、行抢救，同时打 电话向作业区报告了事故情况，这时在附近作业的其他人员闻讯也都赶过来，大家 一起将廖某从皮带密封罩下抬出来，送往酒钢医院治疗，由于廖某伤势严重，经抢 救无效死亡。事故原因分析：事故调查组在现场勘查、调查取证的基础上，经过认真分析讨论认为：1、廖某在检修任务完成后， 撤离检修现场的过程中， 违反检修公司职工通则 中“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备” ，和当天检修小组制定的检修安全措施 中的第五条“作业严禁跨越皮带”之规定，翻越皮带是导致本次事故的直接原因。2、在检修过程中没有认真落实安全互保措施，未发挥安全互保作用是导致本次 事故的间接原因。预防措施：1、在全公司范围内通报此起

31、事故，组织全体职工认真进行事故反思活动，各作 业区要结合实际，做到举一反三，认真吸取事故教训，提高全员的安全意识和遵章 守纪的自觉性，避免此类事故的发生。2、要进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质， 强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危 害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。3、加强安全基础管理工作，加强作业过程的安全监护和现场安全监督、检查工 作，作业过程中严格遵循公司各项安全管理制度和安全操作规程，规范作业行为， 杜绝违章作业。4、开展反违章、查隐患活动，对全公司各岗位安全设施，警示标志进行一次全 面普查，不留死角，要加强管理

32、、落实责任，完善防范措施，防止同类事故再次发 生。九、交接班打扫皮带机 撞上托辊被挤致死不得用于商业用途仅供个人参考 事故经过：2007年6月 16日，安钢烧结厂第一原材料车间丁班上夜班，19：30时，第一原料车间丁班工段长侯某召开本班班前会，安排生产任务并强调安全注意事项。大 约 19 时 45 分，矿 1 号皮带运行工管某到矿 1 号皮带机岗位接班，开始当班的正常 生产。 17日凌晨 2时 40分，工段长侯某到矿 1号皮带机岗位巡查，对矿 1号皮带机 尾撒料，安排交班后集中人员清理。 17日早交班前，管某未等矿 1 号皮带机停机， 独自一人到矿 1 号皮带机尾下用铁锨清理卫生，右手和锨把不

33、慎被皮带和托辊夹挤 部位咬入，头部被托辊和皮带撞击致伤。早 7 时 30 分，临岗职工段某接工段长侯某 通知来到矿 1 号皮带机尾，准备帮助清扫矿 1 号皮带机尾撒料，发现管某被皮带挤 住，当时皮带机已经停止运转，为防止皮带机启动，段某立即拉断紧急开关，通知 工段长侯某，侯某立即通知安钢急救中心，并立即组织段某、吕某、郭某等人赶到 现场施救，用撬杠将管某从皮带和托辊之间救出，抬至地面，由救护车将管某送至 安钢职工总医院，经抢救无效死亡。事故原因分析：1、管某违章冒险进入危险区，在皮带机运转时，进入皮带机下打扫卫生，是造 成本次事故的直接原因。2、矿 1 号皮带机尾托辊部位无防护，现场无警示标志

34、，皮带运行工岗位安全 规程不严谨，是造成本次事故的主要原因。3、隐患排查整改工作不深入，职工冒险作业方式和现场隐患未能纠正和整改， 是本次事故的间接原因。预防措施：1、集中展开职工安全风险意识教育，对作业过程进行风险评估，制定“严、细” 措施，加强控制，提高职工的安全技能和安全防范意识。2、对皮带机进行安全防护专项整治，对传动部位等危险点加设防护装置。3、发动职工查找设备、生产工艺、岗位、作业过程中存在的隐患，进行危险再 辨识，再评价，对控制措施再确认、再落实。4、细化规程和安全措施，对不连续作业的岗位，在停电、挂牌、确认停机的情 况下，停机时打扫卫生，对连续作业岗位，皮带机下卫生不再交接班打

35、扫，具备停 机条件时由车间和工段安排打扫，人行通道处的卫生实行人员合并，一人打扫一人 监护。十、技术交底不明确 人员监护不到位 事故经过：2007年6月28日 17：30分，某铸钢分厂电炉甲班按分厂生产计划组织生产， 该班于 23：28 分出第一炉钢，钢水净重 16 吨，该班班长王某、浇注工孙某、电炉 炼钢工魏某一同到 B 跨进行浇注作业，浇注过程正常，第一包钢水在 23：48 分浇注 完毕后，出第二包钢水在 23：40 分，钢水量 7 吨，于 23：53 分浇注完毕，整个浇 注作业过程正常。在 0： 00点左右，电炉甲班班长王某安排魏某在 10 分钟后，找个 钢筋棍撤顶子，在 0：05 分时

36、，班组其他成员在各自岗位进行第二炉冶炼的作业准 备时，听到 B 跨传来受害者魏某的嘶叫声，孙某、骆某立即赶到轧辊注浇坑处，发 现轧辊铸模辊身以上五节冒口箱全部倾倒，其中最上一节冒口箱（自重 2 吨）压在 魏某后腰处，现场人员立即采取紧急救护措施，并报告厂调度部值班人员和铸造厂 厂长苟某、副厂长齐某（当晚值班） ，随后拨打医院急救电话，同时将压在身上的冒 口箱吊走，把魏某用木板抬出到厂房西门口，救护车在0：14 分到达，约在 0：20分到达酒钢医院，终因伤势严重于 29日 0： 40分经医院抢救无效死亡。 不得用于商业用途仅供个人参考原因分析：一、直接原因1、铸钢分厂轧辊浇注作业技术规定中对浇铸

37、钢水的过程温度控制和撤顶子时间 交底不明确，使职工随意操作，且不能正确的按工艺卡和规程进行应用，是导致事 故发生的主要原因。2、电炉甲班班长王某在安排魏某撤顶子时未按电炉炼钢工岗位安全操作规程中 规定的要求安全专人进行监护，浇铸过程根据以往积累的作业习惯经验操作，对魏 某撤顶子作业时间未能按工艺卡要求发出正确指令，是引起事故的又一主要原因。3、魏某接到班长王某要求撤顶子的指令后，未按班长指令时间撤顶子，在铸模 内钢水未结壳形成一定强度的状态下，提前撤掉顶子，致使整个冒口箱重心倾斜后 倒塌，也是导致事故发生的原因之一。二、间接原因1、该公司安全检查不到位，浇铸作业现场环境条件较差。2、撤顶子作业

38、工具不规范，未针对作业环境等因素制作专用工具，浇注管第三 节的方型法兰残缺，没有进行确认，致使在撤掉顶子后冒口箱受力瞬间失去平衡， 并对与冒口箱用钢筋连接的浇注漏斗及浇铸管系统产生外力，导致倾斜的浇注漏斗 对冒口箱又产生侧向拉力，加速了冒口箱的倒塌。防范措施：1、该公司要进一步加强安全生产法法律法规知识的学习，进一步修订完善 各项规章制度，加强安全检查，加大安全投入和隐患治理力度，在确保安全前提下 完成好各项生产工作任务。2、审核、评价各工序工艺技术规程、设备规程和安全操作规程并补充修订，进 一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对 岗位危险因素的学习和培训，做

39、好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防 范危险能力，杜绝违章冒险作业。3、加强工艺过程控制管理，对有残缺或有缺陷的设备或其它工具要坚决报废， 保证设备安全运行，并对现场使用的各类工具进一步规范，严格执行作业标准化。4、强化现场定制管理，各类物品工件摆放有序，每班作业完毕必须保证现场整 洁，不使用的物品按要求放回原位。5、要继续开展反违章，查隐患活动，对全公司各岗位完善安全设施，强化现场 定制管理，规范安全警示标志，不留死角，落实责任，完善防范措施。十一、吊索强度不够断裂 吊物坠落倾翻压人 事故经过：2007年 7月 11日 13时 05分左右，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司特种冶 金厂

40、电渣分厂丙班炉前工于某在指挥行车吊运 48号保温罩（高度 2.78米，外经 1 米， 内径 0.84，重量 1.15吨）脱锭时，将保温罩提升离地面约 2 米高度后，行车小车由 西向东吊出保温罩摆放区后，大车再往北平移时，吊运链条突然断裂，保温罩坠地 后向东倾翻，压至正蹲在 92 号炉前包扎进出水箱皮管的丙班作业长陶某后背，陶某 倒地。后将陶某急送上海市第一人民医院吴淞分院，经抢救无效，于当日 13 时 35 分死亡。事故分析：一、直接原因1、在吊运 48 号保温罩过程中，错误使用普通镀锌圆环链条（公称直径8mm；内长24mm;外宽16mm;长度：25/条。破断试验负荷400kg;拉力试验负荷：

41、300kg, 不得用于商业用途仅供个人参考 该链条一般用于防护栏使用）作为吊索，强度不够导致受力拉断。二、间接原因 1、电渣厂在现场吊索具的选型、修理、点检、安装、实物管理上，没有按照特 殊钢分公司及特种冶金厂 2006 年颁布的电梯、起重机械、吊索具安全管理实施细 则执行。 预防措施：1、认真履行各级安全生产责任制，强化各级管理者，特别是分厂厂长、工段长 的安全生产责任制的落实，督促其重视现场安全管理、标准化作业，切实承担起现 场第一管理责任人的职责。2、立即开展针对各厂吊索具的互查和抽查， 从管理制度、 管理标准、 检查标准、 现场使用状态、专人负责落实执行、专业知识掌握情况，特种作业人员

42、持证上岗作 业等进行地毯式自查、互查和抽查。3、进一步加强管理人员对现场的检查力度，对各种违章行为，尤其是高危作业 违章，加大处罚力度，提高职工遵章守纪的自觉性。4、继续加强对职工的安全教育，保证职工的脱产安全教育时间，加强对职工的 安全基础知识、规章制度、操作规程的教育，提高员工安全意识。5、进一步完善职业健康安全管理体系，有重点地对各厂和相关部室职业健康安 全管理体系的开展、执行、运行、维护、控制状态等进行评审，及时发现和消除管 理上可能存在的薄弱环节。十二、监督施工单位作业 不慎坠入煤气管道 事故经过：2007 年 7 月 28 日 17 时 30 分左右，某炼铁厂南区检修三车间职工齐某

43、在 2800 立方米高炉净煤气管道（直径 2.6m）内部，监督施工单位二十二冶焊工丁某进行清 理管道支架及吊耳作业。 18： 00 时左右车间发现齐某未在下班记录上签到（厂里规 定职工上、下班要签到） ，就跟车间领导汇报。检修三车间副主任侯某到现场确认作 业进度，打手机找不到齐某，车间向厂里做了汇报。后经寻找，于20：00 开孔在净煤气管道北侧下降管（落差22m）底部找到齐某，经120急救人员抢救无效死亡。 事故性质及原因分析：经过对事故原因的调查分析，认定是一起因炼铁公司安全管理、职工安全教育 不到位，职工在工作中违反规定而引发的一起生产责任事故。一、直接原因： 炼铁厂安全管理措施不到位，职

44、工自我安全防护意识差，齐某监督二十二冶焊工作业质量期间，在无他人监护情况下，手持电筒独自向管道远端进行，致使坠落 死亡是造成事故的直接原因。二、间接原因1 、炼铁厂在组织对高空管道内特殊环境作业时， 没有制定必要的安全防护措施， 各种规章制度和操作规程落实不到位，安全教育不到位，是造成事故发生的重要原 因。2、对车间环境复杂工作现场的危险因素预知认识不足，危险因素未告知，布置 安全工作不具体是造成事故发生的间接原因之一。预防措施：1 、加强职工安全教育培训，举一反三，在全公司开展增强职工安全意识，查找 安全隐患工作。2、根据施工现状，车间在安排作业任务时，明确作业现场安全负责人，并针对 不得用

45、于商业用途仅供个人参考 作业项目进行危险辨识，提出有效安全防护措施。3、公司施工时与施工方结合，治理施工现场，改善作业环境，完善安全设施。 加强夜间或能见度较差的区域作业的临时照明，确保作业现场视线良好。在密闭管 道、容器内作业，必须二人以上同往，相互监督，严格划定作业区域。十三、检查煤气区域漏点 不戴空气呼吸器中毒 事故经过：2007年8月2日 20时10分，湘潭钢铁集团有限公司能源中心煤调当班调度严 某发现三净化站 50 米放散火灭。便通知三净化曹某要求将火点燃， 三净化曹某答复： 高炉煤气主管压力高达13000pa,要求四净化开放散管放散减压（四净化站 50米放 散由于设计存在缺陷放散噪

46、声大，除紧急状态下不予使用） 。严某随即通知四净化开 50 米放散阀，四净化站当班人员李某接电话并做了记录，同岗位的黄某通过控制电 脑点鼠标打开 50 米放散阀管的 DN1.6 米蝶阀， 操作完后， 黄某通过控制电脑用鼠标 操作关闭 50 米放散管 DN1.6 米蝶阀时，误点击主管道上的 DN3 米蝶阀，正在旁边 的值班长彭某发现黄某点击错误，要求黄某立即纠正，但控制电脑已执行第一条指 令，要纠正必须等到该指令执行完毕， 4 分钟后，第一条关闭 DN3 米蝶阀指令执行 完毕后， 才执行打开 DN3 米蝶阀的指令。 由于 DN3 米蝶阀关闭过程中， 煤气通道阻 断，压力急剧升高。高压煤气将管道

47、U 型水封内的水全部压出，造成水封击穿，煤 气大量泄漏，水封周围形成高浓度煤气区，同时造成 TRT 因煤气压力过高，保护系 统停机， 1 号高炉炉顶放散管冲开。与此同时，煤调严某发现高炉煤气主管压力突然 下降，经询问一净化、二净化均回答正常，询问到四净化值班长彭某告知操作 50米 放散电动阀时，误将高炉出口电动阀关了，已通知 1 号高炉炉顶放散。 20时 35分煤 调严某通知燃气一作业区主任攀某、四净化站长王某到厂，组织处理。因高炉煤气 主管出口 DN3 米蝶阀打不开，造成三水站值班室 CO 含量超标，随即通知救护站前 往现场处理，同时将情况上报能源中心。作业区主任攀某接到电话赶到现场，彭某请

48、示是否恢复TRT，攀某要求先检查漏点。于是彭某携带 CO 报警仪下去检查，攀主任一同前往，来到 U 型水封处，发 现水封击穿，大量煤气外泄，想采取补水措施，但感觉已吸入煤气，发生中毒反应， 撤离时彭某先倒地，攀某想拖他一下，没有拖动，本能的走了几步，也躺在了马路 边。此时检修的两位同志路经该处，发现攀某倒地，两人将其拖到路口后也中毒倒 下。幸遇当晚保卫人员在 1 号高炉区域执勤巡守，发现后立即通过对讲机通知保卫 部指挥中心，保卫部接到通知后立即启动应急救援预案，上报公司安全生产部、职 工医院、消防大队赶往现场，组织抢救。当把中毒人员抬上救护车时，王某在现场没有发现彭某，立即回到值班室，但 也没

49、有，询问当班人员得知彭某随攀某检查未回， ，此时，一作业区副主任谢某赶到 现场，佩戴好空气呼吸器，带领救援人员进入水封处将彭某救出，彭某已处于昏迷 状态，当即送往医院抢救。彭某于 23 时 50 分经全力抢救无效死亡。经过现场管理人员指挥协调，险情得以控制，在整个过程中，忙而不乱，没有 导致事故的进一步扩大。事故原因分析：直接原因：由于四净化站当班人员黄某操作关闭 50米放散阀管的 DN1.6 米蝶阀时，误操作 关闭 DN3 米高炉煤气主管蝶阀， 造成压力急剧升高将 U 型水封击穿，大量煤气泄漏。 值班长彭某、主任攀某违章作业，未按规定佩戴空气呼吸器进入高浓度煤气区，是 导致事故的直接原因。不

50、得用于商业用途仅供个人参考间接原因：1、作业区领导安全意识薄弱， 值班长彭某向主任攀某请示恢复 TRT 生产时，攀 某要求：“先检查漏电”。当彭某未按规定佩戴空气呼吸器下去检查漏点，攀某不但 没有制止，而且跟随彭某一起来到 U 型水封处检查，在携带的 CO 检测仪显示有大 量煤气时，仍违章冒险进入 U 型水封检查。2、安全管理不到位，培训教育不到位，应急救援预案缺乏演练。在应急救援预 案中都有明文规定带煤气作业、水封脱封处置应佩戴好面具的自我保护措施，由于 培训不到位，应急救援缺乏演练，员工的安全意识不强，因而对发生的事故后果预见不足。3、四净化站主控室电脑程序设置存在缺陷，在调出程序画面，开

51、关相关阀门， 对话框只有开、关程序，缺乏确认程序。预防措施：1、能源中心要加大职工操作技能、安全意识和遵章守纪意识的培训教育，加强 应急预案的学习、演练和考核，对每个员工处置突发事件的应急能力进行有效的评 估，不合格不得从事要害岗位的操作。认真整顿职工中的违章行为，提高职工的安 全技能、防范意识。2、对四净化站（含其他净化站）操作室电脑自动控制程序执行修改，增加确认 程序及误操作更改程序。3、相关部室加快四净化站 50 米放散降噪的技术改造，使其尽快投入使用。4、对能源中心一净化、二净化、三净化、四净化 U 型水封处及周边水处理等操 作室进行安全评估，合理增设 CO 固定式检测报警系统，加强煤

52、气区域 CO 监控。5、能源中心要加强全公司煤气水封运行状况的监控检查，强化煤气区域作业规 程、制度执行的监督管理，加大违章行为的责任考核力度。6、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。7、组织对全公司煤气用户开展专项检查，完善应急防护设施和报警装置。8、安全、保卫管理部门要加大煤气等危险要害部位的隐患和违章的查处，及时 有效的协调处理隐患整治，提高作业环境和设备、设施的本质安全。十四、压力管道爆炸多人伤亡事故经过：2007 年 8 月 11日，莱芜天元气体有限公司对莱钢大道朱家庄段约 100 米的氧气 管道进行加高改造，施工前对天元公司富氧管道出口总阀后、银山前区氧气总阀前

53、、 新区球罐处富氧总阀前，三处加盲板，并用氮气对管道进行了气体置换。管道合茬 完工后， 8 月 12 日早晨 9：00 左右，副经理朱某通知调度金某说可以对改造管道进 行气密试验了，金某便通知陶某开中压氮气阀门对氧气管道充压，经查氧气管道合 茬处有一处漏点，降压后补焊漏点，再开中压氮气阀门充压查漏，确认无漏点后泄 压，然后开始吹扫氧气管道，张某打开新区球罐处 ND80 中压氮气阀门，用氮气对 合茬的氧气管道进行吹扫，先吹扫中压氮气阀门至天元气体公司一侧氧气管道，由 运一车间沈某负责打开天元公司富氧管道出口阀门后朝上的 DN100 放空阀，间断吹 扫几次后，吹出物不多，沈某用刷白漆的石棉板作靶子

54、检查一下，并与调度金某共 同确认已吹扫干净，便关闭 DN1000 放空阀，结束吹扫。之后调度金某通知陶某吹 扫中压氮气阀门至新区球罐处富氧总阀前氧气管道，仍由张某操作中压氮气阀门， 万某操作新区球罐处富氧总阀前朝上的 DN80 放空阀，间断吹扫了几次，吹扫干净 后，金某便安排其他工作人员抽除三处氧气管道上的盲板，恢复法兰连接。通知陶 某打开中压氮气阀门对合茬的氧气管道充氮气，仍由张某操作中压氮气阀门，当用 不得用于商业用途仅供个人参考 氮气对氧气管道充压至与系统氮气压力平衡时，关闭中压氮气阀门。大约中午12：00 左右，陶某安排职工侯某、万某、姜某在 7 米高的平台上开启新区球罐处富氧总 阀，

55、王某、李某、桑某在距氧气阀门北面约 20 米远的平台上给中压氮气管道堵盲板。 陶某和安全员赵某在地面监护，侯某、蒋某缓慢将氧气阀门开了一圈后就开不动了 （第一圈是虚扣），然后万某上来，三人共同开氧气阀门，缓慢开启五分之一圈时， 听见管道内有响声，三人便停下来，当没有声音后，三人又开始开动，又听见有声 音。这样前后用了约 15 分钟，停了 5次，当在第五次开了一圈后，发现阀门南边约 3 米处朝上的弯头上部焊缝处冒火花，紧接着就爆炸了，侯某、万某、姜某被炸落至 地面，在距氧气阀门北面约 20 米远的另一处平台上给氮气管道堵盲板的王某、李某 被爆炸的气浪打落至地面，桑某被变形的管道卡住右脚，爆炸过后

56、桑某登开管道， 顺着梯子下到地面。现场监护人员组织抢救，把受伤人员送往莱钢医院，万某、王 某经手术抢救伤势稳定，姜某、李某、桑某伤势较轻，侯某经抢救无效死亡。 事故原因分析：一、直接原因： 新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，且管道落差大，由于施工后对管 道吹扫不彻底，操作人员在开启氧气管道阀门时，氧气管道中聚集的铁锈等杂质， 在高紊流的状态下，杂质之间、杂质与管道、弯头、焊缝等部位剧烈摩擦，产生火 花，引起起火燃爆，是事故发生的直接原因。二、主要原因 该氧气管道历次施工及改造中，许可手续不全，对氧气管道清洗、吹扫不彻底， 管道中残留的杂质较多，管道设计不尽合理，埋下事故隐患。1、天元气体

57、有限公司对发生事故的可能性认识不足，制定的方案不完善，未能 制定检修后完善的吹扫方案，吹扫方法不正确，吹扫时阀门未拆除，吹扫氮气流速 低，对氧气管道吹扫不彻底，导致氧气管道内积聚的大量铁锈等杂质不能彻底吹扫 干净。2、河北建工公司在对氧气管道施工前未向莱芜市质量技术监督局办理书面告 知、安装备案手续，施工及验收过程中未向莱芜市质量技术监督局申请对氧气管道 的安装质量进行监督检验，违规施工，施工质量难以保证。3、氧气管道改造后，对氧气管道未能全面、彻底的处理干净。4、新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，容易导致管道内氧气紊流剧 烈，且管道落差大，在管道阀门前后及弯头部位形成积污区，且富氧总阀

58、前吹扫放 空阀门朝上，管道中的铁锈等杂质难以排出。预防措施：1、在对氧气管道进行改造时，必须办理许可手续，建立完善的管理方案，施工 时要向市质量技术监督局办理书面告知、安装备案手续，施工及验收过程中要向市 质量技术监督局申请对氧气管道的安装质量进行监督检验，确保施工质量。2、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。3、氧气管道吹扫时，要按正确的吹扫方法，吹扫时拆除阀门，彻底的吹扫合格 后，方可进行作业。4、加强对职工安全操作规程及其他技能的培训，提高职工安全意识，确保安全 生产。十五、按钮误操作习惯违章 机械伤害事故常发生事故经过：2007年8月 13日2时左右，某特殊钢分公司线材分厂甲班在生产过程中， KOCKS 不得用于商业用途