如何快速识别宽QRS心动过速为室速

1、 宽qrs心动过速是临床上常见的危急症之一，也是心电图诊断的难点和热点，是指qrs波群宽大畸形（时间 0.12s）、频率100次/min的心动过速。根据形态可分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。单形性宽qrs心动过速按起源部位可分为室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80）和室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性传导 （约占15）、预激（约占5）及不定型心室内传导阻滞等。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。临床资料 支持室速 （1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽qrs心动过速； （2）宽qrs心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者； （3）

2、室率相对缓慢，多200次/min； （4）听诊心音常是恒定的； （5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者； （6）采用快速静注atp(或腺苷）可以终止发作者 既往对规则宽qrs心动过速 4步诊断法：1988年-2007年分别提出4步诊断法、brugada 4步诊断法、新的4步诊断法，2008年vereckei等又提出新的4步诊断法，强调avr导联在宽qrs心动过速诊断和鉴别诊断中的价值。 brugada 四步法： 第1步 所有胸导联是否无rs波形 第2步 任一胸导联出现rs型，且r-s间期100ms 第3步 是否有室房分离 第4步 v 1 、v 6 是否有符合室速的图形。 此标准不适用于

3、室速与预激性宽qrs波群心动过速的鉴别诊断。 以下标准有助于除外预激性宽qrs波群心动过速（支持vt） ： （1）v4v6导联qrs波群以负向波为主； （2）无器质性心脏病患者，心动过速时 v2v6导联有 qrs波 群呈qr形态； （3）房室分离； （4）额面电轴极度右偏（-90180 ） （5）窦性心律时无预激波。 vereckei等提出的vi/vt比值的诊断法： vi/vt1室速， vi/vt 1室上速 vi/vt比值鉴别室速与室上速的电生理机制比值鉴别室速与室上速的电生理机制 室上速伴束支阻滞时，其心室初始激动是通过希浦系统进行的，除极速度较快，故vi值大，束支阻滞主要在心室中段与终末除

4、极速度较慢，故vt较小，因此vi/vt1常提示为室上速。相反，起源于心室的激动其初始除极是通过传导速度较慢的心室肌传导，故vi值小，而当心室除极到达希浦系统，其激动传导加快，故vt值较大，因此vi/vt1常提示室速。 局限性：局限性： 宽qrs心动过速的心室率快，有时qrs波群的起点与终点不易确定，任意武断确定会发生判断失误；该方法不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路引发的心动过速等；侵害心肌的某些疾病（例如心肌梗死等）可能会改变vi或vt值 ，从而影响正确诊断。 以下是何方田教授在以往以下是何方田教授在以往4步法基础上总结的步法基础上总结的对室速具有诊断价值的简对室速具有诊断价值

5、的简易六步法易六步法（1）观察电轴：无人区电轴或电轴极度右偏（、导联qrs主波方向均向下）。（2）观察ii导联qrs波形：若呈r形，其起始部至r波顶峰垂线0.04秒。（3）观察avr导联qrs波形特征：出现起始r波，即呈r型、rs型；起始r波或q波时间0.04s；呈qs型，其下降肢有顿挫；vi/vt1。（4）观察胸前v1v6导联qrs主波方向一致性：呈纯粹的r型或qs型。（5）观察v1导联qrs波形特征：呈左突耳征（兔耳征）；呈单相波（呈r型）、双相波（呈qr、qr、rs、rs型）；呈负相波（呈rs、qs型）伴电轴右偏。（6）观察v6导联qrs波形特征：呈qs、qr、rs或rs型，r/s1；vi/vt1。其中诊其中诊断室性心动过速断室性心动过速的必的必备条件备条件（1）qrs波群宽大畸形，频率100250次/min，多数在150200次/min，少数可达280次/min。（2）存在房室分离或有室性融合波、窦性夺获出现。此点特异性高，但敏感 性低。 图1 v1导联qrs波群呈左突耳征（兔耳征）室性心动 过速伴逆传心房（t波切迹考虑有逆行p波重叠）上图 患者女性，72岁，临床诊断：阵发性心动过速原因待查。心电图显示室性心动过速（无人区电轴、avr导联qrs波群呈r型、v1导联呈单相r波、v3和v4导联出现异常q波、v6导联vi/vt值1）。上图 患者男性，42