PCI患者围术期的抗血小板治疗(PPT课件)

1、抗血小板治疗是抗血小板治疗是ACS二级预防的基本措施二级预防的基本措施Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.动脉粥样硬化血栓形成（动脉粥样硬化血栓形成（ATAT）：）： 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ASAS）斑块上形成的血栓）斑块上形成的血栓Courtesy A Gitt0123456789101112131415ACS后的时间（月）后的时间（月）生存率生存率NSTEMISTEMISTEMI与与NSTEMI比较的比较的 1 年累积死亡率年累积死亡率COX (环氧化酶)ADP (二磷酸腺苷)TXA2 (血栓素A2)波立维

2、波立维ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体)TXA2激活TXA21. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209. 抗缺血药物抗缺血药物 抗凝药物抗凝药物 抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂血运重建血运重建00.51.01.52.0不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建稳定型心绞痛稳定型心绞痛总体总体危险比（可信区间）阿司匹林 vs. 对照组危险降低P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组Antithrombotic

3、Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86急性冠脉综合征急性冠脉综合征2005 中国专家共识慢性稳定型心绞痛、慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死既往心肌梗死冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术建议术前不必停用阿司匹林，术后建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始小时开始口服阿司匹林口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），长期服用），长期服用2005 中国专家共识择期择期PCI建议阿司匹林口服建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理预处理2-3d 术后阿司匹林术后阿司匹林100300 mg/d继续长期服用继续长期服用NEJM 2001;

4、345: 494CURE研究：研究： 12,563 例病人例病人 RRR 20%, p0.001氯吡格雷氯吡格雷(9.3%)安慰剂安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中死亡、心梗和卒中随访时间随访时间 （月）（月） 03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗UTVR: 紧急目标血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.

5、3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理无波立维预处理提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前6-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前15-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028 ESC推荐稳定冠心病拟行PCI患者，至少术前6小时服用负荷量300mg，STEMI直接PCI、NSTE-ACS即刻PCI立即口服负荷量600mg； ACC/AHA/SCAI推荐在PCI术前或PCI开始时，给予600mg负荷量，对术前12-24小时内接受了溶栓治疗者，可给予300mg负荷量； 我国指南建议术

6、前6小时或更早服用者可给予300mg负荷量。 国外一项荟萃分析表明，氯吡格雷600mg负荷量与300mg相比，可显著降低30d死亡和MI风险50%，并不显著增加出血风险。 但ISAR-REACT研究表明600mg氯吡格雷负荷量与阿昔单抗合用增加出血风险，提示高剂量的氯吡格雷（600mg以上）与其他抗凝血药物合用时要小心出血并发症。 RELOAD研究将氯吡格雷剂量提高到900mg，实验室指标显示了更强的抗血小板聚集作用，没有增加出血事件发生率，但临床获益并未增加。 高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集并且更迅速抑制血小板聚集

7、103 名名 NSTE ACS患者随机接受患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗600mg负荷剂量在服药负荷剂量在服药2小时后即达到小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率小时后的血小板抑制率Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8血小板聚集抑制率 (%)5 mmol/L ADP504030201000123456*p0.05 vs 300 mg300 mg600 mg900 mg时间 (小时)*p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及

8、靶血管血运重建死亡、心梗及靶血管血运重建% 255例例SA / NSTE-ACAS病人，随机分组，病人，随机分组， PCI 术前术前4-8小时分别给小时分别给300mg 或或600mg 氯吡格雷负荷剂量；比较氯吡格雷负荷剂量；比较30天死亡天死亡/MI/靶血管重建，靶血管重建，Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106 ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上）服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究，共纳入464例患者，结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，PCI术前再次服用负荷量不能进一步增加获益

9、，但也不增加出血并发症。 ARMYDA-5研究入选438例稳定冠心病和NSTE-ACS患者，随机于术前4-8小时或PCI术前即刻接受氯吡格雷600mg，结果两组30dMACE发生率、出血事件和心肌酶升高的比列并无差异。 Pregue-8研究将1028例稳定心绞痛患者分为两组，一组于造影前6小时以上服用600mg氯吡格雷，另一组仅对需行PCI的患者在造影后服用600mg负荷量，观察两组术后7天死亡率、围手术期MI、卒中及再次介入治疗的发生率，结果上述指标两组间无差异，但在冠脉造影前给予氯吡格雷600mg负荷量会增加出血风险。 DES后迟发支架内血栓是目前广泛关注的问题，发生的因素很多，包括患者因

10、素（老年、糖尿病、肾功能衰竭）、病变特点（分支病变）和介入技术（支架贴壁不良）等方面，但过早停用双联抗血小板药物是支架内迟发血栓最好的预测指标。 Bertrand. In press. - 氯吡格雷组的患者平均用药时间为氯吡格雷组的患者平均用药时间为3个月个月氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况P6个月个月(n=637)，：，： DES + 氯吡格雷氯吡格雷 6个月个月(n=579)Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179

11、)2.0%5.3%-3.3%RRR 62%（p=0.03)药物洗脱支架药物洗脱支架使用氯吡格雷使用氯吡格雷未使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金属支架裸金属支架使用氯吡格雷使用氯吡格雷未使用氯吡格雷未使用氯吡格雷月月死亡率死亡率累计事件率累计事件率 即使按指南进行标准的抗血小板治疗，仍有10%左右的患者发生血栓事件，提示血小板治疗的反应性存在个体差异，低反应或无反应者血小板集聚和活化得不到充分抑制，该类患者发生临床事件的风险显著增高。在更加强效安全的抗血小板药物问世之前，强化抗栓治疗可能是最有效的方法。 Bonello医师以血管舒张剂刺激磷酸蛋白（VASP）50%作为氯吡格雷抵抗的指标将PCI患者分

12、组（162例），VASP指导组通过每24小时增加一次负荷量（600mg）直至VASP达到要求，结果该组无一例发生MACE，而对照组发生8例，两组均无严重出血事件，Paganelli医师也发表了类似研究（429例），上述研究表明以血小板功能检测为指导的个体化抗血小板治疗安全有效。 氯吡格雷75mg/d是各国普遍采用的临床常规维持剂量，是基于正常人群研究得出的剂量-疗效平衡点，对于ACS患者、糖尿病等高危患者可能并不合适。VASP-02研究入选153例PCI患者，随即接受150mg/d或75mg/d氯吡格雷维持量治疗4周，结果发现两组氯吡格雷抵抗的比例为8.6%：33.7%；此后对75mg/d组氯吡格雷反应不佳的再行150mg/d维持2周，其中64.5%的患者转变为治疗敏感。 欧洲10个心脏中心采用床旁血小板功能检测仪从1277例选择性PCI中筛选出93例阿司匹林抵抗、147例氯吡格雷抵抗及23例双抵抗患者，在常规双联抗血小板治疗基础上随机接受替罗非班或安慰剂，结果替罗非班组术后30天MACE有明显下降； AC