脓毒症与感染性休克治疗指引2016年

1、危通社中文翻译版脓毒症与感染性休克治疗指南2016A. 早期复苏1. 脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS* ）。2. 对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。3. 完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS）。注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4. 如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断 休克的类型（BPS ）。5. 若预测液体反应性方面建议应用可获

2、得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低 证据质量）。6. 对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP ）目标为65mmHg （强推荐，中等证据质量）。7. 作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱 推荐，低证据质量）。B. 脓毒症筛查以及质量提高1. 建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。C. 诊断1. 在不显著延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗 菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS ）。注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培

3、养（需氧和厌氧）D. 抗微生物治疗1. 在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。2. 对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物 进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强 推荐，中等证据质量）。3. 一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS ）。4. 对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严 重胰腺炎，烧伤 BPS）。5. 脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代

4、动力学原则以及每种药物的特性进行优化（BPS ）。6. 感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药（至少两种不同种类的抗菌药物）以针对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。注：指南中对经验性、靶向限定、广谱、联合、多药治疗均有明确定义（因篇幅原因，未做翻译）。7. 多数其他类型的严重感染，包括菌血症及未合并休克的脓毒症不建议常规联合用药（弱推荐，低证据质量）。注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症 /菌血症，不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证 据质量）。注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。9. 对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转

5、/感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。这一条对靶向（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS ）。10. 对于大多数严重感染相关脓毒症以及感染性休克，7-10天的抗菌药物治疗疗程是足够的（弱推荐，低证据质量）。11. 以下情况建议长时程治疗：临床改善缓慢，无法引流的感染源，金黄色葡萄球菌相关菌血症，部分真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐， 低证据质量）。12. 以下情况建议短时程治疗：有效感染源控制后，腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及非解剖复杂性肾盂肾炎的临床快速缓解（弱推荐，低证据质量）。13. 对于脓毒症以及感染性休克患者，建议每日评估

6、抗菌药物的降阶梯可能（BPS）。14. 建议监测PCT水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时间（弱推荐，低证据质量）PCT有助于支持停用经验性抗菌15. 对最初疑似脓毒症，但随后感染证据不足的患者,药物（弱推荐，低证据质量）。E. 感染源的控制1. 脓毒症或感染性休克患者应尽可能确定或排除需要紧急实施感染源控制的解剖诊 断；诊断确立后，只要符合医学与逻辑实际，任何感染源控制的干预措施都应及早 实施（BPS）。2. 若血管内植入设备是脓毒症与感染性休克可能源头时，在其他血管通路建立的前提 下，应积极尽早拔除（BPS ）。F. 液体治疗1. 只要持续输液时血流动力学指标不断改善，建议应用液体冲击试验

7、（BPS ）。2. 对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量补充中，推荐首 选晶体液（强推荐，中等证据质量）。（弱3. 对于脓毒症或者感染性休克患者，建议使用平衡晶体液或生理盐水进行液体复苏 推荐，低证据质量）。4. 如患者需要大量晶体液，建议在早期复苏及随后的容量补充阶段中除了晶体液还可 使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。5. 对于脓毒症或感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量的扩充（强推荐，高证据质量）。6. 对于脓毒症或感染性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据 质量）。G. 血管活性药物的使用1. 推荐去甲肾上腺素为首选的血管活性药物（强

8、推荐，中等证据质量）。，弱推2. 为达到目标 MAP值，建议去甲肾可加用血管加压素（最大剂量0.03U/min荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量），或加用血管加压素（最 大剂量0.03U/min ，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素剂量。3. 对某些低危快速型心律失常、绝对或者相对心动过缓的患者，多巴胺可替代去甲肾 上腺素（弱推荐，低证据质量）。4. 不推荐低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。5. ?经充分液体负荷及升压药物后，仍然存在持续低灌注的患者，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。注：用药后，剂量要逐渐滴定到一个反映出灌注情况的 终点,若低血压恶

9、化或心律失常需要减量或停药6. 如条件允许，建议所有使用升压药物的患者应尽快行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。H糖皮质激素1. 经充分液体复苏及血管活性药物治疗后，患者血流动力学能够恢复稳定者不建议静 脉使用氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂 量建议为每天200mg （弱推荐，低证据质量）。I. 血制品1. 无以下原因者：心肌缺血，严重低氧血症，或急性出血，血色素降至<7g/dl时建议输注RBC （强推荐，高证据质量）。2. 对于脓毒症相关性贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。3. 若无出血或计划性侵入性操作，不建议

10、使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐， 极低证据质量）。4. 以下情况建议预防性输注血小板：血小板计数< 10,000/mm3 （10 X109/L）且无明显出血征象；或 <20,000/mm3（20X109/L）同时伴有出血高风险。对活动性出血、外科手术或侵入性操作，血小板计数需50,000/mm3 50X109/L（弱推荐，极低证据质量）。J.免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）。1. 脓毒症或者感染性休克患者不建议静脉输注免疫球蛋白K.血液净化1. 对于血液净化技术，无相关推荐（无相关推荐）。L. 抗凝治疗1. 对于脓毒症以及感染性休克患者，不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证

11、据质 量）。2. 关于脓毒症或者感染性休克患者，对血栓调节蛋白或者肝素的使用无推荐意见（无 相关推荐）。M.机械通气1. 成人脓毒症诱导的 ARDS患者推荐潮气量6ml/Kg （预计体重），而非12ml/Kg的 潮气量（强推荐，高证据质量）。2. 建议成人脓毒症诱导的严重ARDS患者的平台压上限为 30cmH2O （强推荐，中等证据质量）。3. 建议高PEEP用于成人脓毒症诱导的严重ARDS患者（弱推荐，中等证据质量）。4. 建议肺复张手法用于成人脓毒症诱导的严重ARDS患者（弱推荐，中等证据质量）。5. 对成人脓毒症诱导的严重 ARDS患者且PaO2/FiO2<150mmHg者推荐俯卧

12、位，而不是仰卧位（强推荐，中等证据质量）。6. 成人脓毒症诱导的 ARDS患者不建议使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）7. 对脓毒症相关性 ARDS的无创通气目前没有推荐意见（无相关推荐）。8. 若成人脓毒症诱导的严重 ARDS患者PaO2/FiO2<150mmHg ,建议神经肌肉阻滞 剂应用w 48h （弱推荐，中等证据质量）。9. 成人脓毒症诱导的 ARDS若无组织低灌注证据， 建议保守的液体治疗策略（强推荐,中等证据质量）。10. 成人脓毒症诱导的 ARDS患者若无支气管痉挛，不建议使用B -2受体激动剂（强推 荐，中等证据质量）。11. 不推荐成人脓毒症诱导的ARDS患者常

13、规使用肺动脉导管（强推荐，高证据质量）12. 成人脓毒症诱导的非 ARDS的呼吸衰竭患者建议使用低潮气量通气（弱推荐，低证 据质量）。13. 机械通气的脓毒症患者建议床头抬高30-45度以减少反流误吸，防止 VAP的发生（强推荐，低证据质量）。14. 对准备撤机的机械通气脓毒症患者建议进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。15. 对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者推荐建立脱机规程（强推荐，中等 证据质量）。N.镇静与镇痛1. 对脓毒症机械通气患者建议根据特定的滴定目标实施最小化的连续或间断性镇静(BPS)。O.血糖控制1. 对ICU脓毒症患者，建议使用基于规范流程的血糖管理方案，若两

14、次血糖> 180mg/dL则启用胰岛素治疗。目标是血糖上限w180mg/dL ，而不是w 110 mg/dL（强推荐，高证据质量）。2. 建议每1-2h实施血糖监测，直到血糖水平及胰岛素剂量达到稳定，随后改为每4h的血糖监测（BPS ）。3. 慎重解释床旁毛细血管血糖值，这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆 的血糖水平（BPS ）。4. 若患者有动脉置管，建议使用动脉血而非毛细血管血进行血糖监测（弱推荐，低证 据质量）。P.肾脏替代治疗（RRT）1. 建议脓毒症AKI患者的治疗连续性 RRT或间断性RRT均可（弱推荐，中等证据质 量）。2. 血流动力学不稳定的脓毒症患者建议使用持

15、续治疗以达到液体平衡的管理（弱推荐，极低证据质量）。3. 肌酐升高或少尿的 AKI脓毒症患者若无明确透析指证则不建议使用RRT （弱推荐，低证据质量）。Q.碳酸氢钠的使用1.对PH >7.15的因低灌注导致的乳酸酸血症患者，不建议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。R.静脉血栓预防1. 对于没有禁忌症的患者，推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞症（VTE）的预防（强推荐，中等证据质量）。2. 如果没有低分子肝素的禁忌症，推荐低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的预防（强推荐，中等证据质量）。3. 任何情况下都建议药物联合机械措施预防VTE

16、 （弱推荐，低证据质量）。4. 当药物预防存在禁忌症时，建议使用机械性VTE预防（弱推荐，低证据质量）。S.应激性溃疡的预防1. 脓毒症或者感染性休克的患者若存在消化道出血的危险因素，推荐进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）。2. 当存在应激性溃疡预防指证时，建议使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂（弱推荐,低证据质量）。BPS）。3. 无消化道出血危险因素的患者不推荐进行应激性溃疡预防治疗（T.营养1. 能够肠内营养的重症患者不建议早期单纯肠外营养或肠外联合肠内营养（除非启动 的是早期肠内营养）（强推荐，中等证据质量）。2. 对不可早期肠内营养的脓毒症或感染性休克危重患者，反对在前7天内单

17、纯肠外营养或联合肠内营养（除非启动的是葡萄糖输注与可耐受的肠内营养。强推荐，中等 证据质量）。3. 对能耐受肠内营养的脓毒症或者感染性休克患者建议早期启动肠内营养，而非禁食 或单纯输注葡萄糖（弱推荐，低证据质量）。4. 对脓毒症或者感染性休克的重症患者，早期低喂养与早期足量肠内营养均可；若初 始的喂养模式为早期低喂养，则需根据患者的耐受度增加肠内营养量（弱推荐，中 等证据质量）。5. 对脓毒症或者感染性休克的重症患者不建议使用Omega-3 脂肪酸增强免疫（强推荐，低证据质量）。6. 对脓毒症或者感染性休克的重症患者不建议常规检测胃残余量。但对不耐受喂养或 存在反流性误吸的高风险者，建议监测胃残余量。注：本条款指的是非外科的重症 患者。弱推荐，极低证据质量）。7. 对脓毒症或者感染性休克的喂养不耐受的危重患者，建议使用促胃肠动力药物（弱 推荐，低证据质量）。8. 对喂养不耐受或者存在反流误吸高风险的脓毒症或感染性休克患者建议留置幽门后喂养管（弱推荐，低证据质量）。9. 对脓毒症或者感染性休