哮喘的规范治疗

1、l/o/g/o儿童哮喘的规范治疗儿童哮喘的规范治疗 定义定义v支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、性粒细胞、肥大细胞、t淋巴细胞、中性粒细胞淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作

2、的喘息、变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。解。哮喘已成为全球性健康问题哮喘已成为全球性健康问题v全世界已有患者全世界已有患者2.5亿亿v中国约有中国约有23千万千万 儿童约儿童约600万万v发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势 得正确治疗者得正确治疗者 2%70年代以来哮喘方面已取得的成果年代以来哮喘方面已取得的成果 炎症学说的建立炎症学说的建立 gina方案的推出，修订方案的推出，修订 吸入疗法的肯定推广与完善吸入疗

3、法的肯定推广与完善 一系列新药的问世一系列新药的问世 免疫学的发展免疫学的发展( th1/th2 ) 遗传学的研究遗传学的研究(基因基因)规范诊治规范诊治 按按gina方案（方案（1998修改）修改） 按儿童哮喘防治常规（按儿童哮喘防治常规（2008修订）修订）诊断标准诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准1. 1次次/周周每日用每日用 2发作时影响活动发作时影响活动 快速缓解快速缓解 长期控制长期控制同四级同四级 选用下选用下列一种：列一种： 1. 中等中等剂量剂量ics 2.低剂量低剂量ics+ltra 三级 中度持续症状症状夜间症状夜间症状婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘1次次/周周2次次/月

4、月但但1次次/日日快速缓解快速缓解长期控制长期控制吸吸 2/m 1.低剂量低剂量 吸吸ics吸吸 2同同4.3 2.ltra症状症状夜间症状夜间症状二级二级 轻度持续轻度持续婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘 1次次/周周发作时活动受限发作时活动受限2级级1次次/周但周但2次次/月月1次次/日日1级级3岁喘息反复发作岁喘息反复发作双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长支扩剂有明显疗效支扩剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病支气管舒张试验支气管舒张试验fev1上升上升15%咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘cva不分年龄大小不分年龄大小咳嗽持续或反复发作

5、咳嗽持续或反复发作1月月 常在夜间和常在夜间和/或清晨发作或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效支扩剂有效（基本诊断条件）支扩剂有效（基本诊断条件）个人个人/家族过敏史，变应原阳性家族过敏史，变应原阳性ahr激发试验阳性激发试验阳性除外其他引起慢性咳嗽疾病除外其他引起慢性咳嗽疾病急性发作期治疗急性发作期治疗v如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称哮喘持续状态。对任何危重哮喘患儿供氧以维持

6、血氧称哮喘持续状态。对任何危重哮喘患儿供氧以维持血氧饱和度饱和度0.920.95以上，进行心肺监护，监测血气分以上，进行心肺监护，监测血气分析和通气功能，对未作气管插管者，禁用镇静剂。析和通气功能，对未作气管插管者，禁用镇静剂。急性发作期治疗急性发作期治疗v1.吸入速效吸入速效2受体激动剂：使用氧驱动或空气压缩泵雾受体激动剂：使用氧驱动或空气压缩泵雾化吸入，第化吸入，第1小时没小时没20分钟分钟1次，以后根据病情每次，以后根据病情每14小时重复吸入治疗；药物剂量：每次吸入沙丁胺醇小时重复吸入治疗；药物剂量：每次吸入沙丁胺醇2.55mg或特布他林或特布他林510mg。如无雾化吸入器。如无雾化吸入

7、器 ，可使用压力型定量气雾剂经储雾罐吸药，每次单剂喷药，可使用压力型定量气雾剂经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用连用410喷，用药间隔与雾化相同。喷，用药间隔与雾化相同。如无条件使用吸入型如无条件使用吸入型2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射。每次皮下注射注射。每次皮下注射1：1000肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg,最大最大剂量不超过剂量不超过0.3ml。必要时可每。必要时可每20分钟分钟1次，但不超过次，但不超过3次。次。急性发作期治疗急性发作期治疗v2.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药

8、物。可静脉注射琥珀酸氢化考的松或甲喘发作的一线药物。可静脉注射琥珀酸氢化考的松或甲泼尼龙，根据病情可间隔泼尼龙，根据病情可间隔48h重复使用。大剂量重复使用。大剂量ics对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，可用雾化吸入布地对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，可用雾化吸入布地奈德悬液奈德悬液1mg/次，每次，每68小时用小时用1次。但病情严重时次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身治疗，以免延误病情。不能以吸入治疗替代全身治疗，以免延误病情。急性发作期治疗急性发作期治疗v抗胆碱药物：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分。异抗胆碱药物：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分。异丙丙托溴铵每次托溴铵每次250500u

9、g,加入加入2受体激动剂溶液雾化受体激动剂溶液雾化吸入。吸入。v4.氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。负荷量附加治疗的选择。负荷量46mg/kg,缓慢静脉缓慢静脉滴注，维持剂量滴注，维持剂量0.71mg/kg.h。 急性发作期治疗急性发作期治疗v5硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物剂量：好。药物剂量：2540mg/(kgd)(2 gd)，分，分12次，加入次，加入10葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注(20min以上以上)，酌情使用，酌情使用13 d。不良反

10、应包括一过性。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注注10葡萄糖酸钙拮抗。葡萄糖酸钙拮抗。儿童哮喘常用药物儿童哮喘常用药物v哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。v哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸人和全身用糖皮质激每日用药并长期使用，主要包括吸人和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂、缓释茶碱及受体激动剂、缓释茶碱及抗抗ige抗体等。抗体

11、等。v缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的药物有短效吸人状，常用的药物有短效吸人2受体激动剂、吸人抗胆受体激动剂、吸人抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等受体激动剂等。长期控制药物长期控制药物长期控制药物长期控制药物v白三烯调节剂：白三烯调节剂是一类新的非激素类抗白三烯调节剂：白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和三烯导致的血管通透性增加、气道

12、嗜酸性粒细胞浸润和支支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为ltra，可单独，可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿愿使用使用ics、或伴过敏性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效、或伴过敏性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效不不如如ics。vltra可部分预防运动诱发性支气管痉挛。与可部分预防运动诱发性支气管痉挛。与ics联合治疗中重度持续哮喘患儿，可以减少糖联合治疗中重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高皮质激素的剂量，并提高ics的疗效。此外，有的疗效。此外，有证据表明证据表明ltra可减少

13、可减少25岁间歇性哮喘患儿的岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作。该药耐受性好，副作用少，病毒诱发性喘息发作。该药耐受性好，副作用少，服用方便。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片：服用方便。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片：15岁，岁，10mg，每日，每日1次；次；614岁，岁，5mg，每日每日1次；次；25岁，岁，4mg，每日，每日1次。孟鲁司特次。孟鲁司特颗粒剂颗粒剂(4mg)可用于可用于1岁以上儿童。岁以上儿童。长期控制药物长期控制药物v laba：包括沙美特罗和福莫特罗。：包括沙美特罗和福莫特罗。laba目前主要用于经中目前主要用于经中等剂量吸人糖皮质激素仍无法完全控制的等剂量吸人糖皮质激素

14、仍无法完全控制的5岁儿童哮喘的联合岁儿童哮喘的联合治疗。由于福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治治疗。由于福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。疗。ics与与laba联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于当于(或优于或优于)加倍加倍ics剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量减少较大剂量ics的不良反应，尤其适用于中重度哮喘；患儿的的不良反应，尤其适用于中重度哮喘；患儿的长期治疗。长期治疗。长期控制药物长期控制药物v茶碱：茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长茶碱：茶碱可与糖皮质

15、激素联合用于中重度哮喘的长期控制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于期控制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。最好用缓释预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。最好用缓释(或控释或控释)茶茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。长期控制药物长期控制药物v长效口服长效口服2受体激动剂：包括沙丁胺醇控释片、特受体激动剂：包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显减减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心血管、神经肌轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心血管、神经肌肉肉系统等不良反应，一

16、般不主张长期使用。系统等不良反应，一般不主张长期使用。长期控制药物长期控制药物v全身用糖皮质激素：长期口服糖皮质激素仅适用于重症全身用糖皮质激素：长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减未控制的哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。低有效剂量，并尽量避免长期使用。长期控制药物长期控制药物v 抗过敏药物：口服抗组胺药物，如西

17、替利嗪、氯雷他定、酮抗过敏药物：口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限，但对具有明显特应症体质者，替芬等对哮喘的治疗作用有限，但对具有明显特应症体质者，如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制，可以有助如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制，可以有助于哮喘的控制。于哮喘的控制。v 变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗(sit)：sit可以预防对其他变应原可以预防对其他变应原的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应接触变应原和药物治疗症状控制不

18、良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螨变应原提原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螨变应原提取物，治疗尘螨过敏性哮喘取物，治疗尘螨过敏性哮喘缓解药物缓解药物v 短效短效2受体激动剂受体激动剂(saba)saba是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，尤其是吸入型尤其是吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平滑肌和肥疗，适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平滑肌和肥大大细胞表面的细胞表面的2受体，舒张气道平滑肌，减

19、少肥大细胞和嗜碱粒受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用的细胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用的saba有沙丁胺醇和特有沙丁胺醇和特布布他林。可吸入给药或口服、静脉或透皮给药。他林。可吸入给药或口服、静脉或透皮给药。缓解药物缓解药物v 全身型糖皮质激素全身型糖皮质激素 哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口服激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶服激素病史的患儿

20、早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病死率。短期口服泼尼松化、减少住院、降低病死率。短期口服泼尼松17d，每日，每日12mg/kg(总量不超过总量不超过40mg)，分，分23次。对严重哮喘发作应及次。对严重哮喘发作应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙12mg/kg，或琥珀酸氢化可，或琥珀酸氢化可的松的松510mg/kg，可每，可每48h使用使用1次，一般短期应用，次，一般短期应用，25 d内停药。地塞米松为长效糖皮质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制内停药。地塞米松为长效糖皮质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强，而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临作用较强，而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临床效应，起效时间慢，不宜作为首选药物。床效应，起效时间慢，不宜作为首选药物。缓解药物缓解药物v 吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物吸