.医学课件）甲亢整合课程

1、治疗前治疗前概念概念 甲状腺毒症甲状腺毒症ThyrotoxicosisThyrotoxicosis 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症HyperthyroidismHyperthyroidism 格雷夫斯病格雷夫斯病(Graves disease)(Graves disease)甲状腺毒症甲状腺毒症ThyrotoxicosisThyrotoxicosis 甲状腺毒症：甲状腺毒症： 所有原因导致的血循环中出现的高甲所有原因导致的血循环中出现的高甲状腺素血症。状腺素血症。 可表现为怕热、多汗、可表现为怕热、多汗、多食、多食、心悸和心悸和体重减轻等一组高代谢症候群体重减轻等一组高代谢症候群 甲状腺功能

2、亢进症甲状腺功能亢进症HyperthyroidismHyperthyroidism 简称甲亢，由多种病因导致甲状腺本身合成甲状腺激素简称甲亢，由多种病因导致甲状腺本身合成甲状腺激素THTH过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。 甲亢的最常见病因，甲亢的最常见病因，80-85%80-85% 发病率发病率1.2%1.2% 多见于成年女性，女性高发女：多见于成年女性，女性高发女：男男=4-6=4-6：1 1 20-5020-50岁多见。岁多见。甲亢的病因分类甲亢的病因分类一、

3、甲状腺性甲亢一、甲状腺性甲亢二、垂体性甲亢二、垂体性甲亢三、伴瘤综合征三、伴瘤综合征( (分泌分泌TSHTSH或或TSHTSH类似物类似物) )四、卵巢甲状腺肿伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、暂时性甲亢五、暂时性甲亢 1. 1. 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2. 2. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎六、医源性甲亢六、医源性甲亢 甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(Graves disease, GD)(Graves disease, GD)桥本甲亢桥本甲亢(Hashitoxicosis)(Hashitoxicosis)多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲

4、状腺肿毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤(Toxic adenoma(Toxic adenoma，PlummerPlummer病病) )多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢甲状腺癌伴甲亢甲状腺癌伴甲亢新生儿甲亢、儿童型甲亢新生儿甲亢、儿童型甲亢碘甲亢碘甲亢9. 9.遗传性毒性甲状腺增生遗传性毒性甲状腺增生/ /遗传性毒性甲状腺舯遗传性毒性甲状腺舯病史简介王王XXXX，女，女，2929岁，心悸、多汗、消岁，心悸、多汗、消瘦、眼球突出、下肢肿胀瘦、眼球突出、下肢肿胀2 2年年 患者于入院前患者于入院前2 2年无明显诱因出年无明显诱因出现心悸、多汗、全身乏力，活动后加现心悸

5、、多汗、全身乏力，活动后加重、伴多食、易饥，大便次数增多，重、伴多食、易饥，大便次数增多，2-32-3次次/ /日，消瘦，日，消瘦，3 3月内体重减轻约月内体重减轻约3kg3kg，未诊治。后偶然发现双眼球较，未诊治。后偶然发现双眼球较前略突出，左下肢胫前皮肤粗糙肿胀前略突出，左下肢胫前皮肤粗糙肿胀，遂就诊于当地医院。，遂就诊于当地医院。 患者于当地医院查甲功：患者于当地医院查甲功：FT3 23.2pmol/L， FT4 66.2pmol/L ， sTSH 0.10 mIU/L，甲状腺，甲状腺B超超：甲状腺弥漫性病变，诊断为甲：甲状腺弥漫性病变，诊断为甲状腺功能亢进症，予状腺功能亢进症，予131

6、 I剂量剂量不详及强的松不详及强的松 10mg tid治疗，患治疗，患者心慌、乏力病症明显好转出院者心慌、乏力病症明显好转出院。 此后，患者发现双眼球突出逐渐明此后，患者发现双眼球突出逐渐明显，出现眼内异物感、畏光、流泪、显，出现眼内异物感、畏光、流泪、肿痛，活动受限，视力较前稍有下肿痛，活动受限，视力较前稍有下降，双下肢胫前肿胀进行性加重，降，双下肢胫前肿胀进行性加重，就诊于当地医院，予强的松就诊于当地医院，予强的松 10mg 10mg tid tid 、甲巯咪唑、甲巯咪唑 10mg tid 10mg tid 、优甲、优甲乐治疗，疗程约乐治疗，疗程约4 4周，双下肢胫前肿周，双下肢胫前肿胀略

7、减轻，眼部病症无明显改善。胀略减轻，眼部病症无明显改善。 6月前自觉眼球突出加重，视力下月前自觉眼球突出加重，视力下降，双下肢肿胀明显，当地医院予降，双下肢肿胀明显，当地医院予地塞米松地塞米松0.75mg tid、云克、云克3个疗程个疗程及中药治疗，双胫前水肿明显减轻及中药治疗，双胫前水肿明显减轻，但停药后很快复发，胫前肿痛明，但停药后很快复发，胫前肿痛明显，今为求进一步诊治而来我院。显，今为求进一步诊治而来我院。患者自发病以来，精神可，小便正患者自发病以来，精神可，小便正常，体重增加约常，体重增加约11kg。住院检查住院检查 P68次次/分分 R18次次/分分 BP 120/85mmHg 发

8、育正发育正常，神清语利，自主体位，查体合作。全身常，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未及黄染、皮疹、出血点，浅表皮肤、粘膜未及黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼眼睑闭合淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼眼睑闭合不全不全，双侧睑结膜、球结膜充血，双眼突眼，双侧睑结膜、球结膜充血，双眼突眼度均为度均为24mm，眼球固定，眼球固定，运动受限，运动受限，Stellwag 征、征、Von Graefe征、征、Joffroy征、征、Mobius征均阳性，征均阳性，巩膜无黄染，角膜透明。巩膜无黄染，角膜透明。耳鼻无异常，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血耳鼻无异常，口腔黏膜无溃疡，咽部无

9、充血，扁桃体不大。，扁桃体不大。 颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，心率心率68次次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢胫前皮肤变厚变硬，外表凹凸不平、下肢胫前皮肤变厚变硬，外表凹凸不平、色红、压之不褪，散在大小不等的硬结，色红、压之不褪，散在大小不等的硬结，粘液性水肿，可见抓痕。手颤粘液性水肿，可见抓痕。手颤。生。生理反射存在，病理反射未引出。理反射存在，病理反射未引出。面部不宜暴露治

10、疗前治疗前讨论问题讨论问题 1.该患者入院后的初步诊断是什该患者入院后的初步诊断是什么？么？诊断依据 青年女性，慢性病史青年女性，慢性病史2年年 多系统病症：多系统病症： 甲状腺毒症的表现甲状腺毒症的表现 进行性双眼球突出，视力下降，进行性双眼球突出，视力下降， 进行性双下肢肿胀，疼痛进行性双下肢肿胀，疼痛 典型体征：典型体征： 浸润性突眼浸润性突眼TAO分级分级 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 实验室结果：实验室结果： FT3，FT4增高，增高，TSH降低，甲状腺自身抗体阳性降低，甲状腺自身抗体阳性 初步诊断初步诊断 Graves diseaseGraves disease 甲状腺功能亢进症甲

11、状腺功能亢进症 甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 讨论问题讨论问题2. 格雷夫斯病的病因和危险因素？格雷夫斯病的病因和危险因素？病病 因因病因尚未完全说明病因尚未完全说明内因：遗传因素内因：遗传因素GDGD有家族史，同卵双生发生有家族史，同卵双生发生GDGD达达303060%60%，而异卵双生仅而异卵双生仅3 39%9%。GDGD亲属中患亲属中患AITDAITD的比例和兴奋性的比例和兴奋性TSHTSH抗体检抗体检出率高于一般人群出率高于一般人群外因：感染因素外因：感染因素一些病毒和细菌含有一些病毒和细菌含有TSHTSH受体的抗原决定簇受体的抗原决定簇分子结构相似，

12、引起抗体对自身分子结构相似，引起抗体对自身TSHTSH受体受体交叉反响。交叉反响。感染通过多途径产生超抗原：诱导感染通过多途径产生超抗原：诱导T T淋巴细淋巴细胞免疫反响胞免疫反响诱因：精神因素、应激、过量的碘剂诱因：精神因素、应激、过量的碘剂可使中枢神经系统去肾上腺素水平降低，可使中枢神经系统去肾上腺素水平降低，CRHCRH和和ACTHACTH及皮质醇分泌增多，导致免疫及皮质醇分泌增多，导致免疫监视功能降低，监视功能降低，B B淋巴细胞增生，分泌兴淋巴细胞增生，分泌兴奋性奋性TSHTSH受体抗体增多受体抗体增多 发病机制发病机制u 发病机制未明，公认与甲状腺自身免疫有关。发病机制未明，公认与

13、甲状腺自身免疫有关。u TSHTSH受体抗体受体抗体 (TSH receptor antibody, TRAb): (TSH receptor antibody, TRAb):u 多克隆抗体。多克隆抗体。u 1. 1.甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体 (thyroid stimulating (thyroid stimulating antibody, TSAb)antibody, TSAb)：又称甲状腺刺激免疫抗体：又称甲状腺刺激免疫抗体TSITSI，兴奋甲状腺功能，引起甲亢、甲肿，兴奋甲状腺功能，引起甲亢、甲肿u 2. 2.甲状腺生长刺激免疫球蛋白甲状腺生长刺激免疫球蛋白thyroid t

14、hyroid growth stimulating immunoglobulin, TGI) growth stimulating immunoglobulin, TGI) ：促：促进甲状腺肿大而不促进进甲状腺肿大而不促进THTH合成和释放。合成和释放。3. 3.甲状腺功能抑制性抗体甲状腺功能抑制性抗体 (thyroid function inhibitory antibody, (thyroid function inhibitory antibody, TFIAb) TFIAb) 或甲状腺生长封闭性抗体或甲状腺生长封闭性抗体(thyroid growth blocking (thyroid

15、 growth blocking antibody):antibody):阻断和抑制甲状腺功能。阻断和抑制甲状腺功能。4. 4.抗甲状腺过氧化物酶抗甲状腺过氧化物酶thyroid peroxidase antibody, TPOAbthyroid peroxidase antibody, TPOAb 5. 5.抗甲状腺球蛋白抗体抗甲状腺球蛋白抗体thyroid thyroglobulin antibody, TGAbthyroid thyroglobulin antibody, TGAb遗传易感遗传易感 感染、精神创伤感染、精神创伤 免疫耐受、识别与调节功能免疫耐受、识别与调节功能 T s T

16、 s 细胞功能缺陷细胞功能缺陷 B B细胞产生多种自身抗体细胞产生多种自身抗体 TRAbTRAb与与TSHTSH受体结合受体结合 甲状腺功能亢进、增生甲状腺功能亢进、增生讨论问题讨论问题 3. 格雷夫斯病的常见病症以及特殊临床表现？ 甲状腺毒症的表现甲状腺毒症的表现(1) 高代谢症候群：高代谢症候群： 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿；疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿； 蛋白质出现负氮平衡、体重下降；蛋白质出现负氮平衡、体重下降； 骨代谢和骨胶原更新加速。骨代谢和骨胶原更新加速。甲状腺毒症的表现甲状腺毒症的表现(2) 精神神经系统精神神经系统：神经过敏、多言好动、紧张忧神经过敏、多言好动、紧张

17、忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退减退。 消化系统消化系统: :食欲亢进、多食易饥、消瘦。少数患食欲亢进、多食易饥、消瘦。少数患者可有食欲减退、畏食、恶心，多见于老年人。者可有食欲减退、畏食、恶心，多见于老年人。排便次数增多或慢性腹泻，常含较多不消化食物。排便次数增多或慢性腹泻，常含较多不消化食物。重者可有肝脏大和肝功能损害重者可有肝脏大和肝功能损害。 生殖系统生殖系统: :女性患者可出现月经紊乱，经量减少女性患者可出现月经紊乱，经量减少或闭经；男性可有阳痿。或闭经；男性可有阳痿。甲状腺毒症的表现甲状腺毒症的表现(3) 心血管系统：心血管

18、系统：轻者出现心悸、胸闷、气促，重轻者出现心悸、胸闷、气促，重者可出现各种甲亢性心脏病：者可出现各种甲亢性心脏病： A A 心动过速，窦性，心动过速，窦性，90-12090-120次，休息与睡眠仍快，次，休息与睡眠仍快， B B 心律失常心律失常, ,早搏多见，多为房性，也可见阵发性与早搏多见，多为房性，也可见阵发性与持久性新房颤，或有扑动。偶见房室传导阻滞。持久性新房颤，或有扑动。偶见房室传导阻滞。 C C 心音和杂音：心音增强，心尖区第一心音亢进，心音和杂音：心音增强，心尖区第一心音亢进，常有常有I I级收缩期杂音，级收缩期杂音， D D 心脏肥大，扩大，甚至发生心力衰竭。心脏肥大，扩大，

19、甚至发生心力衰竭。 E E 血压血压: :收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，有时收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，有时出现周围血管征。出现周围血管征。甲状腺毒症的表现甲状腺毒症的表现(4) 肌肉肢端系统肌肉肢端系统: :肌无力、肌萎缩；局部患者可肌无力、肌萎缩；局部患者可以出现甲亢性肌病、肌无力，亦可发生低钾以出现甲亢性肌病、肌无力，亦可发生低钾性周期性瘫痪。指端软组织肿胀，与甲床别性周期性瘫痪。指端软组织肿胀，与甲床别离，发生指端粗厚离，发生指端粗厚 (acropachy) (acropachy)。甲状腺毒症的表现甲状腺毒症的表现(5) 内分泌系统内分泌系统: : 加速糖代谢可致糖耐量异常或

20、加重糖尿病；加速糖代谢可致糖耐量异常或加重糖尿病； 尚可致骨质疏松及增生性骨膜下骨炎。尚可致骨质疏松及增生性骨膜下骨炎。 肾上腺功能改变肾上腺功能改变 血液系统血液系统: : 可出现贫血，紫癜，外周白细胞及血小板降可出现贫血，紫癜，外周白细胞及血小板降低。低。GDGD的典型临床表现的典型临床表现 甲状腺肿甲状腺肿 goiter 甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病 thyroid-associated ophthalmopathy,TAO 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿 pretibial myxedema 甲状腺左叶、甲状腺左叶、右叶和峡部右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性肿大Diffuse goiter

21、内直肌肌腹增粗内直肌肌腹增粗下直肌肌腹增粗下直肌肌腹增粗胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿 pretibial myxedema 好发于胫前下好发于胫前下13区，亦可见于足背、区，亦可见于足背、趾、踝部。趾、踝部。病变皮肤粗糙增厚、病变皮肤粗糙增厚、质硬，外表凹凸不质硬，外表凹凸不平，有大小不等的平，有大小不等的散在分布的结节，散在分布的结节，突出于皮肤外表，突出于皮肤外表，颜色通常为棕红色、颜色通常为棕红色、压之不褪压之不褪色，无凹陷切迹。色，无凹陷切迹。病变部位毛孔粗大病变部位毛孔粗大呈橘皮样改变，可呈橘皮样改变，可伴有瘙痒感。伴有瘙痒感。 特殊类型表现特殊类型表现1 1 冷淡型甲亢：冷淡型甲亢

22、： 发病隐匿，多见于老年人发病隐匿，多见于老年人 表现不典型，常以消化或心血管系表现不典型，常以消化或心血管系统表现为主。统表现为主。 眼病、高代谢病症少见、甲状腺不眼病、高代谢病症少见、甲状腺不大，可有结节大，可有结节 全身病症重，恶病质，抑郁冷淡。全身病症重，恶病质，抑郁冷淡。 往往诊治不及时，易发生甲状腺危往往诊治不及时，易发生甲状腺危象。象。特殊类型表现特殊类型表现2 2甲状腺危象甲状腺危象: : 诱因诱因: :精神刺激、创伤、感染、手术或严重疾病精神刺激、创伤、感染、手术或严重疾病 高热高热3939 心率增快心率增快160160次次/ /分，房颤或房扑分，房颤或房扑 厌食、恶心、呕吐

23、、腹痛、腹泻厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 大汗淋漓、烦躁不安、呼吸急促、休克、嗜睡、大汗淋漓、烦躁不安、呼吸急促、休克、嗜睡、谵妄、昏迷谵妄、昏迷 心衰、肺水肿、水电解质紊乱。心衰、肺水肿、水电解质紊乱。 白细胞、中性粒细胞增加白细胞、中性粒细胞增加特殊类型表现特殊类型表现3 3妊娠期甲亢妊娠期甲亢妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢: : 体重不随妊娠月份增加、四肢近端肌体重不随妊娠月份增加、四肢近端肌肉消瘦、休息心率大于肉消瘦、休息心率大于100100次次/ /分应疑及分应疑及甲亢；如果甲亢；如果FT3FT3、FT4FT4升高，升高，TSHTSH降低降低可诊断甲亢；如伴有眼征、弥漫性甲肿、可诊断甲亢；

24、如伴有眼征、弥漫性甲肿、TSAbTSAb阳性可诊断阳性可诊断GDGD。HCGHCG相关性甲亢：相关性甲亢： HCG HCG与与TSHTSH的的 亚基相同，病症较轻，亚基相同，病症较轻，FT3FT3、FT4FT4升高，升高，TSHTSH降低，降低，TSAbTSAb和其和其他甲状腺自身抗体阴性。终止妊娠或分他甲状腺自身抗体阴性。终止妊娠或分娩后消失。娩后消失。特殊类型表现特殊类型表现4 4T T3 3型甲亢型甲亢: : 见于甲亢患者早期、治疗中或治疗后复发期；特见于甲亢患者早期、治疗中或治疗后复发期；特征为征为TTTT3 3与与FTFT3 3增高，而增高，而TTTT4 4、FTFT4 4正常；甲状

25、腺摄正常；甲状腺摄131131I I率正常或偏高，但不受外源性率正常或偏高，但不受外源性T T3 3抑制。抑制。亚临床型甲亚临床型甲亢：亢： 特点是特点是T T3 3、T T4 4正常而正常而TSHTSH降低；发生在降低；发生在GDGD早期、早期、治疗后、甲状腺炎恢复期；排除其他原因所致的治疗后、甲状腺炎恢复期；排除其他原因所致的TSHTSH降低。降低。一般情况：一般情况：T、P、R、BP眼部：突眼、眼睑闭合颤抖、眼裂增宽眼部：突眼、眼睑闭合颤抖、眼裂增宽、眼征、眼征甲状腺：大小、质地、活动度、震颤、甲状腺：大小、质地、活动度、震颤、血管杂音血管杂音心脏：视、触、叩、听心脏：视、触、叩、听皮肤

26、：温度和湿度、质地、异常隆起皮肤：温度和湿度、质地、异常隆起四肢：肌力、肌萎缩、甲床的改变四肢：肌力、肌萎缩、甲床的改变讨论问题讨论问题 4. 甲状腺相关性眼病 thyroid-associated ophthalmopathy，TAO的临床分级和临床活动度评分？TAOTAO分级分级美国甲状腺学会1977年，NOSPECS标准 0 0无症状或体征无症状或体征N N no signs or symptoms no signs or symptoms1 1只有体征，无症状只有体征，无症状O O only signs only signs2 2软组织受累，有症状，体征软组织受累，有症状，体征S S

27、soft-tissue soft-tissue involvementinvolvement3 3眼球突出眼球突出P P proptosis proptosis4 4眼外肌受累眼外肌受累E E extraocular muscle extraocular muscle involvementinvolvement5 5角膜受累角膜受累CC corneal involvement corneal involvement6视力丧失视力丧失SS sight loss sight loss1969年Weerner最早提出TAO临床严重度评估临床严重度评估 2006年年EUGOGO 突眼度可由突眼计或突

28、眼度可由突眼计或CT/MRI测定测定。不同人种突眼度不同。不同人种突眼度不同间歇性表示仅在疲劳时出现；间歇性表示仅在疲劳时出现；不持久不持久表示仅在双眼凝视表示仅在双眼凝视 (gaze)时出现时出现严重突眼：至少有一项显著或两项中度或一项中度两项轻度。严重突眼：至少有一项显著或两项中度或一项中度两项轻度。2021年EUGOGO严重性分级及治疗的最新建议级别级别 表现表现治疗治疗威胁视力威胁视力DON和和/或角膜受损或角膜受损立即干预治疗立即干预治疗中重度中重度眼睑挛缩眼睑挛缩2mm, 中或重度软组织受累中或重度软组织受累眼球突出眼球突出3mm(同种族同性别正常人群同种族同性别正常人群)间断或持

29、续性复视间断或持续性复视轻度角膜外露轻度角膜外露TAO尚未影响视力，但是对生活质量有很尚未影响视力，但是对生活质量有很大的影响，以评估外科手术或免疫抑制治大的影响，以评估外科手术或免疫抑制治的风险的风险活动期：免疫抑制治疗活动期：免疫抑制治疗非活动期：手术治疗非活动期：手术治疗轻轻 度度轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm轻度软组织受累轻度软组织受累眼球突出眼球突出 4 的患者中有的患者中有80 %的人对糖皮质激素治疗反响良好。故该法能有效预测免的人对糖皮质激素治疗反响良好。故该法能有效预测免疫抑制剂对疫抑制剂对GO 的疗效。的疗效。TAOTAO临床活动度评分临床活动度评分(Clinical Act

30、ivity Score, CAS) 1992 年年18个国家确定的新评定标准个国家确定的新评定标准 自发性眼球后疼痛感自发性眼球后疼痛感 眼球运动时伴有疼痛眼球运动时伴有疼痛 眼睑充血或红斑眼睑充血或红斑 眼睑水肿眼睑水肿 结膜充血结膜充血 球结膜水肿球结膜水肿 眼阜肿胀眼阜肿胀 以上每点各以上每点各1 分，共分，共7 分，分，CAS 3分提示分提示TAO处于处于活动期，评分越高说明活动期，评分越高说明TAO活动性越高活动性越高讨论问题讨论问题5.格雷夫斯病的常用治疗方案格雷夫斯病的常用治疗方案? 各有各有什么优缺点什么优缺点?三种治疗方法比较三种治疗方法比较方法 疗效 甲减 缺点 费用ATA

31、 确切 无永久疗程长 复发高131I 确切 高 顾虑手术确切 中等 并发症 ATA治疗的适应症治疗的适应症病情轻、中度患者病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大年龄在年龄在2020岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心肝肾疾病等而不宜手术者重心肝肾疾病等而不宜手术者术前准备，作为放射性术前准备，作为放射性131131I I治疗的辅助治疗的辅助治疗治疗术后复发而不宜用术后复发而不宜用131131I I治疗治疗者者抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗优点优点疗效肯定疗效肯定一般不导致永久性甲减一般不导致永久性甲减方便、经济、平安方便、经济、平安缺点缺点疗程长

32、疗程长停药后复发率高停药后复发率高少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏讨论问题讨论问题机理、疗程以及副作用？机理、疗程以及副作用？抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物：作用机制抗甲状腺药物：作用机制 抑制甲状腺对碘的利用抑制甲状腺对碘的利用 阻止酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的阻止酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化而抑制甲状腺素的合成碘化而抑制甲状腺素的合成. . 抑制碘化酪氨酸的抑制碘化酪氨酸的“偶联偶联 抑制抑制T4T4向向T3T3的转化仅的转化仅PTUPTU有此作用有此作用 可能有免疫抑制作用可能有免疫抑制作用甲状腺内的作用：甲状腺内的作用：ATDA

33、TD在甲状腺中浓聚在甲状腺中浓聚. . 通过阻止甲状通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化氧化酶介导的碘化, ,而抑制甲状腺素而抑制甲状腺素的合成的合成. .有研究显示有研究显示ATDATD抑制甲状腺受体的转抑制甲状腺受体的转录录, ,阻断甲状腺素的外周作用阻断甲状腺素的外周作用. .甲状腺外的作用甲状腺外的作用: : # PTUPTU阻断阻断T4-T3T4-T3转换；转换；其它作用：其它作用： # # 免疫抑制作用免疫抑制作用, ,如抗体如抗体/ /免疫免疫分子等随甲亢控制而降低分子等随甲亢控制而降低; ; # # 诱导甲状腺内淋巴细胞凋诱导

34、甲状腺内淋巴细胞凋 亡亡,HLA,HLA分子表达下降分子表达下降; ; # # 甲状腺内抑制性甲状腺内抑制性T T增加增加, ,辅辅 助助T T降低降低,NK,T,NK,T减少减少. .甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性比较甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性比较 甲巯咪唑甲巯咪唑 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶血清峰浓度血清峰浓度 1-2小时小时 12小时小时24h抑制抑制 TPO 72.5% 28.6%每日治疗剂量每日治疗剂量开始开始 15-2030mg 150-300mg长期长期 2.5-10mg 50-200mg每日给药次数每日给药次数 开始开始 1-3 2-4长期长期 1 1-2甲功正常到达时间甲功

35、正常到达时间XSD周周 周周血浆蛋白结合血浆蛋白结合 低低 高高(80%-90%)通过胎盘、乳汁通过胎盘、乳汁 微量微量 极微量极微量抑制抑制T4 T3 无无 有有甲亢治疗的疗程甲亢治疗的疗程 疗程和剂量 初治期：甲巯咪唑MM1530mg/d，丙基硫氧嘧啶 PTU 150 300mg /d，分3次口服 减量期：约24周减量一次，每次减量MM5 10mg/d，PTU50100mg/d 维持期：上述最小维持量维持2年。 1 1一般不良反响：一般不良反响： 2 2严重不良反响：严重不良反响： 1 1粒细胞减少症粒细胞减少症 2 2肝损害肝损害 3 3ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎抗甲状腺药

36、物的不良反响抗甲状腺药物的不良反响 表现：皮疹、风疹、药疹、瘙痒、关节痛、发热、表现：皮疹、风疹、药疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反响等，多数为一过性，有时无需停药。胃肠道反响等，多数为一过性，有时无需停药。药疹：较为常见，轻者可用抗组胺药物，不必停药。药疹：较为常见，轻者可用抗组胺药物，不必停药。严重者应停药，以免发生剥脱性皮炎。严重者应停药，以免发生剥脱性皮炎。一般不良反响一般不良反响严重不良反响严重不良反响v1. 1.粒细胞缺乏症：粒细胞缺乏症：v2. 2.药物性肝损害：药物性肝损害：v相关小血管炎相关小血管炎粒细胞缺乏粒细胞缺乏 粒细胞缺乏症发生率为粒细胞缺乏症发生率为0.2%0.2%

37、0.5%0.5%，是最，是最严重的不良反响。严重的不良反响。 PTUPTU和和MMIMMI均能引发，但均能引发，但MMIMMI用量低于用量低于10mg/10mg/日时很少发生。至今尚无特殊检查预测该并日时很少发生。至今尚无特殊检查预测该并发症发生，只能加强监测。发症发生，只能加强监测。 多发生在最初治疗的多发生在最初治疗的3 3个月内。个月内。甲亢并发粒细胞减少的特点甲亢并发粒细胞减少的特点 甲亢粒细胞减少或缺乏与年龄无关。甲亢粒细胞减少或缺乏与年龄无关。 甲亢粒细胞减少约占甲亢粒细胞减少约占10%10%，其中，其中1/31/3可在用可在用ATDATD之前，甲亢粒细胞缺乏的发生率仅为之前，甲亢

38、粒细胞缺乏的发生率仅为1%1%。 与与ATDATD剂量有关。剂量有关。 多发生在多发生在ATDATD治疗后治疗后2 21212周。周。 最早的临床表现是咽痛和发烧。最早的临床表现是咽痛和发烧。 GM-CSF (Granulocyte macrophagecolony GM-CSF (Granulocyte macrophagecolony stimulating factor stimulating factor是最有效的方是最有效的方法之一。法之一。 糖皮质激素治疗的有效性正在被证实。糖皮质激素治疗的有效性正在被证实。甲亢粒细胞减少发病机制甲亢粒细胞减少发病机制 遗传易感性：HLA-DRB1

39、08032+ 骨髓生成抑制：ATD的直接作用。 粒细胞破坏增加：自身免疫破坏，特别是抗粒细胞抗体的破坏。 骨髓释放障碍：可能与糖皮质激素分泌相对缺乏有关。粒细胞减少症的治疗粒细胞减少症的治疗1.及时停用抗甲状腺药物2.有感染者积极使用抗生素3.升白药物：糖皮质激素，hG-CSF甲亢肝损害发病机制甲亢肝损害发病机制 甲亢高代谢导致肝脏相对缺氧及肝脏营养甲亢高代谢导致肝脏相对缺氧及肝脏营养不良。不良。 合并心衰、感染、休克等因素损害肝脏。合并心衰、感染、休克等因素损害肝脏。 自身免疫性损害，如原发性胆汁性肝硬化。自身免疫性损害，如原发性胆汁性肝硬化。 甲状腺素直接毒性作用甲状腺素直接毒性作用ANC

40、A相关小血管炎相关小血管炎 19531953年年MorrowMorrow等报道等报道PTUPTU可引起药物性狼疮。可引起药物性狼疮。 19931993年年DolmanDolman等报道等报道PTUPTU可引起可引起ANCAANCA相关小血管炎，相关小血管炎，而后国外陆续有类似报道。而后国外陆续有类似报道。 目前认为目前认为PTUPTU引起的狼疮样综合征其实就是引起的狼疮样综合征其实就是PTUPTU引引起的起的ANCAANCA相关小血管炎，是一种药物诱导的多克相关小血管炎，是一种药物诱导的多克隆自身免疫反响，既可产生抗核抗体隆自身免疫反响，既可产生抗核抗体ANAANA，也，也可产生可产生ANCA

41、ANCA。 ANCA相关小血管炎临床表现相关小血管炎临床表现血管炎是抗甲状腺药物治疗的严重毒性反响，血管炎是抗甲状腺药物治疗的严重毒性反响，PTUPTU治治疗比疗比MMIMMI治疗更常见。治疗更常见。年龄：各年龄段均有年龄：各年龄段均有服药时间：服药时间：PTUPTU后数天数年后数天数年(9(9天天9 9年年) )受累系统：全身多系统损害受累系统：全身多系统损害, ,肾脏为主肾脏为主, ,其次为肺、其次为肺、皮肤粘膜及狼疮样综合征皮肤粘膜及狼疮样综合征大多数病人都有核周抗中性粒细胞胞浆抗体，其中大多数病人都有核周抗中性粒细胞胞浆抗体，其中大多数为抗髓过氧化酶大多数为抗髓过氧化酶ANCAANCA

42、。ANCA相关小血管炎的诊断相关小血管炎的诊断1 1服用服用PTUPTU的病史，停药后临床病症缓解，抗体滴度下的病史，停药后临床病症缓解，抗体滴度下降；降；2 2有全身性表现：多脏器受累；肾、肺、关节、肌肉、有全身性表现：多脏器受累；肾、肺、关节、肌肉、皮皮 肤、血液；肤、血液；3 3组织活检：肾有肾小球毛细血管炎和肾小球毛细血组织活检：肾有肾小球毛细血管炎和肾小球毛细血管襻管襻 节段性纤维素样坏死；肺有肺泡毛细血管炎；皮肤节段性纤维素样坏死；肺有肺泡毛细血管炎；皮肤有白有白 细胞碎裂性血管炎，毛细血管破坏出现皮疹；细胞碎裂性血管炎，毛细血管破坏出现皮疹；4 4可以发生多克隆自身免疫反响，产生

43、识别多种靶抗可以发生多克隆自身免疫反响，产生识别多种靶抗原的原的 ANCA ANCA，也可同时产生，也可同时产生ANAANA。ANCA相关小血管炎的治疗相关小血管炎的治疗1. 临床疑心有ANCA相关血管炎，立即停用PTU。2.根据临床表现、抗体滴度和脏器受累程度，决定是否应用免疫抑制剂和血液净化治疗。3.据文献资料统计，29/3387.9%的患者停药后临床病症很快缓解；应用糖皮质激素，其中8例还应用了环磷酰胺；3.4%进行血浆置换。6.有4/3312.1%开展为慢性肾衰，需血液透析维持。讨论问题讨论问题7. 简述甲状腺相关性眼病的治疗简述甲状腺相关性眼病的治疗方法？方法？ TAOTAO的治疗的

44、治疗 1. 甲亢的治疗甲亢的治疗 2. 眼病的治疗眼病的治疗 根据根据NOSPECS分级和分级和CAS指导临床治疗指导临床治疗 一般治疗一般治疗 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 眼眶放射性治疗眼眶放射性治疗 手术手术 血浆置换血浆置换 静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白 生长抑素类似物生长抑素类似物 奥曲肽奥曲肽Octreotide 兰瑞肽兰瑞肽Lanreotide)一般治疗一般治疗 轻度轻度TAOTAO通常只需给予一般治疗通常只需给予一般治疗 低盐、低碘低盐、低碘 饮食饮食 保护眼睛：戴有色眼镜，使用人工泪液，夜间保护眼睛：戴有色眼镜，使用人工泪液，夜间 遮盖角膜，保护角膜，戴棱镜矫正轻度复试。遮盖角膜

45、，保护角膜，戴棱镜矫正轻度复试。 高枕卧位：抬高床头减轻眶周水肿高枕卧位：抬高床头减轻眶周水肿 利尿剂利尿剂 戒烟戒烟 注意眼病的演变，必要时给予积极治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗药物药物 糖皮质激素最常用糖皮质激素最常用 环孢素环孢素A 环磷酰胺环磷酰胺 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 糖皮质激素的治疗糖皮质激素的治疗 用药途径和方法用药途径和方法口服法口服法局部注射法局部注射法静脉注射法：常规和强化静脉注射法：常规和强化 如无禁忌证，处于临床活动期的中重度患者及如无禁忌证，处于临床活动期的中重度患者及威胁视力威胁视力TAOTAO患者均要使用患者均要使用 全身激素治疗适用于病程短，伴显著眼部软组全身激素治疗

46、适用于病程短，伴显著眼部软组织炎症者效果较好。织炎症者效果较好。 慢性病程慢性病程1年以上，无或轻度炎症，眼球突出稳年以上，无或轻度炎症，眼球突出稳定及其后遗症通常不用全身激素治疗定及其后遗症通常不用全身激素治疗口服方案口服方案 20212021年年EUGOGOEUGOGO共识推荐的起始剂量通常为泼尼松共识推荐的起始剂量通常为泼尼松80-80-100mg/d100mg/d或或1mg/kg1mg/kg* *d d。 中国指南推荐泼尼松中国指南推荐泼尼松40-80mg/d40-80mg/d 可根据眼病的临床评估结果逐渐减量，平均每可根据眼病的临床评估结果逐渐减量，平均每2-42-4周减少，周减少，

47、最小维持量维持数月。治疗需要持续最小维持量维持数月。治疗需要持续3-123-12个月。个月。 在减量期间或停药后出现复发者需延长维持治疗时间。在减量期间或停药后出现复发者需延长维持治疗时间。 如需对活动期患者行放射性碘治疗，那么应预防性使用如需对活动期患者行放射性碘治疗，那么应预防性使用糖皮质激素。在碘治疗后糖皮质激素。在碘治疗后1-31-3天口服泼尼松天口服泼尼松0.3-0.3-0.5mg/(kg0.5mg/(kg* *d)d)，随后逐渐减量，随后逐渐减量，2 2个月后停药个月后停药静脉方案静脉方案(1)甲基强的松龙5001000mg参加生理盐水静滴冲击治疗，隔日1次，连用3次。总剂量不超过。(中国甲状腺疾病诊治指南 2021)(2)对于中重度TAO患者，甲基强的松龙静滴500mg，每周1次，共6周；以后改为250mg，每周1次，共6周。总剂量。