2020年肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症的规范化管理(完整版)

1、2020年肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症的规范化管理（完整版）2020年10月10日18日，第三届CSCO肿瘤支持与康复治疗学术 年会暨第十六届全国癌症康复与姑息医学大会以直播形式召开，主题 是"支持与姑息使癌症治疗更有效”。会议期间，中国科学院大学附属 肿瘤医院王晓稼教授解读了肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化 管理指南。中性粒细胞减少症危害严重中性粒细胞减少症是放化疗引起的最常见的血液学毒性：25%40% 化疗初治患者会出现中性粒细胞减少；超过60%患者化疗延迟和减量 首要原因是中性粒细胞减少；剂量改变患者中有超过60%再次出现中 性粒细胞减少。肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症与

2、患者死亡密切相关，且影响患者生存中性粒细胞减少症的减少程度和持续时间与患者感染风险甚至死亡风 险密切相关。不同瘤种中性粒细胞减少伴发热（FN ）致死率不同,实 体瘤约为8%。-大多数标准剂量的化疗方案可导致中性粒细胞减少6-8天。-FN并发症严重，20%30%患者需入院进行治疗。-FN患者中,出现明显感染或隐性感染者超过60% ,发生菌血症的患 者超过20%。项回顾性研究纳入了 610例早期乳腺癌患者，使用的化疗方案为耐 受良好、骨髓抑制较少的AC方案（多柔比星+环磷酰胺），结果显示, 与无FN患者相比，发生FN的患者中位OS减少了 22.4个月（P < 0.001 ）。因此，为提高医护

3、人员对化疗相关中性粒细胞减少症的认识，建立我 国化疗相关中性粒细胞减少症的风险评估，优化我国化疗相关中性粒 细胞减少症的管理流程，规范我国化疗相关中性粒细胞减少症的预防 与治疗，由CSCO牵头制定了肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规 范化管理指南并于2017年发表在中华肿瘤杂志。肿瘤放化疗相关肿瘤中性细胞减少症的诊断和分级中性粒细胞减少症的定义：外周血中性粒细胞绝对计数（ANC ）低于2*109/Lo根据中性粒细胞减少的程度可分为：轻度：ANC>1*10VU中度：ANC （ 0.5-1.0 ）叮 09/L、重度:ANC< 0.5*109/Lo中性粒细胞减少伴发热的定义为：口腔温度&g

4、t; 38.3% （腋温> 38.1 % ） 或 2 次测量口腔温度 > 38.0%（腋温 > 37.8% ），且 ANC v 0.5*109/L , 或预计24小时后会降至< 0.5*10VLo不同化疗药物岀现中性粒细胞低谷与恢复时间不同中性粒细胞的最低值取决于使用药物的类型和剂量，当大剂量或高密 度化疗时，如果得不到多能干细胞的快速补充，则中性粒细胞绝对值 会出现长时间的低谷。预防中性粒细胞减少症的重要性及策略发生FN后感染率高,死亡风险増大,抗生素治疗的同时也增加了耐 药，因此预防FN发生尤为重要。由于瘤种与化疗方案的不同，以及患者自身条件的差异，建议对接受 化疗

5、的患者进行分层管理，以实现个体化预防与治疗中性粒细胞减少 伴发热的目的。化疗方案是分层管理首要考虑的风险因素发生中性粒细胞减少伴发热的风险与化疗方案显著相关，包括化疗药 物的选择、联合或序贯、剂量强度与剂量密度等。回顾性分析表明， 接受辅助化疗的早期乳腺癌患者中，化疗方案是化疗所致FN最重要 的预测因子。因此，分层管理首先要对化疗方案进行危险度分级。高：高风险方案定义为对于化疗初治患者的FN发生率高于20%的化 疗方案；中：FN发生率介于10%20%的化疗方案；低：低风险方案为FN发生率低于10%的化疗方案。肿瘤常见的FN中高风险化疗方案I林神奂牝财.I(>5%)SCLC中CAV (IH

6、MUI R«B I .I«FiBWQma« (>20%)DC»B <»«»«< fffilNSCLC申®ana. «y«oao.体伯,卯msa篦« (>20%>oa方.（细时«!*）中 (10*«20%)帕.<z*tt*.耐曲.和w申 (10%-20%)KMRJXWr (WSBI-iHWB 1列画|増加中性粒细胞减少症风险的相关因素年龄：65岁是发生FN最重要的自身高危因素。体能状况：老年患者的生理年龄或虚弱性比其实际年

7、龄对于FN风险 的预测更为准确合并症：肾病、心脏病、高血压、慢阻肺、肺炎、真 菌感染、脓毒血症等合并症已证明具有增加严重中性粒细胞减少症的 风险。发生过FN :尤其是经历过一次严重且持续时间较长的中性粒细胞减 少后，患者发生后续风险的概率非常高。疾病特异性风险因素：由于瘤种本身的特性及化疗方案的不同，不同 瘤种发生FN的风险也有所区别。恶性血液学疾病、晚期疾病和不可控的癌症是发生严重中性粒细胞减 少症的显著预测因子。预防FN发生的一级预防途径1«RI»:IIE±2E<SJUt"W"5HI对于方是洽曲、«.C«MMf A

8、M <2 貝b序M(XlB»：nw<««*« JBKSwidrs改族携相关建状均it仪具U防性仗用CSF干右2CSFNMMI%时岗安抑轴 5|的殴t±细疗Uifieit A«F« ««»»<?>则预防FN发生的二级预防途径H2次曲后饶化疗对B伽瑚进行详价不妨妙5住惜子XSF押在FNIWMI.»I性中性q smp*H«fE»12GCSf骨测制规疋泄邕理euaaG-csF剂隈制性中性粒细胞峨少件定义,因职柱岡期中性粒堀胞的*低值僉当日的

9、中性粒斛胞便对備診响原计划的化 疗剂H （降低剂化疔时问推迟如更検血涯学哥性较低的化疗方赛）粒细胞刺激因子（G-CSF ）及作用机制重组人粒细胞刺激因子是一种糖蛋白，含有174个氨基酸，分子量约为20000。主要作用为：动员骨髓中性粒细胞移行至外周血中、促进 骨髓中性粒细胞前体分化和増殖、增强中性粒细胞的功能。G-CSF作用后的表现ANC曲线呈双峰形使用G-CSF后，中性粒细胞绝对值曲线呈双峰形。第一峰是G-CSF 促进骨髓已成熟粒细胞向外周血释放的结果，第二峰是G-CSF刺激骨 髓粒系造血祖细胞加速增殖、分化、成熟和释放所致。聚乙二醇化rhG-CSF ( PEG-rhG-CSF )的药理特征

10、及优势特征：药物生物稳定性更强，不易被水解；免疫原性与抗原性降低，不易产生中和抗体优势：机体自我调节清除机制，更加智能高效；一个化疗周期一次用 药即可；更有效预防FN ,减少3、4级粒细胞减少的持续时间；用药 方便，患者依从性更好。PEG-rhG-CSF 佳给药剂量为单次6tng或10Oug/kgPEG-rhG-CSF-定范围内是浓度依赖性药物，当血药浓度大于EC90 时,即单次给药6mg以上时，疗效随剂量的增加变化不大。PEG-rhG-CSF最佳给药剂量为单次6mg或10Oug/kg。NCCN指南 推荐单次给药6mg。PEG-rhG-CSF B佳给药时间为化疗后-2天化疗后1 -2天，有足够

11、数量级的GCSFR细胞，预防性应用G-CSF效 果好。NCCN指南首选化疗后24h给予PEG-rhG-CSF。既往硏究显 示,PEG-rhG-CSF血药浓度更稳定，疗效与rhG-CSF相当。预防性用药接受双周化疗方案的结直肠癌患者预防性使用PEG-rhG-CSF的随机 对照研究显示，预防性使用PEG-rhG-CSF可明显降低3/4级中性粒 细胞减少，从43%降至13%。一项硏究纳入1072例患者z应用 PEG-thG-CSF后，平均每周期FN发生率为5% , 一级预防后FN发 生率为3% ,二级预防后FN发生率为1 3%。提示PEG-rhG-CSF 一级 预防优于二级预防。总结发热性中性粒细胞减少症的危险性高且增加死亡风险，预防是关键。建议对接受放化疗的患者进行基于FN发生风险的分层管理，