医学课件第8章血流动力学监测

1、第八章第八章 血流动力学监测血流动力学监测推荐参考书 现代麻醉学anesthesia miller 5杂志：中华麻醉学 anesthesiology目的与要求熟悉血流动力学指标的测定方法（有创、无创两种）掌握血流动力学监测的概念及临床意义了解血流动力学监测在临床的重要意义学会简单的血流动力学监测方法 绪言绪言血流动力学监测(hemodynamicmonitoring)是麻醉科医师实施临床工作的一项重要内容。血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标。血流动力学血流动力学血压血压 bp中心静脉压中心静脉压 cvp肺动脉压肺动脉压 pap心输出量心输出量 co经食道超声心

2、动图经食道超声心动图 tee周围循环监测周围循环监测混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 svo2监测监测(monitoring)monere (latin)提醒、告诫临床医师 对患者留心和警觉 选择适当的监测 解释监测到的信息 开始正确的治疗（在有指征时）血流动力学监测分类 1.无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数。安全方便，易于接受 。2.创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring) 是指经

3、体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。它可获得较为全面的血流动力学参数，利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者。缺点为有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。单一指标的数值有时并不能正确反应血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。应注意：分析数值的连续性连续性变化；结合症状、体征结合症状、体征综合判断；多项指标多项指标数值综合评估数值综合评估某一种功能状态。第一节第一节 动脉压监测动脉压监测 动脉压临床意义动脉压临床意义动脉压(arterialblood pressure，bp)即血压，是最基本的心血管监测项目之一。临床意义：临床意义：血压可以反

4、映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。它与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切。动脉血压组成成分动脉血压组成成分(1)收缩压收缩压(systolic pressure s) ： 主要代表心肌收缩力和心排血量。sbp12kpa(90mmhg)为低血压；93 kpa(70mmhg)脏器血流减少：66kpa(50mmhg)易发生心跳骤停。(2)舒张压舒张压(dystolic pressure d) ：主要与冠状动脉血流有关，因冠状动脉灌注压(dp)dbppcwp。(3)脉压： 脉压sbpdbp 正常为3040mmhg

5、(4)平均动脉压平均动脉压(m)舒张压1/3(收缩压舒张压)无创伤性测量法 (一)手动测压法经典的血压测量方法，即袖套测压法。 1. 分摆动显示法、听诊法、触诊法。2. 误差的因素有：1) 袖套：袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。如果袖套太窄或包裹太松则压力读数偏高，太宽则读数偏低；2)肥胖：常导致读数较实际值高；3)校对：零点对齐腋中线或右心房；4)听诊间歇：听诊间歇长时导致读数偏低。无创伤性测量法 (二)自动测压法1自动间断测压法( nibp) ：采用振荡技术测定血压。对伪差检出可靠。 优点：1）无创，重复性好；2）操作简单，易掌握；3）适用范围广；4）自动化；5）可以自动报

6、警。2. 自动连续测压法 ： 1)penaz技术 ；2)动脉张力测量法(arterial tonometry)；3)动脉波推迟检出法(pulse wave delay detection) 。有创伤性测量法(一)适应证各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人。 禁忌证：1）allens试验阳性者；2）局部皮肤感染者；3）凝血功能障碍者（相对禁忌证）。优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流病人测量可靠。缺点

7、：可以引起血肿、血栓等并发症。(二)测压途径桡动脉：左手桡动脉为首选途径，位置浅表并相对固定，穿刺易于成功且管理方便。 注意：桡动脉穿刺前一般需行allen试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。allen试验试验 将穿刺侧的前臂抬高，用双手拇指分别摸到桡、尺动脉让病人作3次握拳和放拳动作，接着拇指压迫阻断桡、尺动脉的血流，待手部变白后将前臂放平，解除对尺动脉的压迫，观察手部的转红时间正常正常15s系血供不足，一般一般7s为为allen试验阳性，不宜选用试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺。桡动脉穿刺。 其它动脉穿刺途径肱动脉； 尺动脉； 足背动脉； 股动

8、脉 。(三)测压方法1. 器材与仪器 成人与小儿应选用相应的套管针。成人1820g，小儿2224g测压装置包括：配套的测压管道系统、肝素稀释液等；压力监测仪：包括压力换能器或弹簧血压计等；用换能器测压时还需有感应装置和显示器。(三)测压方法2. 注意事项一般认为直接测压的数值比间接法略高出5 - 20mmhg。不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低。校对零点，换能器的高度应与心脏在同一水平，同样用弹簧血压计测压装置时，应使连接管的肝素液面与心脏在同一水平。采用换能器测压，应定期对测压仪校验。肝素稀释液冲洗管道，防止凝血。收缩峰逐渐变尖收缩峰逐渐

9、变尖降枝切迹逐渐消失降枝切迹逐渐消失收缩压逐渐升高收缩压逐渐升高舒张压逐渐降低舒张压逐渐降低顺应性顺应性 外周阻力外周阻力有创动脉压的临床意义能够反映每一个心动周期的血压变化情况（连续性特点）；可根据动脉压波形初步判断心脏功能 提供准确、可靠和连续的动脉血压数据(四)并发症的防治1. 并发症并发症：主要是由于血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死的报道。其它包括出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等。2. 预防措施：预防措施： 注意无菌操作；减少动脉损伤；连续或经常用肝素稀释液冲洗；套管针不宜太粗；末梢循环欠佳时，应立即拔出套管;导管留置时间一般不宜超过4天;第二节第二节 中心静脉压监测中

10、心静脉压监测中心静脉压中心静脉压(central venouspressure，cvp)是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 中心静脉压组成中心静脉压组成 :右心室充盈压；静脉内壁压即静脉内血容量；静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；静脉毛细血管压。 中心静脉压 临床意义对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值 1） cvp的正常值为510cmh20 2） cvp1520cmh20，提示右心功能不良或血容量超负荷。 (一)适应证1严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。

11、4需接受大量、快速输血补液的病人。(二)测压途径1. 右颈内静脉：上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉；2. 锁骨下静脉；3. 颈外静脉：向下与锁骨下静脉呈锐角汇合；4. 股静脉 。(三)测压方法注意事项注意事项 1）正确判断导管没有误入动脉或软组织；2）调节零点，零点置于第4肋间腋中线水平；3）确保测压管道系统无凝血、空气；4）严格无菌操作；5）注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系，如颈内静脉穿刺时，头向对侧偏转的程度必然影响胸锁乳突肌与下方静脉之间的关系。 ( 四 )并发症与防治并发症：并发症：1）

12、感染：感染率约为210。应注意无菌操作，导管留置期应注意加强护理。2）出血和血肿 ：穿刺时误穿动脉易致血肿，应作局部压迫。3）其他： 气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等，发病率虽然不高，但后果严重。预防措施：预防措施：关键在于熟悉局部解剖学，严格操作规程。附附1 ：cvp波形分析波形分析正常波形 ：三个正向波a、v、c和两个负向波x、y。a波由心房收缩产生；c波是三尖瓣关闭所产生的轻度压力升高；x波反映右心房舒张时容量减少； v波是有右心充盈同时伴随右心室收缩、三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起；y波表示三尖瓣开放，右心房排空。第三节第三节 肺动脉压监测肺动脉压监测漂浮导管漂浮导管右心房

13、右心房上腔或下腔静脉右心室右心室左或右肺动脉左或右肺动脉肺小动脉肺小动脉肺动脉压肺动脉压肺小动脉楔压肺小动脉楔压漂浮导管测肺动脉楔入压漂浮导管测肺动脉楔入压（pawppawp）pas-g导管导管lalvpv肺毛细血管肺毛细血管ab管道通畅管道通畅内有流体内有流体没有流动没有流动压力相等压力相等pawp=pvp=lap=lvedppawp和和pap是反映左心前负荷与右心后是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。负荷的指标。正常值：肺动脉收缩压(pasp)1520mmhg肺动脉舒张压(padp)612mmhg肺动脉平均压肺动脉平均压(pamp)917mmhg肺小动脉楔压肺小动脉楔压(pawp)512m

14、mhg直接获得的信息肺动脉收缩压(pasp)肺动脉舒张压(padp)肺动脉平均压肺动脉平均压(pamp)肺小动脉楔压肺小动脉楔压(pawp)右房压（右房压（rap)右室内压（右室内压（rvp）心排量（心排量（co）间接获得信息心指数(ci)体、肺循环阻力左右心室做功指数每搏指数（stroke index si)混合静脉血气全身氧耗、氧供及氧摄取率肺内或心内分流。(一)适应证1ards患者的诊治：患者的诊治：利于指导药物治疗并评估效果和预后。2. 低血容量性休克患者的扩容监测：低血容量性休克患者的扩容监测： 监测pawp可估计左心前负荷，指导补充血容量。3指导与评价血管活性药物治疗时的效果指导与

15、评价血管活性药物治疗时的效果。4.心肌梗死：估计预后。心肌梗死：估计预后。5.区别心源性和非心源性肺水肿：区别心源性和非心源性肺水肿：当血浆胶体渗透压与pawp差值48mmhg时，有可能发生心源性肺水肿，小于4mmhg时，则不可避免地发生心源性肺水肿。绝对禁忌症 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 右心房或右心室内肿块 法乐氏四联症(二)监测方法1器材与仪器 四腔管swan-ganz导管 所需的仪器有：压力监测仪、换能器、co测量仪、ecg监测仪等。(三)并发症与防治1心律失常：心律失常： 当pac导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。 预防：预防：导管的气囊应充气足量，可明显减少心律失常的发生率。

16、若出现持续心律失常可将导管退出心室并经导管注射利多卡因后再行置管。(三)并发症与防治 2气囊破裂气囊破裂 ： 导管多次使用、留管时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。当气囊内注气阻力消失，放松注射器的内栓，其不能自动弹回，常提示气囊已破。 处理：处理：发现气囊破裂后不应再向气囊注气并严密监测有无气栓的发生。(三)并发症与防治 3肺动脉破裂和出血肺动脉破裂和出血 ： 气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，多见于肺动脉高压的病人。 预防：预防：注意导管的插入深度，不快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短pawp的测定时间。(三)并发症与防治 4

17、. 其他并发症：其他并发症：感染、肺栓塞、导管打结等。 预防：预防：严格掌握适应证，在进行pac操作时严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时间并加强护理工作。第四节第四节 心排出量监测心排出量监测心排量：心排量：一侧心室每分钟泵至周围循环的一侧心室每分钟泵至周围循环的血量。血量。心排出量监测的意义：心排出量监测的意义： co是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响，因此co的监测，对于评价病人的心功能具有重要的意义。指导补液、输血。指导心血管药物治疗。通过co计算其他血流动力学参数。血流动力学指标 计算公式 正常值 心排出量（co） co=svxhr 4-8l/m

18、in心脏指数（ci） ci=co/bsa 2.8-4.2l/(min m2)每搏量（sv） sv=co/hr.1000 50-110ml/beat每搏指数（si） si sv/bsa 30-65ml/(beat m2)每搏功（sw） sw=(map-pawp)xsvx0.136 119g m左心室每搏功指数 lvswi=1.36（map-pawp）si/100 45-60g m/m2右心室每搏功指数 rvswi =1.36（map-cvp）si/100 5-10 g m/m2体循环阻力（svr) svr=(map-cvp)8/co 90-150kpa s/l （800-1600dyne.s.c

19、m-5）肺循环阻力(pvr) pvr =(pap-pawp)8/co 15-25 kpa s/l (40-180dyne.s.cm-5)心排量监测的方法(一)温度稀释法：swan-ganz导管监测注入冷盐水的温度-时间曲线来计算出。(二)连续心排出量测定(continous cardiac output，cco) ：由swan-ganz导管尖端的热敏电阻监测血温来实现。(三)心阻抗血流图 ：研究每个心动周期胸部电阻抗的变化。(四)多普勒心排量监测。第五节第五节 经食管超声心动图经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，tee)经食管超声心动图经食管超声

20、心动图(tee) 将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检查，采用食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用，并与心电图相结合。 利用心电图确定心脏机械收缩时相，二维超声心动图测定瓣环口面积，多普勒血流计测定经过该瓣环口的血流速度，从而计算出每搏量，进而获得心排出量。 优点：1与心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。2不影响心血管手术而行连续监测。3更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、冠状动脉等。4不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。麻醉中的应用： 1监测心肌缺血：监测心肌缺血： 近年来的研究表明tee比心电图监测心肌缺血更为敏感和准确。监测心肌缺血时

21、将食管探头放在左心室的乳头肌水平，用短轴观察左室壁的运动。该水平能观察到所有三个大冠状动脉供血的区域，故对心肌缺血的监测极为敏感。 2监测血流栓子监测血流栓子 ： 左心耳是血栓好发的位置，而tee对该位置的观察极为清晰。对空气栓子的监测也很敏感。3. 评定外科手术修复的效果。评定外科手术修复的效果。 缺点 ：1. 对食管组织有损伤的可能；2. 在大心脏患者，尤其是二尖瓣病变左心房巨大，探头在食管中移动时由于刺激位于其前方的左心房，易产生各种心律失常；3. 有报道tee监测后发生感染性心内膜炎；4. 价格贵，操作技术要求高。 第六节第六节 周围循环监测周围循环监测(一一)毛细血管充盈时间：毛细血

22、管充盈时间：观察甲皱循环。方法是：压迫甲床后立即放松，记录由白转红的时间，正常为23s。若充盈时间延长， 同时有口唇和甲床青紫，口及肢体发冷和苍白，提示周围血管收缩、微循环供血不足和血流淤滞，常见于休克和心力衰竭的病人。 (二二)体温：体温：正常中心温度(如肛温)与足趾温度的差值3c，表示外周血管极度收缩。严重休克的病人，微循环障碍，温差明显增加。(三三)尿量：尿量：若肾功能无异常，持续监测尿量是反映血容量、心排出量和组织灌流的简单可靠指标。低血容量、休克、co减少和周围组织灌流不足，则尿量减少。监测方法：第七节第七节 循环功能的判断循环功能的判断 血流动力学监测的主要目的血流动力学监测的主要目的： 进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导治疗和判断预后。 (一)低血容量的判断 1. 判断血容量的血流动力学指标主要有：bp、cvp、pawp。三个指标低于正常水平，都应当考虑到低血容量的问题，尤其是cvp和paw