舒张性心力衰竭

1、简简 介介钟明，山东大学齐鲁医院心内科教授，博士钟明，山东大学齐鲁医院心内科教授，博士生导师，山东省医药卫生中青年重点科技人生导师，山东省医药卫生中青年重点科技人才，才，2007.5-2008.5年作为访问学者赴加拿大年作为访问学者赴加拿大多伦多大学多伦多大学st. michael医院学习。长期以来医院学习。长期以来一直在临床第一线工作，擅长冠心病、心力一直在临床第一线工作，擅长冠心病、心力衰竭和顽固性高血压等疾病的诊治，对多种衰竭和顽固性高血压等疾病的诊治，对多种心脏病的超声诊断有丰富的经验心脏病的超声诊断有丰富的经验作为项目负责人承担国家自然基金、作为项目负责人承担国家自然基金、973、山

2、、山东省等课题东省等课题10余项。作为第一承担者获山东余项。作为第一承担者获山东省科技进步二等奖省科技进步二等奖1项；以第一作者项；以第一作者/通讯作通讯作者发表者发表sci收录文章收录文章12篇；参编著作篇；参编著作2部部左室射血分数保留左室射血分数保留心力衰竭的诊疗进展心力衰竭的诊疗进展山东大学齐鲁医院心内科山东大学齐鲁医院心内科钟钟 明明主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的

3、治疗2016esc心衰心衰-心衰分型心衰分型发病率高发病率高不同文献报道hfnef的发生率跨度较大，范围在35%-71%，美国心肺血液病研究院2006年公布的资料表明，hfnef已占心衰总数的55%中国心衰患者注册登记研究（中国心衰患者注册登记研究（china-hf）是正在进行的一项前瞻性、多）是正在进行的一项前瞻性、多中心、国内最大规模的住院心衰患者登记研究。本研究分析了截至中心、国内最大规模的住院心衰患者登记研究。本研究分析了截至2014年底提交至数据中心的年底提交至数据中心的88家医院的家医院的8 516 例心衰患者的临床资料例心衰患者的临床资料我国心衰患者中，左室射血分数（我国心衰患者

4、中，左室射血分数（lvef）40%的患者占的患者占37.5%，lvef介于介于4050%的患者占的患者占20.5%，lvef50%的患者占的患者占42%。这说明这说明我国的我国的hfpef并不少见并不少见我国的我国的hfpef约占约占42%owan te et al. n engl j med. 2006, 355: 251-259患病率增高趋势明显升高患病率增高趋势明显升高hfpef患者再住院率患者再住院率再住院率再住院率 (%)philbin 等等malki 等等smith 等等dauterman 等等hfpef44264658hfref42334658hfpef 1年死亡率20%owan

5、 te et al. n engl j med. 2006, 355: 251-259hfpef患者患者1年死亡率年死亡率20%主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗hfpef发生机制发生机制：左室压力左室压力/ /容积机制容积机制n高血压病、肥厚型心肌病、主动脉高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的患者，心室舒张末压明显瓣狭窄的患者，心室舒张末压明显升高，左室容量明显缩小，影

6、响了升高，左室容量明显缩小，影响了心室充盈，使压力与容量曲线左移心室充盈，使压力与容量曲线左移，形成向心性重构，长期存在压力，形成向心性重构，长期存在压力负荷过重而发生舒张性心衰负荷过重而发生舒张性心衰n慢性容量负荷过重或扩张型心肌病慢性容量负荷过重或扩张型心肌病患者，左室容积明显扩大，心室扩患者，左室容积明显扩大，心室扩张伴左室舒张末压一定程度的升高张伴左室舒张末压一定程度的升高，但升高并不明显，常伴发收缩性，但升高并不明显，常伴发收缩性心衰心衰n 不论收缩性还是舒张性心衰，均不论收缩性还是舒张性心衰，均有有lvedp升高，只是两者引发升高，只是两者引发的原因截然不同。换言之，收缩的原因截然

7、不同。换言之，收缩性心衰是因左室收缩功能障碍，性心衰是因左室收缩功能障碍，不能有效射血而使舒张压升高，不能有效射血而使舒张压升高，而舒张性心衰则是舒张功能障碍而舒张性心衰则是舒张功能障碍引起引起lvedp升高，后者升高的升高，后者升高的程度更为明显程度更为明显n lvedp的升高将引起左房压升的升高将引起左房压升高，左房衰竭，进而引起肺静脉高，左房衰竭，进而引起肺静脉压升高，肺淤血、呼吸困难，甚压升高，肺淤血、呼吸困难，甚至心室衰竭，这种殊途同归的过至心室衰竭，这种殊途同归的过程可做为两种不同类型心衰引起程可做为两种不同类型心衰引起相同临床表现的机制相同临床表现的机制hfpef发生机制发生机制

8、收缩性心衰收缩性心衰舒张性心衰舒张性心衰症状与体征：与收缩性心衰几乎相同症状与体征：与收缩性心衰几乎相同症状与体征：症状与体征：心衰时的体征心衰时的体征仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：n舒张性心衰患者面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收缩性心衰患者面色苍舒张性心衰患者面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收缩性心衰患者面色苍白、口唇青紫白、口唇青紫n呼吸困难的不同：舒张性心衰的早期，患者安静或轻度活动时无明显不呼吸困难的不同：舒张性心衰的早期，患者安静或轻度活动时无明显不适，外表如健康人，运动时则明显胸闷、气短、唇紫、下肢

9、浮肿，但颈适，外表如健康人，运动时则明显胸闷、气短、唇紫、下肢浮肿，但颈静脉充盈、怒张不明显。而收缩性心衰患者休息时就有乏力，活动后心静脉充盈、怒张不明显。而收缩性心衰患者休息时就有乏力，活动后心悸、气短加剧，乏力更明显悸、气短加剧，乏力更明显ns3和和s4奔马律：急性左心衰时，听诊可闻及奔马律。收缩性心衰时心室奔马律：急性左心衰时，听诊可闻及奔马律。收缩性心衰时心室（s3）奔马律常见，心房（）奔马律常见，心房（ s4）奔马律少见，舒张性心衰时相反奔马律少见，舒张性心衰时相反n孤立性孤立性“左房扩大左房扩大”：当超声心动图或其他影像学检查发现患者，尤其：当超声心动图或其他影像学检查发现患者，尤

10、其是老年人，存在是老年人，存在“孤立性左房扩大孤立性左房扩大”时，应当考虑是否存在舒张性心衰时，应当考虑是否存在舒张性心衰。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无肺部疾病患者，都考虑是否是。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无肺部疾病患者，都考虑是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗2016esc-心衰诊断流程图心

11、衰诊断流程图如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常n在心衰患者，在心衰患者，lvef呈单峰分布，确立正常界值较困难！呈单峰分布，确立正常界值较困难！nnhlbi fhs采用采用lvef50%作为左室收缩功能正常或轻度异作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值常的界值n各临床试验采用的各临床试验采用的lvef界值并不一致，多在界值并不一致，多在4050的范围的范围内内n2006年，美国心超协会和年，美国心超协会和esc心腔测量推荐意见：心腔测量推荐意见：4554%为为轻度异常轻度异常n本共识本共识 采用采用45%为左室收缩功能正常或轻度异常的界值为左室收缩功能正常或轻度异常的界

12、值 临床诊断：有创性检查和无创性检查临床诊断：有创性检查和无创性检查n应用有创心腔内压力测定技术时，当肺毛细血管楔压应用有创心腔内压力测定技术时，当肺毛细血管楔压(pcwp)12mmhg或左室舒张末压或左室舒张末压(lvedp)16mmhg时，则实验室诊断指标满时，则实验室诊断指标满1分，而满足了第三个分，而满足了第三个1的标准的标准，使诊断成立，使诊断成立n无创性检查无创性检查积积1分的项目：应用分的项目：应用tdi技术测定的技术测定的e/e比值比值15积积0.5分的项目：分的项目：tdi技术测定的技术测定的8e/e200 pg/ml或或nt-probnp220 pg/ml、e/a1、左房扩

13、大、左、左房扩大、左室肥厚、存在房颤等室肥厚、存在房颤等主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗ras抑制剂是治疗收缩性心衰的基石抑制剂是治疗收缩性心衰的基石hfpefmassie bm et al. n engl j med 2008; 359.irbesartan in heart failure with preserved efyusuf s, et al. lancet

14、 2003, 362: 777-781一级终点：死亡和心衰住院n纳入年龄纳入年龄70岁的岁的850例经超声心动图诊断为舒张功能障碍例经超声心动图诊断为舒张功能障碍并接受利尿剂治疗的患者并接受利尿剂治疗的患者n入选者随机分为口服培哚普利入选者随机分为口服培哚普利4 mg/d或安慰剂，中位随访或安慰剂，中位随访2.1年。主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率年。主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率n结果：主要终点事件（死亡和心衰住院）率无差异，结果：主要终点事件（死亡和心衰住院）率无差异， (hr=0.692, p=0.055)，因心衰住院率（，因心衰住院率（hr=0.682, p=0.03

15、3)降低，心功能分级（降低，心功能分级（p0.030）及）及6分钟步行距离分钟步行距离( p=0.011)改善改善butler j, et al. acc heart fail 2014, 2(2):97-112. acei: pep-chf研究研究ras抑制剂对抑制剂对hfpef患者死亡率的影响患者死亡率的影响2012瑞典心力衰竭注册数据库前瞻性研究中瑞典心力衰竭注册数据库前瞻性研究中64家医院和家医院和84家临床诊所注册的家临床诊所注册的41,791例患者。其中例患者。其中16,216例例hfpef患者，接受过患者，接受过ras拮抗剂治疗（拮抗剂治疗（n = 12,543）或没有接受过）或

16、没有接受过ras拮抗剂治疗（拮抗剂治疗（n = 3673），旨在检验在），旨在检验在hfpef的非选择人群中，的非选择人群中，ras拮抗剂与全因死亡率降低相关的假设拮抗剂与全因死亡率降低相关的假设ras抑制剂可降低抑制剂可降低hfpef患者死亡率患者死亡率受体阻滞剂是治疗收缩性心衰的基石受体阻滞剂是治疗收缩性心衰的基石hfpef目的：观察目的：观察受体阻滞剂对老年心衰患者预后影响入选受体阻滞剂对老年心衰患者预后影响入选7154例因心衰住院且适合例因心衰住院且适合受体阻滞剂治疗的老年患者，受体阻滞剂治疗的老年患者，其中其中3412例（例（43）为初次应用）为初次应用受体阻滞剂受体阻滞剂2009,

17、 jaccoptimize-hf研究结果研究结果终点终点 hfref hfpef （n=3001, 41%） (n=4153, 59%）死亡率死亡率 0.77（0.680.87） 0.94（0.841.07）再住院率再住院率 0.89（0.800.99） 0.98（0.901.06）联合终点联合终点 0.87（0.790.96） 0.98（0.911.06）用与不用用与不用受体阻滞剂对不同类型心衰患者受体阻滞剂对不同类型心衰患者1年风险比年风险比hemandea af, et al. jacc. 2009, 53:184-192应用应用阻滞剂与阻滞剂与hfpef患者预后的关系患者预后的关系研究

18、者对瑞典心衰注册中研究者对瑞典心衰注册中41976例临床诊断为心衰患者数据进行分析。例临床诊断为心衰患者数据进行分析。hfpef定义为射血分数定义为射血分数40%。共。共19083例患者有例患者有hfpef，将患者进行，将患者进行2:1匹配应用匹配应用受体阻滞剂（受体阻滞剂（5496例治疗，例治疗，2748例未治疗），例未治疗）， 验证验证阻滞剂是阻滞剂是否降低与否降低与hfpef患者的死亡率患者的死亡率2014受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低hfpef患者全因死亡率患者全因死亡率7%j cardiovasc pharmacol ther. 2016 may;21(3):280-5.一项一项met

19、a分析，纳入分析，纳入7项研究共计项研究共计10857例符合标准的经历例符合标准的经历pci术的术的stemi患者，随访时患者，随访时间为间为6个月到个月到5.2年；其中有年；其中有4项研究纳入的患者项研究纳入的患者lvef为为40%，3项研究的患者项研究的患者lvef为为50%；主要终点为全因死亡风险主要终点为全因死亡风险结果显示，口服结果显示，口服受体阻滞剂与行受体阻滞剂与行pci术的术的stemi患者患者(存在存在lvef)的低死亡风险相关的低死亡风险相关meta分析显示，分析显示，受体阻滞剂可降低受体阻滞剂可降低射血分数保留的射血分数保留的stemi患者患者pci术后的全因死亡风险术后的全因死亡风险醛固酮拮抗剂是治疗收缩性心衰的基石醛固酮拮抗剂是治疗收缩性心衰的基石hfpef螺内酯未降低