高血压病的诊断治疗ppt

1、高血压病的防治高血压病的防治 我国高血压病的流行和防治现况我国高血压病的流行和防治现况高血压测量与诊断评估高血压测量与诊断评估高血压治疗高血压治疗主要内容主要内容（一）高血压病流行和防治现况四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长患病率%时间我国我国人群人群高血压高血压流行的一般规律流行的一般规律通常：通常：l 高血压患病率随年龄增长而升高；高血压患病率随年龄增长而升高；l 女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速 升高，升高， 甚至高于男性；甚至高于男性；l 高纬度寒冷地区患病率高于低

2、纬度温暖地区；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；l 盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等 较高，而壮族、苗族和彝族等较低。较高，而壮族、苗族和彝族等较低。 不可改变的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄年龄 膳食高盐、低钾膳食高盐、低钾 性别性别

3、超重、肥胖超重、肥胖 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 长期精神紧张长期精神紧张 缺乏体力活动缺乏体力活动 我国我国人群人群高血压高血压发病的重要危险因发病的重要危险因素素 盐摄入过高盐摄入过高 每人每天平均摄入增加每人每天平均摄入增加2g2g，SBPSBP、DBPDBP分别增加分别增加2.02.0和和1.2mmHg1.2mmHg 中国人食盐摄入量：北方中国人食盐摄入量：北方121218g/d18g/d，南方，南方7 78g/d8g/d 低钾：我国膳食普遍低钾低钾：我国膳食普遍低钾l钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正正相关；相关

4、；l钾盐摄入量与血压水平呈钾盐摄入量与血压水平呈负负相关；相关；l膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强生活方式：高钠、低钾膳食生活方式：高钠、低钾膳食钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23 美国 K/Na=0.45每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较中年男性比较 血压与体重指数血压与体重指数(BMI)呈显著的呈显著的正正相关；相关； BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者者，患

5、高血压的危险是正常者34倍；倍； 基线基线BMI每增加每增加3kg/m2，其，其4年内发生高血压危险：男年内发生高血压危险：男性增加性增加50，女性增加，女性增加57体重指数（体重指数（Body Mass Index,BMIBody Mass Index,BMI）：体重）：体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2中国成人正常中国成人正常BMIBMI：191924 kg/m224 kg/m2超重：体重超重：体重 理想体重理想体重1010；WHOWHO：BMI25BMI25，中国标准：，中国标准：BMI24 BMI24 肥胖：体重肥胖：体重 理想体重理想体重2020；WHOWHO：BMI

6、30BMI30，中国标准：，中国标准：BMI28BMI28生活方式：生活方式：超重和肥胖超重和肥胖 身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平越高。 腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 Journal of Hypertension 2011, 29:000000生活方式：超重和肥胖生活方式：超重和肥胖饮酒饮酒精神紧张精神紧张其他：缺乏体育锻炼、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等其他：缺乏体育锻炼、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等生活方式：饮酒、精神紧张、其他生活方式：饮酒、精神紧张、其他n每年新增加高血压病患者每年新增加高血压病患者1000万万

7、n每每5个成年人中就有个成年人中就有1人是高血压患者人是高血压患者n我国患病人数多，目前我国高血压人数约为我国患病人数多，目前我国高血压人数约为2亿亿我国高血压知晓率我国高血压知晓率/治疗率治疗率/控制率低控制率低缺血性卒中缺血性卒中/TIA冠心病冠心病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死下肢动脉梗塞下肢动脉梗塞肢体干性坏疽肢体干性坏疽眼底眼底肾肾高血压的危害高血压的危害高血压患病率的变化趋势高血压患病率的变化趋势我国人群我国人群50年来高血压患病率呈明年来高血压患病率呈明显上升趋势显上升趋势目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，每亿高血压患者，每10个成年人中就有个成年人中就有2人患有高血压人患有

8、高血压，约占全球高血压总人数的，约占全球高血压总人数的1/5高血压发病的重要危险因素：高血压发病的重要危险因素：我国高血压流行的两个显著特点我国高血压流行的两个显著特点从南到北，逐渐递增；从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异民族之间患病率有差异我国人群高血压流行情况小结我国人群高血压流行情况小结高血压防治现状：高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于率、控制率分别低于50%50%、40%40%和和10%10%高钠低钾膳食是我国大多数高血压高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖

9、将成为我国高血压患病超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素率增长的又一重要危险因素（二）高血压测量与诊断评估 在未用降压药的情况下，非同日三次测量，收缩压在未用降压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg，可考虑诊断，可考虑诊断为高血压。为高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于低于140/90mmHg140/90mmHg，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。 收缩压收缩压舒张压舒张压高血压类型高血压类型140mmHg90mmHg收缩压和舒张压（双期）高血压140mmH

10、g90mmHg单纯性收缩期高血压（ISH）高血压定义高血压定义血压测量目前主要有三种方式。中国高血压防治指南2010修订版血压测量血压测量测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的80%80%。袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm2.5cm。用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。处。收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V

11、 V时相。时相。相隔相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次读数平均值记录。次读数平均值记录。 血压测量标准方法血压测量标准方法被测量者测量前至少安静休息被测量者测量前至少安静休息5 5分钟，分钟，3030分钟内避免分钟内避免吸烟、饮咖啡、排空膀胱。吸烟、饮咖啡、排空膀胱。被测量者应坐于有靠背的座椅上，上臂与心脏处同被测量者应坐于有靠背的座椅上，上臂与心脏处同一水平。一水平。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（为准；读数应取偶数（0 0、2 2、4 4、6 6、8 8）。电子血压）。电子血压计以显示数据为准

12、。计以显示数据为准。血压测量标准方法血压测量标准方法如果收缩压或舒张压的如果收缩压或舒张压的2 2次读数相差次读数相差5mmHg5mmHg以以上应再次测量，以上应再次测量，以3 3次读数平均值作为测量结次读数平均值作为测量结果。果。1212岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第消失者，以柯氏音第IVIV时相时相 ( (变音变音) )作为舒张作为舒张压读数。压读数。血压测量标准方法血压测量标准方法 是目前评估血压水平，临床诊室及分级的常用的较客是目前评估血压水平，临床诊

13、室及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据。观的传统的标准方法和主要依据。 优点：优点：OBPMOBPM简便实用，但不能反映简便实用，但不能反映24h24h血压情况。血压情况。 血压计：水银血压计常用；医用自动血压计逐步取代血压计：水银血压计常用；医用自动血压计逐步取代之。之。诊室血压测量（诊室血压测量（OBPMOBPM） HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外测量血压，也称是指患者自己或家庭在医疗单位外测量血压，也称为自测血压。为自测血压。 HBPM推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计计 方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患

14、者，连续方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测测7d，每日早和晚各，每日早和晚各1次，每次次，每次23遍，去掉第遍，去掉第1d，仅计，仅计算后算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。血压平均值作为治疗评估的参考。 最少连续测量最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量周测量1-2d，早晚各一次。适合全体高血压患者。，早晚各一次。适合全体高血压患者。家庭血压测量（家庭血压测量（HBPMHBPM）自测血压（自测血压（SBPMSBPM） 自动间断定时测量自动间断定时测量24h日常生活状态下血压；日常生活状态下血压； 较客观反映较客观

15、反映24h的血压及血压节律、波动情况；的血压及血压节律、波动情况； 间隔间隔15、20、30、60分钟测量一次；分钟测量一次； 有效测量次数达有效测量次数达80%以上；以上； 由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用； 应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异等，不能取代诊室血压测量等，不能取代诊室血压测量动态血压测量（动态血压测量（ABPMABPM）24hABP，白昼，夜间的平均，白昼，夜间的平均SBP、DBP晨

16、峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率夜间血压下降百分率：（白天平均一夜间平均值）（白天平均一夜间平均值）/白天平均值（白天平均值（100%） 杓型：杓型：10%20%； 非杓型非杓型10%； 超杓型：超杓型：20% ；反杓型；反杓型0动脉血压的正常值：动脉血压的正常值：2424小时平均值小时平均值130/80mmHg,130/80mmHg,白昼平均白昼平均值值135/85mmHg135/85mmHg，夜间平均值，夜间平均值|120/70mmHg|120/70mmHg动态血压测量动态血压测量24H24H参数参数诊室血压诊室血压家庭血压家庭血

17、压动态血压动态血压病情诊断病情诊断是是是是是是预测后果预测后果是是是是是是正常高限正常高限140/90135/85135/85（白天）（白天）评估长期疗效评估长期疗效是是是是受限受限血压节律血压节律否否否否是是血压变异血压变异是（长时）是（长时）是（长时）是（长时） 是（短时）是（短时）价格价格便宜便宜便宜便宜较贵较贵操作方便操作方便是是是是否否诊断白大衣或隐蔽诊断白大衣或隐蔽性高血压性高血压不能不能能能能能3 3种血压测量方式的特点种血压测量方式的特点注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订

18、版分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻）140159和/或90992级高血压（中）160179和/或1001093级高血压（重）180和/或110单纯收缩期高血压140和 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素靶器官损害（靶器官损害（TOD） 左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv（RV5SV1

19、）或Cornell2440mmmms（RAVLSV3）超声心动图LVMI男男 125，女，女 120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/肱血压指数0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%影响高血压

20、患者预后的因素影响高血压患者预后的因素中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版（三）高血压治疗高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“”，常伴有其它危险因素、靶器官损害，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能定期测量血压；规范治疗，改善治疗依

21、从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。高血压患者治疗的血压目标值高血压患者治疗的血压目标值针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年年2010年指南年指南一般高血压患者140/90140/90 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低； 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴稳定冠心病-130/80高血压伴稳定脑血管病130/80心脑血管病急性

22、期或严重肾病及糖尿病-按相关指南老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)措施及效果措施及效果内容内容目标目标手段措施手段措施减少钠盐减少钠盐摄入摄入每人每日食盐每人每日食盐量逐步降至量逐步降至6g6g日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。品。建议在烹调时尽可能用量具建议在烹调时尽可能用量具（如（如盐勺盐勺）称量称量加用的食盐加用的食盐。用替代产品，如

23、代用盐、食醋等。用替代产品，如代用盐、食醋等。规律运动规律运动每次持续每次持续3030分钟，每天。分钟，每天。每周一次以上每周一次以上有氧运动。有氧运动。运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考通过心率来反映，可参考脉率脉率公式。公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。目标对象为没有严重心血管病的患者。减轻精神减轻精神压力，保压力，保持心理平持心理平衡衡必要时寻求专业心理辅导

24、或治疗必要时寻求专业心理辅导或治疗非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)措施及效果措施及效果内容内容目标目标手段措施手段措施控 制 体控 制 体重重BMIBMI（kg/m2kg/m2）24; 24; 腰围：男性腰围：男性90cm90cm；女性女性85cm85cm减少总的食物摄入量减少总的食物摄入量。增加足够的活动增加足够的活动肥胖者若非肥胖者若非药物不理想，使用减肥药药物不理想，使用减肥药不吸不吸烟烟彻底戒烟；彻底戒烟；避免被动吸。避免被动吸。宣传吸烟危害与戒烟的益处宣传吸烟危害与戒烟的益处。戒烟咨询与戒烟药物结合戒烟咨询与戒烟药物结合公共场所禁烟；避免被动吸烟公共场所禁烟；避免被动

25、吸烟限 制 饮限 制 饮酒酒每天白酒每天白酒11两两；葡萄葡萄酒酒22两；两；啤啤酒酒66两两宣传过量饮酒的危害宣传过量饮酒的危害高血压患者不提倡饮酒高血压患者不提倡饮酒酗酒者逐渐减量酗酒者逐渐减量降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量小剂量尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂联合用药联合用药个体化个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用降压药常用降压药5 5类：类：（1）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂（2）

26、血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧张素转换酶抑制剂（3）血管紧张素受体阻滞剂）血管紧张素受体阻滞剂（4）利尿剂）利尿剂（5 5）受体阻滞剂受体阻滞剂其他：复方制剂其他：复方制剂受体阻滞剂受体阻滞剂肾素抑制剂肾素抑制剂常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶（二氢吡啶类类)老年高血压、周围血管病、单纯收老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化无无快速型心律失常快速型心律失常, , 心心力衰竭力衰

27、竭CCB（非二氢吡（非二氢吡啶类啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心动过速- -度房室传导度房室传导阻滞、阻滞、心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿尿/ / 微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/ / 微量白蛋白微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚

28、、心房颤动预防、厚、心房颤动预防、ACEIACEI引起的咳引起的咳嗽、代谢综合征嗽、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压血压、单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂 ( (醛固酮拮抗醛固酮拮抗剂剂) )心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻

29、滞受体阻滞剂剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭常、慢性心力衰竭度房室阻度房室阻滞滞哮喘哮喘慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐周围血管病、糖耐量低减、运动员量低减、运动员- -受体阻滞受体阻滞剂剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭（二氢吡啶）（二氢吡啶）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB） CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件件适合大多数

30、类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。病适合。可单用或与其它可单用或与其它4种药合用，种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响良影响 适用于适用于1-2

31、级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿尿/微蛋白尿有益。微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。代谢无不良影

32、响。适用于（适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）降压作用明确降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，

33、难治性高血压基础治级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。疗药。尤对老年高血压，心衰者有益尤对老年高血压，心衰者有益与与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖阻滞剂合用注意糖脂代谢脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平检查血钾，血糖及尿酸水平受体阻滞剂受体阻滞剂降压作用明确降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的快的12级高血压；

34、慢性心衰级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平注意糖脂水平 F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 确诊高血压确诊高血压 血压血压160/100mmHg 低危患者低危患者 血压血压16

35、0/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象对象第一步第一步第二步第二步 可加其他降压药，如可乐定等可加其他降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A A：ACEIACEI或或ARBARB；B B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂； : : 受体阻滞剂。受体阻滞剂。 ACEIACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂；F F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物

36、治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。持用药；第二步也是如此。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗选择单药或联合降压治疗流程选择单药或联合降压治疗流程 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422 交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统关于高血压联合治

37、疗关于高血压联合治疗2010年版指南年版指南常用降压药物新增常用降压药物新增“固定配比复方制剂固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：固定配比复方制剂：l是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。l与分别处方的降压联合治疗相比，与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l对对2或或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选级高血压或某些高危

38、患者可作为初始治疗的药物选择之一。择之一。l应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。常用固定配比复方制剂常用固定配比复方制剂中国高血压防治指南2010修订版特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的性好。常用的5 5类降压药物均可以选用。类降压药物均可以选用。高血压伴稳定卒中高血压伴稳定卒中140/90 mmHg140/90 mmH

39、g常用的常用的5 5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或或TIATIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAASRAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示究提示ARBARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，受体阻滞剂是基石，CCBCCB可代之（可代之（STST

40、段抬高心梗不段抬高心梗不宜使用），宜使用），ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据高血压合并心衰高血压合并心衰130/80 mmHg130/80 mmHgRAASRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病130/80mHg130/80mHgACEIACEI或或ARBARB为首选，可加用为首选，可加用CCBCCB和利尿剂和利尿剂高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病一般一般130/80mmHg130/80mmHg；老年或伴严重冠心病老年或伴严重冠心病140/90mmHg140/90mmHg首先考虑使用首先考虑使用ACE

41、IACEI或或ARBARB；当需要联合用药时，也应；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。当以其中之一为基础。代谢综合征代谢综合征130/80mHg130/80mHg主要推荐主要推荐ACEIACEI或或ARB, ARB, 也可应用二氢吡啶类也可应用二氢吡啶类CCBCCB和保和保钾利尿剂，慎用钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压外周血管病的降压治疗治疗140/90 mmHg140/90 mmHg受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高

42、（一般超过用下，血压急剧升高（一般超过180/120mmHg)，同，同时伴心脑肾等重要靶器官等功能不全的表现。常见高血压时伴心脑肾等重要靶器官等功能不全的表现。常见高血压急症包括以下情况：急症包括以下情况： 高血压伴有急性脑卒中高血压伴有急性脑卒中 高血压脑病高血压脑病 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性左心室衰竭伴肺水肿急性左心室衰竭伴肺水肿 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 主动脉夹层动脉瘤等主动脉夹层动脉瘤等高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症 高血压亚急症：无新近发生的急性进行性的严重靶器官亚急症：无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。损害。 高血压急症和亚急症曾被称为高血压危象。高

43、血压急症和亚急症曾被称为高血压危象。 高血压急症均应立即降压阻止靶器官进一步损害。高血压急症均应立即降压阻止靶器官进一步损害。 应注意降压的速度和程度，最初数分钟到应注意降压的速度和程度，最初数分钟到1小时内可使小时内可使血压在原血压水平的基础上降血压在原血压水平的基础上降20%25%；2-6h 降至降至160/100mmHg左右；左右；2448h将血压缓慢降至正常水平将血压缓慢降至正常水平左右。左右。 夹层瘤夹层瘤SBP降至降至100mmHg（可耐受）。（可耐受）。 结合年龄、病史个体化。结合年龄、病史个体化。高血压急症的处理原则高血压急症的处理原则 2448h将血压降至将血压降至160/1

44、00mmHg左右；缓慢降至正左右；缓慢降至正常水平左右。常水平左右。 视情考虑口服降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可视情考虑口服降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下。乐定。在密切监测血压的情况下。 可应用长效制剂达最终靶目标血压。可应用长效制剂达最终靶目标血压。高血压亚急症的处理原则高血压亚急症的处理原则降压应降压应“适可而止适可而止”；切记切记“欲速则不达欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的现心

45、、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。底线。高血压治疗技巧高血压治疗技巧 急性脑出血：急性脑出血： 当收缩压当收缩压200200或平均动脉压或平均动脉压 150mmHg150mmHg考虑严密血压监考虑严密血压监测下进行降压治疗；测下进行降压治疗； 收缩压收缩压180180或平均动脉压或平均动脉压 130mmHg130mmHg，疑颅内压升高时，疑颅内压升高时，严密血压颅内压监测降压；，严密血压颅内压监测降压； 监测目标值不能低于监测目标值不能低于160/100 mmHg160/100 mmHg或平均动脉压或平均动脉压110mmHg110mmHg。几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症

46、的处理原则 急性脑卒中：缺乏临床试验足够依据，急性脑卒中：缺乏临床试验足够依据，2424小时内一般不小时内一般不做降压处理。做降压处理。 参考建议参考建议: :溶栓前控制于溶栓前控制于185/110mmHg185/110mmHg以内；以内； 若血压若血压180/110180/110或伴严重心衰、高血压脑病等情况，可或伴严重心衰、高血压脑病等情况，可2424小时内血压降低约小时内血压降低约15%15%。 高血压病史，服药治疗神经功能平稳者，可在卒中后高血压病史，服药治疗神经功能平稳者，可在卒中后2424小时开始服用降压药小时开始服用降压药。 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油静滴也可口服急性冠脉综合

47、征：可选择硝酸甘油静滴也可口服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEIACEI， 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择必要急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择必要时应静注袢利尿剂时应静注袢利尿剂围术期高血压的处理围术期高血压的处理围术期高血压：术前、术中、术后（一般围术期高血压：术前、术中、术后（一般3 34 4天）伴发的天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%20%以上）。以上）。围术期高血压危象：围术期血压超过围术期高血压危象：围术期血压超过180/110mmHg180/110mmHg。在。在30306060分钟使舒张压降

48、至分钟使舒张压降至110mmHg110mmHg左右，或降低左右，或降低101015%15%，但，但不超过不超过25%25%。在随后。在随后2 26 6小时将血压降至小时将血压降至160/100mmHg160/100mmHg。可静脉选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠等。可静脉选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠等。围术期高血压防治：围术期高血压防治：术前数日换用长效降压药物，手术当天早晨继续服药。术前数日换用长效降压药物，手术当天早晨继续服药。术前术前受体阻滞剂可减少血压波动、心肌缺血及术后房颤的受体阻滞剂可减少血压波动、心肌缺血及术后房颤的发生，降低非心脏手术的死亡率。发生，降低非心脏手术的死亡率。术中

49、血压高寻找及处理可能原因：疼痛、容量过多等。术中血压高寻找及处理可能原因：疼痛、容量过多等。继发性高血压 继发性高血压：病因明确的高血压，约占继发性高血压：病因明确的高血压，约占5 510%10%继发性高血压的常见病因 肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征

50、、药物（糖皮质激素）筛查对象筛查对象 中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者病因：病因： 急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAASRAAS激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重

51、肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制治疗：治疗： 严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入, ,3g/d3g/d

52、通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下 联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或ARBARB肾实质性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因： 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAAS肾血管性高血压肾血管性高血压诊断：诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及临床表

53、现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病本病n 多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗药物治疗: :不适宜上述治疗的可采用药物治疗不适宜上述治疗的可采用药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用肾功能较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB肾血管性高血压病因及发病机理：病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿