结直肠癌辅助规范治疗进展课件

1、结直肠癌辅助规范治疗进展1 肖菊香肖菊香结直肠癌辅助规范治疗进展2结直肠癌辅助规范治疗进展3结直肠癌辅助规范治疗进展4年龄特异性发病率 (10万分之)1nccn guidelines version 2.2011 colon cancer. ms-1. 2yang l, et al. cancer epidemiol biomarkers prev 2005; 14(1):243-250.结直肠癌辅助规范治疗进展5结直肠癌辅助规范治疗进展6结直肠癌辅助规范治疗进展7约6070%的患者需要 内科治疗 结直肠癌辅助规范治疗进展8结直肠癌辅助规范治疗进展9放疗放疗科科大肠外大肠外科科化疗化疗科科病理

2、病理科科内镜内镜中心中心放射诊放射诊断断多学科多学科综合治疗综合治疗超声超声科科核医学核医学科科结直肠癌辅助规范治疗进展10结直肠癌辅助规范治疗进展11结直肠癌辅助规范治疗进展12结直肠癌辅助规范治疗进展131. 1. ajcc cancer staging manual 2002ajcc cancer staging manual 2002 2. gill et al. j clin oncol 20042. gill et al. j clin oncol 2004结直肠癌辅助规范治疗进展14pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant th

3、erapy for stage ii and iii colon cancer: who benefits and by how much?sharlene gill, charles l. loprinzi, daniel j. sargent, stephan d. thom, steven r. alberts, daniel g. haller, jacqueline benedetti, guido francini, lois e. shepherd, jean francois seitz,roberto labianca, wei chen, stephen s. cha, m

4、ichael p. heldebrant, and richard m. goldberg复发复发 死亡死亡iiii期期 17% 17% 15% 15% iii iii期期 40% 35% 40% 35% 结直肠癌辅助规范治疗进展15高危因素 3-4级 淋巴/血管侵犯 肠梗阻 12个淋巴结 周围神经侵犯 局部穿孔 距切缘较近、 切缘性质不确定或阳性结直肠癌辅助规范治疗进展161990 treatment (5-fu + lv or levamisole) better than no treatment 19985-fu/lv better than 5-fu/levamisole19986

5、months = 12 months of 5-fu/lv1998levamisole unnecessary with lv1998high-dose lv = low-dose lv1998weekly = monthly schedules2001elderly = “young”20025-fu: infusional safer than bolus .确立了确立了6 6个月疗程个月疗程的的5-fu/lv 5-fu/lv （mayomayo）为结肠癌）为结肠癌术后辅助化疗的新标准！术后辅助化疗的新标准！结直肠癌辅助规范治疗进展176 6个月仍是目前结肠癌辅助化疗的标准疗程，个月仍是目

6、前结肠癌辅助化疗的标准疗程，应尽量避免人为地随意缩短辅助化疗的疗程！应尽量避免人为地随意缩短辅助化疗的疗程！结直肠癌辅助规范治疗进展18结直肠癌辅助规范治疗进展19结直肠癌辅助规范治疗进展20结直肠癌辅助规范治疗进展21fa200 mg/m2folfox 4folfox 45-fu ci600 mg/m2fa200 mg/m2l-ohp85 mg/m25-fu ci600 mg/m2fa400 mg/m2folfox 6folfox 65-fu ci2400 - 3000 mg/m2l-ohp100 mg/m25-fu bolus 400 mg/m25-fu bolus 400 mg/m25-

7、fu bolus 400 mg/m2fa400 mg/m2mfolfox 6mfolfox 65-fu ci2400 - 3000 mg/m2l-ohp85mg/m25-fu bolus 400 mg/m2fa400 mgfolfox7folfox75-fu ci2400 mg/m2l-ohp130 mg/m2注：以上都为注：以上都为双周双周方案方案结直肠癌辅助规范治疗进展22生理状况生理状况结直肠癌辅助规范治疗进展23 为ccsa类药: 作用于s期时间依赖 t1/2 1020min iv bolus 作用差 5-fu civ 24h输注,阻止dna合成 5-fu日剂量23倍 血浓度/h ci

8、viv 不良反应轻结直肠癌辅助规范治疗进展242170例5-fu civ vs. bolus不良反应（who iii-iv)不良反应分类civ vs. bolus(%) civ+lv vs. bolus +lv(%) 血液学3% 26% 2% 13%非血液学11% 11% 26% 27%手-足综合症 33% 11% 8% 1%civ vs. bolus: 血液学civ少，非血液学相同，h-fs civ多， civlv不良反应未加重结直肠癌辅助规范治疗进展25 方便,可免除i.v. 或civ深静脉置管 安全性好:出现不良反应可随时调整剂量或停药 不需住院:减少患者间互相干扰与影响结直肠癌辅助规范

9、治疗进展26 xel的抗肿瘤作用机制(选择性）tp胸苷磷酸化酶 胃肠道肿瘤/正常组织 6:1其疗效高于5-fu及 uft约518倍对5-fu已耐药者xel仍可有效5-dfcr: 脱氧氟胞苷5-dfur: 脱氧氟尿苷胞苷脱氨酶xel po 5-dfcr 5-dfur 5-fu羟酸酯酶小肠肝,瘤瘤tp胸苷磷酸化酶结直肠癌辅助规范治疗进展27 xel po 1250mg/m2. bid d1-14 q216个周期 xel+ lv po 未见增效,不良反应多 对5-fu敏感和耐药均具活性tp 主要副反应：应手-足综合症, 腹泻,黏膜炎, 骨髓抑制结直肠癌辅助规范治疗进展28结直肠癌辅助规范治疗进展29

10、一线治疗一线治疗希罗达希罗达(n=603)(n=603) 5-fu/lv5-fu/lv(n=604)(n=604) van cutsem e et al, brit j cancer 2004van cutsem e et al, brit j cancer 2004twelves c. eur j cancer 2002;38(suppl. 2):s15s20twelves c. eur j cancer 2002;38(suppl. 2):s15s20结直肠癌辅助规范治疗进展30van cutsem e et al, brit j cancer 2004van cutsem e et al

11、, brit j cancer 2004 0 05 510101515202025254.64.64.74.71.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20.00.0概率概率希罗达希罗达 (n=603) (n=603) 5-fu/lv (n=604)5-fu/lv (n=604)时间（月）时间（月）疾病进展时间疾病进展时间结直肠癌辅助规范治疗进展3112.812.8 12.912.9希罗达希罗达 (n=603) (n=603) 5-fu/lv (n=604)5-fu/lv (n=604)van cutsem e et al, brit j cancer 2004van cuts

12、em e et al, brit j cancer 2004 0 05 510101515202025253030353540404545时间（月）时间（月）1.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20.00.0概率概率相同的总体生存率相同的总体生存率希罗达希罗达 (n=603) (n=603) 5-fu/lv (n=604)5-fu/lv (n=604)结直肠癌辅助规范治疗进展32结直肠癌辅助规范治疗进展33结直肠癌辅助规范治疗进展34结直肠癌辅助规范治疗进展35结直肠癌辅助规范治疗进展36结直肠癌辅助规范治疗进展37结直肠癌辅助规范治疗进展38结直肠癌辅助规范治疗进展39

13、结直肠癌辅助规范治疗进展40结直肠癌辅助规范治疗进展41结直肠癌辅助规范治疗进展42结直肠癌辅助规范治疗进展43一、小肠与阑尾腺癌的治疗二、复发的高危因素三、mmr与ii期患者辅助治疗四、iii期患者辅助化疗+靶向五、一线：kras野生型braf野生型六、irox二线治疗结直肠癌辅助规范治疗进展44结直肠癌辅助规范治疗进展45hmlh1hmsh2hpms2hmsh6hmlh1hmsh2hpms2hmsh6g124t1底部环2-4 底部环底部.底部错配插入、缺失错配bat 25bat 25bpbp106 108 110 112 114 116 118 120 122 124 126 128 13

14、0正常200050010001500正常200050010001500ihc mmr蛋白状态pcr msi肿瘤dna(微卫星不稳定性) imai and yamamoto. carcinogenesis 2008. umetani, annals of surgical oncology 2000. rosen et al. modern phthology 2006; 19:1414-1420.结直肠癌辅助规范治疗进展46sargent dj, et al. j clin oncol 2010; 28:3219-3226. 5项研究，1027例患者 (dmmr=msi-h; pmmr=mss

15、/msi-l)生存与无进展生存概率 (%)时间 (年)10080604020012345dmmr (n=79) pmmr (n=436)hr=0.5195%ci=0.29-0.89p=0.009p=0.009时间 (年)80604020012345dmmr (n=86) pmmr (n=426)hr=0.7995%ci=0.49-1.25p=0.30p=0.30100生存与无进展生存概率 (%)未辅助化疗患者接受辅助化疗患者结直肠癌辅助规范治疗进展47sargent dj, et al. j clin oncol 2010; 28:3219-3226. 生存与无进展概率 (%)10080604

16、020时间 (年)012345无辅助化疗(n=55)fu辅助化疗 (n=47)hr=2.3095%ci=0.84-6.24p=0.09p=0.09ii期dmmr生存与无进展概率 (%)10080604020时间 (年)012345无辅助化疗(n=214)fu辅助化疗 (n=214)hr=0.8495%ci=0.57-1.24p=0.38ii期pmmr结直肠癌辅助规范治疗进展48sargent dj, et al. j clin oncol 2010; 28:3219-3226. 应当评估ii期患者的mmr/msi状态以确定哪些患者不应辅助化疗mmr/msi状态是ii-iii期患者的预后因素mm

17、r-d/msi-h患者的预后明显好于mss/msi-l患者mmr/msi状态是fu辅助化疗的预测因素mmp缺失的ii期患者不能从5-fu辅助化疗中获益结直肠癌辅助规范治疗进展49结直肠癌辅助规范治疗进展50ogino, et al. gut 2009.结直肠癌辅助规范治疗进展51一、小肠与阑尾腺癌的治疗二、复发的高危因素三、mmr与ii期患者辅助治疗四、iii期患者辅助化疗+靶向五、一线：kras野生型braf野生型六、irox二线治疗结直肠癌辅助规范治疗进展52高危ii期/iii期结肠癌患者行手术治疗(n=3451)folfox4观察随访folfox4+贝伐单抗贝伐单抗单药随访xelox+贝

18、伐单抗贝伐单抗单药随访bev 5mg/kg q2wbev 7.5mg/kg q3wbev 7.5mg/kg q3wbev 7.5mg/kg q3w24周24周de gramont a, et al. 2011 asco gi abstract 362.avant：folfox4 vs. folfox4+贝伐单抗 vs. xelox+贝伐单抗结直肠癌辅助规范治疗进展53de gramont a, et al. 2011 asco gi abstract 362.无事件率1.00.80.60.40.20.0061218243036424854606672时间 (月)folfox4 (n=966)f

19、olfox4+b (n=980)xelox+b (n=962)数据截止日期：2010.6.30 (最少随访3年)反弹效应结直肠癌辅助规范治疗进展54de gramont a, et al. 2011 asco gi abstract 362.folfox4 (n=955)folfox4+bev (n=960)xelox+bev (n=952)0.00.20.40.60.81.0无事件率061218243036424854606672时间 (月)itt iii期患者反弹效应结直肠癌辅助规范治疗进展55wolmark, et al. asco 2009. allegra jco 2010.de g

20、ramont a, et al. 2011 asco gi abstract 362.结直肠癌辅助规范治疗进展56结直肠癌辅助规范治疗进展57 术后术后6060天内天内 术后术后6060天后天后 p p值值 n=134 n=134 n=56 n=565 5年年os 75.2os 75.2 61.361.3 0.0490.0495 5年年rfs 65.7rfs 65.7 59.059.0 0.5700.5705-fu5-fu为基础的化疗方案为基础的化疗方案,ii/iii,ii/iii期结肠癌期结肠癌u.d.bayraktar, et al. asco 2009, abstract 4046结直肠

21、癌辅助规范治疗进展58术后辅助化疗应给予哪种化疗方案？ 口服希罗达 xelox folfox结直肠癌辅助规范治疗进展59结直肠癌辅助规范治疗进展60一、与结肠癌相同的更新二、与结肠癌不同的更新三、与手术相关的内容结直肠癌辅助规范治疗进展61结直肠癌辅助规范治疗进展62结直肠癌辅助规范治疗进展63结直肠癌辅助规范治疗进展64早期(t1 and t2)直肠癌erus诊断优效ut1n0ut2n1结直肠癌辅助规范治疗进展65 肿瘤距环切缘肿瘤距环切缘 2mm 2mm结直肠癌辅助规范治疗进展66肿瘤超过环切缘肿瘤超过环切缘结直肠癌辅助规范治疗进展67summary结直肠癌辅助规范治疗进展68536784

22、3 capeox增加为辅助治疗的选择4 irox增加为可耐受高强度治疗患者的治疗选择卡培他滨/rt由2b类推荐改为2a类5 对于pt3,n0,m0或pt1-3,n1-2患者，“5-fu持续静脉输注/rt或5-fu静推+lv/rt或卡培他滨/rt之后给予5-fulv或folfox或卡培他滨奥沙利铂”增加为辅助治疗的选择。6 卡培他滨/rt由2b类推荐改为2a类7 5-fu/lv在辅助治疗中由1类推荐改为2a类8 孤立的盆腔/吻合口复发新分为“潜在可切除的”或“不可切除的”。对于潜在可切除的病灶，切除增加为治疗选择。对不可切除的病灶，化疗rt增加为治疗选择。 3 capeox增加为辅助治疗的选择4 irox增加为可耐受高强度治疗患者的治疗选择卡培他滨/rt由2b类推荐改为2a类5 对于pt3,n0,m0或pt1-3,n1-2患者，“5-fu持续静脉输注/rt或5-fu静推+lv/rt或卡培他滨/rt之后给予5-fulv或folfox或卡培他滨奥沙利铂”增加为辅助治疗的选择。6 卡培他滨/rt由2b类推荐改为2a类7 5-fu/lv在辅助治疗