放射性肺炎50例临床

1、放射性肺炎50例临床分析【摘要】目的回顾性分析肺癌、食管癌放射治疗后并发放射性肺炎的发生率,了解发生的相关因素。方法自2003年1月20074年4月期间我科收治的260例肺癌、食管癌病人。采用直线加速器6-15 MV X线外照射,常规分割,DT4 600 CGy-7 000 CGy/2335 F。照射野面积大于120 cm2185例。剂量大于5 000 CGy的220例。结果放射性肺炎发生率为19.2%。照射野面积大于120cm2,剂量大于5 000 CGy的放射性肺炎发生率分别为24.3%和21.4%。结论放射治疗引起的放射损伤应引起高度重视,照射野面积大,剂量高,放射性肺炎的发生率高。关键

2、词 放射性肺炎;胸部肿瘤/放射治疗;并发症The correlative analysis of radiation pneumonia in 50 cases Zheng qinhong,Liao xiaofang, He huijuan, Hu wei, Wang yan ,Quzhou, Zhejiang province, Quzhou peoples hospital, Radiotherapy DEPT;Abstract Objective To retrospectively analyze the incidence of the radiation pneumonia(RP)

3、 complicated with the radiotherapy of esophagus cancer and lung cancer, and to investigate the correlation between them. Methods The 260 in-patients diagnosed with esophagus cancer and lung cancer in total, from Jan, 2003 to Epril,2007 were proceeded with radiotherapy by the 6-15 MV X Linearity Acce

4、lerator through routine segmentation,DT4 600 CGY-7000 CGY/23-25F. The irradiation field area in 185 cases is over 120 cm2 , the irradiation doses in 220 cases are higher than 5000 CGY. Results The incidence of RP in all cases is 19.2%, in the cases which the doses are over 5000CGY is 21.4%, in the c

5、ases which the radiation field area is over 120 cm2 is 24.3%. Conclusion The radiation-induced pulmonary injury should be more taken care. the wilder the radiation field area and the higher the dose are taken, the more the incidence of the RP takes place.Key words the radiation pneumonia; the thorac

6、ic tumor/radiotherapy; complication在肺癌、食管癌等胸部肿瘤的放射治疗中,部分肺组织因不可避免地受到一定剂量射线照射而造成不同程度的放射损伤。它不仅限制了治疗的实施,也降低了患者的疗效和生存质量。因此,如何避免和减少放射性肺炎(Radiation Peumonitis,RP)的发生是肺癌食管癌治疗策略的重要组成部分。RP是临床上较常见的放疗并发症,严重影响着患者的生活质量甚至危及生命,因而一直受到学者们的普遍关注,本文就其发生的相关因素的现状作一叙述。笔者通过对2003年1月2007年4月收治的50例放射性肺炎患者进行回顾性分析1材料与方法1.1一般资料从20

7、03年1月2007年4月收治260例肺癌(135例)食管癌(125例)病人,其中男性180例,女性80例。年龄在2584岁之间。所有病例均由病理证实。鳞癌204例,小细胞肺癌28例,腺癌20例,其他病理类型8例。放疗前合并26周期化疗的为160例,合并慢性肺部疾病史的55例。1.2治疗方法大部分(105例)肺癌病人均先采用直线加速器615 MV X线前后对穿野照射,照射范围包括原发灶,同侧肺门及相应纵隔淋巴引流区。常规分割,DT180200 CGy/F,DT 3 6004 000 CGy/20F后改两斜野对穿避脊髓照射。总DT 4 6007 000 CGy/2335 F。大部分食管癌(95例)

8、及周围型肺癌(15例)采用三维适形放疗,前者病灶上下各放3-5CM,一前二后三野照射,后者3-4野,均先予DT5000CGy/25F,后缩野加量至DT6600CGy-7000CGy/33-35F,脊髓不超过DT4000CGy其余例食管癌行常规放疗1.3诊断及评价标准: (1)症状和体征:早期症状有乏力、气促、干咳或少量白黏痰、低热、胸部不适。中后期症状有呼吸困难、胸痛、发热或出现肺心病的症状和体征。(2)放疗后胸片或CT发现肺部受照部位出现与放射野一致的肺部模糊阴影或条索状斑片阴影。根据临床症状严重程度按美国肿瘤放射治疗协作组(Radiation Therapy Oncology Group,

9、RTOG)放射性肺炎分级标准分为05级5,本文分析的RP均2级、需积极治疗的。2结果2.1放射性肺炎发生率所有的病人均出现咳嗽或发热等症状,绝大多数影像学改变与射野相一致,但例出现射野外的影像学改变。结合临床表现,体征及影像学改变,本组病例诊断放射性肺炎50例。放射性肺炎发生率为19.2%,其中放疗中发生8例(16%),放疗结束后13个月发生27例(54%),3个月以上发生15例(30%)。按RTOG分级:级7例(14%),级26例(52%),级16例(32%),级1例(2%)。2.2射野大小与放射性肺炎发生的关系(见表1)可以看出射野面积大于120 cm2的放射性肺炎发生率为24.3%,明显

10、高于射野面积小于120 cm2的6.3%(P<0.05)。2.3放射治疗剂量与放射性肺炎发生的关系放射剂量大于DT 5 000 CGY的放射性肺炎发生率为21.4%。明显高于小于该剂量的7.5%(P<0.05)表2。表1射野大小与放射性肺炎发生的关系(略)表2治疗剂量与放射性肺炎发生的关系(略)2.4合并慢性肺部疾病史及放疗前合并化疗的与放射性肺炎发生率的关系放疗前合并慢性肺部疾病史的55例中,放射性肺炎发生率为14%,无肺部疾病的为7%,合并化疗的放射性肺炎发生率为18%,未化疗的为6%。二者均有较高的发生率。2.4预后大多数病人治愈,部分病例形成肺纤维化。1例死于呼吸衰竭。3讨

11、论放射治疗为肺癌、食管癌治疗中重要的治疗手段,但常常造成不同程度的放射损伤。表现为急性放射性肺炎和肺纤维化。常规放射治疗中放射性肺炎的发生率报道不一,大约在2%15%之间13。本组为19.2%。其主要的发生机理目前认为与肺泡型细胞和血管内皮细胞的损伤关系密切1。照射后引起局部渗出、间质水肿、肺泡塌陷及不张等。放射性肺炎的发生时间大多数在放疗后13个月1。本组13个月为54%。临床表现为咳嗽、发热、胸痛等,症状逐渐加重,而肺部体征早期往往不明显。X光及胸部CT改变为与放射野一致的弥漫性片状密度增高影。越来越多的研究表明,放射性肺炎的发生与下列因素有关:照射面积Emami等4报道常规分割肺的体积耐

12、受剂量,肺在受照射体积为1/3,2/3,3/3时的TD5/5分别为45 Gy,30 Gy,18 Gy。TD50/5分别为65 Gy,40 Gy, 25 Gy。说明肺的受照射体积与肺的损伤程度有关。本组射野面积大于120 cm2的放射性肺炎发生率为24.3%,明显高于射野面积小于120 cm2的6.3%;照射剂量照射剂量高发生放射性肺炎的几率高14 应用3D治疗计划剂量体积直方图(dose-volume histograms, DVH)等参数可评估靶区及周围正常组织的照射剂量及照射体积,从而评价治疗计划的优劣。而Tsujino等6研究了同期接受放疗和化疗的患者,当V2020%、21%25%、26

13、%30%及31%时,6个月RP发生率分别为8.7%、18.3%、51%及85%。学者们推荐为避免发生重度RP,V20应<25%。本组剂量大于DT 5 000CGy的放射性肺炎发生率为21.4%。明显高于小于该剂量的7.5%;放疗前合并慢性肺部疾病及化疗。由于基础肺功能差。部分化疗药物对肺的损伤等因素会促进放射性肺炎的发生。RTOG对非小细胞肺癌进行的临床研究表明,化疗和放疗的联合应用,肺的放射性损伤增加。合并化疗的放射性肺炎发生率为10%20%1。其主要药物有博来霉素,氮芥等。本组发生率分别为14%及18%。另外放疗中或放疗后病毒感染,是放射性肺炎发生的诱因。我们认为,一旦发生放射性肺炎

14、,治疗起来比较棘手。避免发生的主要方法是在放疗期间病人应避免感冒,积极控制肺部炎症。照射野面积不要过大,及时缩野。不要盲目追求高剂量,尤其对临床分期晚,全并多程化疗,年老体弱以及原有肺部疾病的患者,放疗剂量至少减少10%15%。在有条件的单位尽量采用三维适形放疗,可根据DVH图来评估所照射肺的体积密切注意疗中及疗后出现的咳嗽,发热等早期症状。对影像学出现的射野外片状或条索状影也应高度重视。Morgan andBreit1对肺的放射损伤研究中发现,一侧肺照射后,出现对侧放射性肺炎改变,认为是免疫介导反应,照射野内激活的巨噬细胞迁徙至放射野外的区域或对侧肺,引起照射野以外的放射反应。称为远地伴随效

15、应。放射性肺炎的治疗关键在于早期诊断(控制在,级)。一些研究发现,非小细胞肺癌患者在接受放化疗时给予氨磷汀(amifostine)可以显著降低RP的发生率8,并保护肺功能。据Gopai等的研究显示:给予氨磷汀的患者在剂量超过36Gy时才出现DLCO降低7。另有研究显示,放疗时使用携带TGF-1受体基因的重组人腺病毒的载体能明显降低RP的发生率9一般采用吸氧,支气管扩张药物,抗生素及激素等。随着放疗技术的改进尤其适形放疗技术的开展,对放疗射野,剂量等因素有更精确的分布,可能会降低肺部的损伤。参考文献1殷尉伯,谷铣之.主编.肿瘤放射治疗学.中国协和医科大学出版社,2012：6676802胡继顺,马

16、中骥,蒋则达.10例放射性肺炎临床分析.中华放射肿瘤学杂志,2011，4(4):2553于洪升,刘希光,司玉峰，等.放射性肺炎相关因素分析.中华放射肿瘤学杂志,1996，5(4):2724EmamiB, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to ther-apentic irradiation . Int J Radiat oncol Biol phys, 1991，21:1091225 殷蔚伯,谷铣之.主编.肿瘤放射治疗学.北京:中国协和医科大学出版社,2012：640.6Tsujino K, Hirota S, Endo

17、M, et al. Predictive value of dose-volume histogram parameters for predicting pneumonitis afterconcurrent chemoradiation for lung cancer. Int J RadiatOncol Biol Phys,2009,55(1):110-115.7 Gopai R, Tucker SL, Komaki R, et al. The relationship be-tween local dose and loss of function for irradiated lung. IntJ Radiat Oncol Biol Phys,2010,56(1):106-113.8 Antonadou D, Throuvalas N, Petridis A, et al. Effect of ami-fostine on toxicities associated with radiochemotherapy in pa-tients with loca