室性早搏 (2)ppt课件

1、1室性早搏-定位和危险分层2室早的流行病学（1）发病率：居首位发病率：居首位 一般人群：高达一般人群：高达70%90%70%90%方法：采用不同的检测方法，方法：采用不同的检测方法，VPBVPB的检出率不同。的检出率不同。 健康人中室早的检出率为健康人中室早的检出率为 常规心电图法：常规心电图法：5%5% 动态心电图法：动态心电图法：24h24h：50%50% 48h48h：75%75%年龄：随年龄增长年龄：随年龄增长VPBVPB的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加 婴幼儿婴幼儿1111岁：岁： 1%1% 30 女性女性3室早流行病学（2） 昼夜节律：全天昼夜节律：全天24h24h的室早有两个

2、高峰（清晨的室早有两个高峰（清晨/下午下午3535点）点） 这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。 运动反应性：运动反应性： 多数多数功能性室早功能性室早在运动后减少，而在运动后减少，而病理性室早病理性室早则在运动后新出现则在运动后新出现或数量增多或数量增多 -自然变异率自然变异率 自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为室自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为室早的自然变异率，室早的自然变异率早的自然变异率，室早的自然变异率5070%5070%4室早与疾病（1） 高血压与室早：高血压与室早：LVHLVH心功能正常者，室早

3、和短阵室速发生率心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%10%2%10%风心病与室早：无心功能不全发生率风心病与室早：无心功能不全发生率7%7%肥厚型心肌病与室早：肥厚型心肌病与室早：HolterHolter：47%64%47%64%，与心肌肥厚程度有关，与心肌肥厚程度有关扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，且近扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，且近50%50%患者有短阵室速，随疾患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加病的恶化而增加二尖瓣脱垂与室早：室早发生率二尖瓣脱垂与室早：室早发生率43%56%43%56%（乳头肌异常张力、腱索增厚而导（乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、

4、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发5室早与疾病（2）室早与冠心病：室早与冠心病： 心肌梗死（心肌梗死（MIMI）最初）最初2323天中天中VPBVPB的发生率可达的发生率可达85%91%85%91%，随病程的后延，随病程的后延VPBVPB的发生率显著下降的发生率显著下降10%10%左右。左右。 1 1月后月后11年内室早发生率约为年内室早发生率约为6.8%6.8% 有研究发现，冠心病病人的有研究发现，冠心病病人的VPBVPB检出率随心功能减退而增加，当检出率随心功能减退

5、而增加，当EFEF小于小于40%40%时时VPBVPB的发生率为的发生率为15%18%15%18%，而心功能正常者仅，而心功能正常者仅5%7%5%7%。室早与左心功能不全：室早与左心功能不全：HolterHolter显示随着显示随着LVEFLVEF下降，室早和短阵室速发生率上下降，室早和短阵室速发生率上升，升，CHDCHD伴伴LVEFLVEF正常患者室早发生率正常患者室早发生率5%5%，伴，伴LVEF40%LVEF40%患者室早发生率升至患者室早发生率升至15%15%，HolterHolter发现心衰患者室早二联律或多形性可达发现心衰患者室早二联律或多形性可达7195%7195%6室早起源不同

6、的分类7室性早搏ECG快速定位VI 导联 定左、右室 RBBB R/s 左室 LBBB Q/S 右室肢体导联 定上、下位 向上-位于上侧流出道 向下-位于下侧心尖部ECG电轴 定前、后位89左右心室流出道10RVOT体表心电图特点QRSQRS形态形态间隔起源间隔起源游离壁起源游离壁起源后后中中前前后后中中前前I I导联导联R R，RsRsrs,qrsrs,qrsqs,rsqs,rsR,RsR,Rsrs,qrsrs,qrsqs,rsqs,rs下壁导联切下壁导联切迹迹- - - -+ + + +胸前导联过胸前导联过渡渡V3V3V3V3V3V3V4V4V4V4V4V411LVOT体表心电图特点QRS

7、QRS形态形态间隔间隔主动脉二尖主动脉二尖瓣连接瓣连接二尖瓣环二尖瓣环上部上部二尖瓣环二尖瓣环上外上外二尖瓣环二尖瓣环外侧外侧I I导联导联R R，RsRsRs Rs ，rsrsrsrs，rSrSrS,QSrS,QSrS,rsrS,rsV1V1导联导联QS,QrQS,QrqRqRR,RsR,RsR,RsR,RsR,RsR,Rs胸前导联过渡胸前导联过渡早早无无无无无无无或晚无或晚II/IIIII/III比值比值1 11 11 11 11 112室早危险分层（1）等级等级定义定义0 0无室早无室早室早室早30/h30/h室早室早30/h30/h多形性室早多形性室早a a成对、连发的室早成对、连发的

8、室早b b3 3个连发的室早个连发的室早( (短阵室速短阵室速) )R on TR on T室早室早LownLown氏分级氏分级19711971年由年由LownLown提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层 级以下：轻度室早，级以下：轻度室早， 级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义， 并应进行适当的干预性治疗。并应进行适当的干预性治疗。13室早危险分层（2）室早的频率分级室早的频率分级室早的形态分级室早的形态分级0 0无无A A单形、单源单形、单源1 1少见（少见（1 1次次/h/h）B

9、 B多形、多源多形、多源2 2偶发（偶发（1919次次/h/h）C C连发、成对（连发、成对（2 2次连发）；成串或连发（次连发）；成串或连发（3535次连发）次连发）3 3常见（常见（10291029次次/h/h）D D非持续性室速（非持续性室速（630630次连发）次连发）4 4频发（频发（3030次次/h/h）E E持续性室速（持续性室速（3030次连发）次连发）MyerburgMyerburg分级：根据室早的分级：根据室早的频率和形态频率和形态提出的危险度分级，是一种较好的对慢性提出的危险度分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。心脏病患者室早危险度的分级法。14室早危险

10、分层（3）SchamarothSchamaroth室早的分类：根室早的分类：根据室早的据室早的QRS-ST-TQRS-ST-T形态，形态，针对功能性室早和病理性针对功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。其也适用于动态心电图。心电图表现心电图表现功能性功能性病理性病理性QRSQRS波群波群 振幅振幅20mm20mm10mm10mm 时限时限0.14s0.14s0.14s 切迹切迹少见少见多见多见STST段段 等电位线等电位线无无存在存在T T波波非对称性非对称性呈高尖呈高尖15室早危险分层（4）室早指数：室早危险分层的指标室早指数：室早危险分层的指标

11、 19681968年，年，BuechnerBuechner提出提出 定义：早搏指数（定义：早搏指数（Prematurity index,PIPrematurity index,PI）是指早搏的联律间期）是指早搏的联律间期 与前次心律与前次心律QTQT间期的比值。间期的比值。 公式：室早指数（公式：室早指数（PIPI） = RR= RR （联律间期）（联律间期）/QT/QT间期。间期。 判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相 PIPI0.850.85：容易引发室速或室颤；：容易引发室速或室颤；0.850.85：相对安全。：相对安全。PI 0.95

12、PI 0.83收缩期舒张期AB16室早的危险分层（5）心室的易颤指数心室的易颤指数 有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数 该指数该指数= RR= RR QT/RRQT/RR 判定：易颤指数判定：易颤指数1.41.4的室早易引发室颤的室早易引发室颤 易颤指数为易颤指数为1.1-1.41.1-1.4的室早易引发室速。的室早易引发室速。17室早危险分层（6）R on TR on T室早室早在室早的危险分层中，在室早的危险分层中，R on TR on T室室早是最具潜在危险的室早早是最具潜在危险的室早T T波的峰顶是心室两种不应期的波的峰顶是

13、心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。在相对不应期，后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到复到100%100%，而，而T T波峰顶前波峰顶前2030ms2030ms被称为心室易颤期，落入此期的被称为心室易颤期，落入此期的室早如同导火索，可引发室颤室早如同导火索，可引发室颤ERP RERP18CAST试验：心律失常药物抑制试验 年代（年代（1987-19921987-1992年）年） 药物药物: : 英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪 入组：入组： 心梗后心梗后6d-26d-2年；

14、年； 8080岁；岁； EFEF值：值：6 - 90d55% 6 - 90d55% ，90d 290d 2年年40%66次次/h/h或短阵室速或短阵室速(15(15次次) ) 结果结果：（：（1 1）入组人数：）入组人数：14551455例例 （2 2）CAST ICAST I：19891989年年4 4月公布中期试验结果（英卡胺和氟卡胺）月公布中期试验结果（英卡胺和氟卡胺） 死亡率死亡率7.7% vs 3%7.7% vs 3%，英卡胺、氟卡胺英卡胺、氟卡胺停止试验停止试验 （3 3）CAST IICAST II：19911991年年8 8月公布中期试验结果（乙吗噻嗪）月公布中期试验结果（乙吗

15、噻嗪） 死亡率死亡率2.3% vs 0.3%2.3% vs 0.3%，乙吗噻嗪乙吗噻嗪停止试验停止试验 结论：结论：I I 类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率19室早治疗（1）一、功能性室早：常见但不需要治疗一、功能性室早：常见但不需要治疗 是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏。患者可能存在自主神经功能的异常，尤其是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏。患者可能存在自主神经功能的异常，尤其是交感神经的兴奋性增高。是交感神经的兴奋性增高。特征：多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因可寻特征：多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因

16、可寻 发生时常伴交感神经的兴奋高或有交感兴奋的诱因发生时常伴交感神经的兴奋高或有交感兴奋的诱因 发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧化发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧化 抗心律失常药物的疗效差；抗心律失常药物的疗效差； 心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常 心电图室早的心电图室早的QRSQRS波振幅高而时限窄，相反波振幅高而时限窄，相反病理性室早病理性室早常是常是“胖而矮胖而矮”，即，即QRSQRS波又宽又低。波又宽又低。尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或HolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗效果治疗效果

17、”20室早治疗（2）多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗多数室早不需治疗，对偶发室早如此，对频发室早也同样；即使室早频发并多数室早不需治疗，对偶发室早如此，对频发室早也同样；即使室早频发并已形成三联律、二联律时也是如此。对功能性室早是这样，对病理性室早也已形成三联律、二联律时也是如此。对功能性室早是这样，对病理性室早也同样同样青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎，老年人的病理性室早多青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎，老年人的病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭伴发的室早。见于冠心病、高血压、心力衰竭伴发的室早。即使病理性室早数量较多，

18、甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗。例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌药物治疗，而是针对病因学治疗。例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。供血等。选择药物时，首选选择药物时，首选受体阻滞剂受体阻滞剂21室早治疗（3）需要格外重视的室早需要格外重视的室早有眩晕、黒朦或晕厥等有眩晕、黒朦或晕厥等有器质性心脏病，如冠心病、有器质性心脏病，如冠心病、AMIAMI、心肌病、瓣膜病等；、心肌病、瓣膜病等； 已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF40%LVEF1000010000次次/ /24h24h，不耐受、不依从不耐受、不依从2.2.室早介导性心律失常性心肌病室早介导性心律失常性心肌病3.3.室早诱发室速室早诱发室速4.4.室早诱发室颤室早诱发室颤20092009年年EHRA/HRSEHRA/HRS 室性心律失常导管消融专家共识室性心律失常导管消融专家共识无器质性心脏病无器质性心脏病推荐消融推荐消融: :n单形性单形性VTVT导致严重的临床症状。导致严重的临床症状。n单形性单形性VTVT抗心律失常药物治疗无效，抗心律失常药物治疗无效，或不耐受，或不接受药物治疗。或不耐受，或不接受药物治疗。n反复发作的持续性多形性反复发