糖尿病的现代诊断和治疗

1、糖尿病的现代诊断和治疗资阳市第一人民医院内分泌科陶世冰主治医师大纲 糖尿病分类及诊断标准 糖尿病的流行病学研究 糖尿病的危害 糖尿病的综合管理糖尿病分类及诊断标准 分类： 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 特殊类型糖尿病糖尿病诊断新标准 诊断新标准的解释u 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或ogtt中2小时血糖值u 空腹指至少8小时内无任何热量摄入u 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量u ogtt是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)糖尿病诊断注意点u 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准

2、内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确u 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查糖尿病的危害 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖症糖尿病综合治疗 糖尿病管理的“五架马车” 危险因素控制，包括：血压、血脂、血小板等治疗 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病大血管并发症 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病肾病（dn）-概述 dn是糖尿病是糖尿病(dm)慢性微血管病变的一种重慢

3、性微血管病变的一种重要表现，是要表现，是dm致残、致死的重要原因；致残、致死的重要原因； 1型型dm约有约有40死于死于dn尿毒症；尿毒症；2型型dm中中dn发生率约发生率约20，其严重性仅次于心脑血，其严重性仅次于心脑血管病；管病； 在欧美国家，因在欧美国家，因dn已导致慢性肾功能不全、已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移移植的植的1/3；在我国也占相当大的比例。；在我国也占相当大的比例。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训预后 蛋白尿是中年蛋白尿是中年dm患者致残致死的一个常见和重要的患者致残致死的一个常见和重要的危险因素

4、；危险因素； 1型型dm蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型型dm出现蛋白尿，出现蛋白尿，45在在55岁以前死于尿毒症，其次岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；是冠心病； 2型型dm蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，2型型dm出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等；肿、尿毒症等； 因此在因此在dm早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施。生发展的重要措施。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 世健会中国糖尿病教育项目

5、社区医生培训 糖网病糖网病(dr)(dr)新失明病人主要原因新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、发病年龄致病因素：病情、病程、发病年龄 病程病程5 5年内：眼底病变不常见年内：眼底病变不常见 病程病程1010年：年：5050眼底病变眼底病变 病程病程2020年：年：80809090眼底病变眼底病变 世健会中国糖尿病教育项目 世健会中国糖尿病教育项目糖网病致盲三大因素l玻璃体出血玻璃体出血l视网膜脱离视网膜脱离l虹膜新生血管及新生血管性青光眼虹膜新生血管及新生血管性青光眼 世健会中国糖尿病教育项目糖尿病患者眼部就诊时间建议dm发病年龄发病年龄 首次眼部就诊时间首次眼部就诊时间 最短复诊时间

6、最短复诊时间1030岁岁 确诊后确诊后5年内年内 每年一次每年一次31岁岁 确诊时确诊时 每年一次每年一次妊娠前妊娠前 早孕三个月内早孕三个月内 每三个月每三个月 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况视网膜状况 随诊时间随诊时间眼底正常或几个血管瘤眼底正常或几个血管瘤 每年一次每年一次轻度轻度npdr 每每9个月个月中度中度npdr 每每6个月个月重度重度npdr 每每4个月个月*视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每每24个月个月*pdr 每每23个月个月*考虑激光治疗考虑激光治疗 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病大血管病

7、变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训流行病学 糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化; 冠心病、脑血管及周围血管病病变，冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加危险性大大增加; 发生早、发展快、范围广发生早、发展快、范围广; 是糖尿病人致死和致残的主要原因。是糖尿病人致死和致残的主要原因。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训冠心病 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 23倍；倍； 患者发生左心衰、心源性休克、患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；心律失常的频率和程度都高； 动脉狭窄

8、比不伴糖尿病患者更为严重、广泛动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差；预后更差； 男性增加男性增加34倍，女性增加倍，女性增加811倍；倍； 男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出9 倍，女性高出倍，女性高出11倍。倍。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训脑血管病变 发生率增高在女性尤为明显；发生率增高在女性尤为明显； 非出血性卒中发生危险性上升非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；倍； 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的非糖尿病病人的23倍，女性则高达倍，女性则高达5倍倍。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训周围血管病变 糖尿病

9、下肢截肢的危险性是非糖尿病糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的病人的1015倍；倍； 有动脉中层钙化的占有动脉中层钙化的占41.5； 有内膜钙化的占有内膜钙化的占29.3。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训动脉粥样硬化的危险因素 动脉硬化脂项异常动脉硬化脂项异常 血压上升血压上升 肥胖腹型肥胖肥胖腹型肥胖 体力活动减少体力活动减少 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 高血糖高血糖 血液流变学的改变血液流变学的改变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变 世健会中

10、国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足流行病学资料 糖尿病是许多国家截肢首位原因：糖尿病是许多国家截肢首位原因： 5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡， 1%的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。倍。 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。足病的治疗上。 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典，瑞典43000美元。美元。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变的分类、分期 常见的糖尿

11、病足病变：常见的糖尿病足病变： 溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染; 坏疽：可以是局部的，也可是整个足。坏疽：可以是局部的，也可是整个足。 少见的足病变：少见的足病变： charcot关节病关节病 神经性水肿神经性水肿 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。变、血管病变、感染。 病因分类：病因分类： 神经性神经性 缺血性缺血性 混合性混合性 病情的严重程度分级：病情的严重程度分级： wagner分级法分级法 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训足溃疡和坏

12、疽的高危因素 神经病变：感觉、运动、自主神经病变：感觉、运动、自主 保护性感觉缺失保护性感觉缺失 周围血管病变周围血管病变 以往有足溃疡史以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、足畸形，如鹰爪足、charcot足足 胼胝胼胝 失明或视力严重减退失明或视力严重减退 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足的处理 基础治疗：控制危险因素、改善血循环基础治疗：控制危险因素、改善血循环、抗炎、抗炎 创面的治疗：常规

13、清创换药、负压吸引创面的治疗：常规清创换药、负压吸引，富血小板凝胶等，富血小板凝胶等 多学科协作的糖尿病足病治疗中心多学科协作的糖尿病足病治疗中心 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训负压吸引治疗糖尿病足优点：优点：l 负压治疗可以促进局部血液循环，减轻局部水肿，增加局部氧含量，清除多余的渗出物和炎性液体。促使静止的细胞变成具有分裂能力的活跃细胞，形成肉芽组织，刺激上皮细胞的分化和增殖，导致最终的愈合。l大量的研究显示负压治疗糖尿病足效果明显高于标准湿化性敷料治疗负压吸引治疗糖尿病足不足：不足： 2011年国际糖尿病足工作组特别指南同时也指出：负压吸引治疗创面的有效性和成本效益还有待进一步明确

14、。 主要是价格昂贵，专业负压吸引所用的高分子材料（多聚乙烯泡沫）约需3000元/套，还需要配置专用的吸引泵和吸引管，换药成本高。自制简易负压吸引治疗糖尿病足 结果：治疗14d后观察组患者治愈率为34.6%，显效率为50.0%；对照组则分别为11.5%和19.2%。 研究显示自制负压吸引可以有效地改善糖尿病足创面的预后。自富体血小板凝胶 自体富血小板凝胶治疗糖尿病足是目前糖尿病足临床治疗中一项新颖的技术，目前国内仅有少数医院能够掌握并开展此项技术。其中四川大学华西医院内分泌科是国内开展此项技术时间最长、临床经验最丰富的单位。 据该医院研究显示自富体血小板凝胶可以通过增加组织中生长因子浓度，调节溃

15、疡处蛋白水解酶及其抑制剂之间的平衡，抑制溃疡创面处细菌的生长等从而促进创面的愈合。临床研究结果发现使用该项技术可以显著提高糖尿病足溃疡的治愈率和缩短治疗时间，具有良好的社会和经济效益。 多学科的合作糖尿病足病变 国内外已有关于多学科协作防治糖尿病足的论述，并已成为国内外专家的普遍共识和发展趋势，一致认为多学科协作防治糖尿病足对提高糖尿病足的诊治水平和降低了糖尿病足的截肢率具有重要作用。 在临床实践中也取得较好的效果，从文献报道来看，目前国内主要是在大城市的大医院建立了多学科协作的糖尿病足治疗中心。该查新项目拟在基层医院开展糖尿病足的多学科协作防治 多学科的合作糖尿病足病变 建立以内分泌科为主体

16、的多学科协作的建立以内分泌科为主体的多学科协作的糖尿病足治疗中心。同时集中医院心血糖尿病足治疗中心。同时集中医院心血管内科、眼科、骨科、神经内科、感染管内科、眼科、骨科、神经内科、感染科、肾病内科、血管外科等科室的技术科、肾病内科、血管外科等科室的技术力量，整合血管超声、力量，整合血管超声、mri、血管介入、血管介入等相关技术人员设备。辐射资阳及周边等相关技术人员设备。辐射资阳及周边地区的四川省首家基层糖尿病足治疗中地区的四川省首家基层糖尿病足治疗中心。心。 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训多学科的合作糖尿病足病变 完善以内分泌科为中心的多学科参与一站完善以内分泌科为中心的多学科参与一站式治疗模式的建立。糖尿病足治疗中心主式治疗模式的建立。糖尿病足治疗中心主要依托于内分泌科，将所有入院的糖尿病要依托于内分泌科，将所有入院的糖尿病足患者收入中心。通过内分科医师的诊断足患者收入中心。通过内分科医师的诊断与评估，调动医院相关科室对其进行相应与评估，调动医院相关科室对其进行相应诊治。在整个治疗