儿科学[第十二章呼吸系统疾病]山东大学期末考试知识点...

1、山东大学 期末考试知识点复习第十二章 呼吸系统疾病 【 学习指导】第一节 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染(简称上感)，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。可见急性上呼吸道感染就是上呼吸道局部感染的说法并不确切。 【病因】各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90以上为病毒，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。 【临床表现】 1一般类型急性上呼吸道感染局部症状(鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽痛等)、全身症状发热、头痛、乏力等)、咽

2、部充血、扁桃体肿大等。 2两种特殊类型的急性上呼吸道感染 (1)疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇a组病毒。好发于夏秋季。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、腭垂的黏膜上可见数个至十数个24 mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，12 d后破溃形成小溃疡。疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。 (2)咽结合膜热：以发热、咽炎、结膜炎为特征。病原体为腺病毒3、7型。好发于春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜

3、出血；颈及耳后淋巴结增大。病程12周。第二节 急性感染性喉炎 急性感染性喉炎是指喉部黏膜急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。冬春季节多发，且多见于婴幼儿。 【临床表现】起病急、症状重。可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿。一般白天症状轻，夜间入睡后加重。喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。 按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为4度：i度：病人仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音及心率无改变；度：于安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音

4、或管状呼吸音，心率加快；度：除上述喉梗阻症状外，因缺氧而出现烦 躁不安，口唇及指、趾发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝；度：患儿渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。第三节 急性支气管炎 急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜炎症，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎。常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现。是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。 【临床表现】大多先有上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。婴幼儿症状较重，常

5、有发热、呕吐及腹泻等。一般无全身症状。双肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干哕音和粗中湿哕音。第四节 毛细支气管炎 毛细支气血管炎是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点。多见于16个月的小婴儿。 【病因】主要由呼吸道合胞病毒(rsv)引起，副流感病毒、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。 【临床表现】本病仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性喘鸣消失。严重发作者，面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻，可无热、低热

6、、中度发热，少见高热。体检发现呼吸浅而快，6080次分，甚至100次分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150200次分。肺部体征主要为哮鸣音，叩诊可呈鼓音，喘憋缓解期可闻及中、细湿哕音。肝、脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。由于喘憋，pao2降低，pao2升高，sao2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困难发生后的4872 h，病程一般为12周。 【治疗】毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗及免疫疗法。 (1)氧疗。 (2)控制喘憋。 (3)抗病原体药物治疗。 (4)生物制品治疗：静脉注射免疫球蛋白(ivig)400 mg(kg.d)，连续35 d，可缓解临床症

7、状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。 (5)其他：保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。第五节 支气管哮喘 支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘的定义是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和t细胞参与的气道慢性炎症，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾病。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 【临床表现】 (一)典型表现 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。 体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音，严

8、重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。肺部粗湿哕音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿哕音的产生是位于气管内的分泌物所致。一些患儿有过敏史及过敏家族史。 根据症状严重程度，可分为间歇、轻度、中度、重度发作。 1间歇发作 每周发作少于1次，每次持续数小时至数天，每月夜间哮喘发作少于2次。间歇期肺功能正常。 2重症发作 休息时存在呼吸困难，呈端坐呼吸，大汗淋漓，烦躁不安，出现三凹症，肺部弥漫和响亮的哮鸣音，心率明显增高，使用2受体激动剂后，pef、改善60，效果持续2 h。血气分析示pao28 kpa，paco26 kpa，sao290，ph下降。 3中度发作 症状较重症为轻，稍事活动后出

9、现呼吸困难，喜坐，使用2受体激动剂后，pef、改善6080%。血气分析示pao28105 kpa，paco26 kpa，sao29195。 4轻度发作行走时出现呼吸困难，可平卧，较安静，无三凹症和心动过速，使用2受体激动剂后，pef、改善6080。血气分析示pao2正常(一般不需检查)，paco26 kpa，sao295。 (二)咳嗽变异性哮喘 儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。 【辅助检查】 (一)肺功能检查 采用fev1用力肺活量(fvc)比率、呼气峰流速(pefr)了解有无气流受阻。fev1f

10、vc7075提示气流受阻，吸入支气管扩张剂1520 min后增加15或更多表明为可逆性气流受阻。24 h pefr变异率20 %是哮喘的特点。fev1fvc正常者，可应用激发试验：标准6 min运动激发试验，在515 min时fev1下降15或pef、下降20，可确诊为哮喘。也可用组胺或乙烯甲胆碱激发试验。 (二)胸部x线检查 急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。胸片还可排除肺部其他疾病，如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性畸形。 (三)过敏原测试 将各种过敏原进行皮内试验，可发现可疑的过敏原。过敏原皮试的敏感性和特异性尚待进一步观察。血清过敏原特异性ige测定有一定价值，但血

11、清总ige测定并无诊断意义。 【诊断和鉴别诊断】 (一)诊断 诊断依据为：临床表现、家族史、治疗反应、有气流受阻的证据，并可排除其他疾病所致的类似表现。儿童哮喘的诊断标准如下。 1婴幼儿哮喘 年龄3岁，喘息发作3次；发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；父母有哮喘病等过敏史；除外其他引起喘息的疾病。凡具有、和者可确诊；如喘息发作2次，并具有和者为可疑哮喘或喘息性支气管炎；如具有和(或)者可给予治疗性诊断。 2儿童哮喘年龄3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)；发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管舒张剂有明显疗效

12、；除外其他引起喘息、气促、胸闷和咳嗽的疾病。可疑病例应进行支气管舒张试验：2受体激动剂气雾吸入；01肾上腺素001 mlkg皮下注射。试验后15 min后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少；或：fev1上升15，均可作哮喘诊断。 3咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续或反复发作>1个月，有效抗生素治疗无效；气管扩张剂可缓解咳嗽发作(基本诊断条件)；过敏史或过敏性家族史；气道呈高反应性，支气管激发试验阳性；除外其他引起慢性咳嗽的疾病。 (二)鉴别诊断 应与其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别，包括胃食管反流、原发性纤毛运动障碍综合征、先天性心脏病、异物吸入、各种可引起下呼吸道压迫性阻塞的情况等。 【治疗】哮喘

13、治疗目的是尽可能减轻哮喘发作症状，减少发作次数，预防不可逆性气道阻塞的发生，维持正常或接近正常的肺功能，保证并鼓励患儿参与正常的学习和体育活动。治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；缓解期应坚持长期抗炎、避免触发因素和自我保健。在药物使用方面，应尽量减少药物不良反应，以抗炎药物为主导，尽可能少用或不用2受体激动剂。 (一)治疗哮喘的药物 1糖皮质激素 基于哮喘是气道炎症的认识，糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制th2类细胞因子合成和炎症细胞向气道黏膜迁移，诱导嗜酸性细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。 (

14、1)吸入用药：一旦确诊哮喘即应使用糖皮质激素吸入剂，常用的吸入剂有二丙酸倍氯松(domethasone dipropionate，必可酮)、布地奈得(budesonide，普米克)，重度患儿剂量为每日300600g，分3次吸入。3岁以下患儿可用储雾罐辅助送气，每日剂量相应增加至600800g。中度患儿200400g(使用储雾罐400600g)，轻度患儿200300g(储雾罐200400g)，间歇发作者100200g(储雾罐200g)。 吸入治疗应持续至少6个月，每13个月评估疗效，哮喘持续控制3个月后，可降级治疗。若哮喘反复，应即刻升级治疗。以最小而又有效，但随病情而变化的剂量进行长期性治疗，

15、此即哮喘的阶梯治疗方案。 糖皮质激素吸入治疗的局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、上呼吸道不适。采用储雾罐吸药后清水嗽口可减轻局部不良反应和药物吸收。 (2)口服用药：病情较重的急性病例应给予泼尼松短程治疗(17 d)，每日12 mgkg，分23次。一般不主张儿童哮喘长期使用口服糖皮质激素治疗。 (3)静脉用药：严重哮喘发作时应静脉给予琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次510 mgkg，或甲泼尼龙每日26 mgkg，分23次输注。必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用17 d，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素，可改为口服泼尼松。 2支气管扩张剂 糖皮质激素控制哮喘需要2

16、4 d才能发挥作用，支气管扩张剂可迅速控制支气管痉挛，缓解气道高反应性。短效受体激动剂作用时间为46 h，有沙丁胺醇 (舒喘灵)、叔丁喘宁(喘康速)、酚丙喘宁等。长效者受体激动剂作用时间812 h，有丙卡特罗(美喘清)、施力稳和班布特罗，班布特罗的作用时间最长为24 h。 3免疫抑制剂 氨甲蝶呤、环孢素a等用于对糖皮质激素敏感者。 4其他药物 肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠抑制肥大细胞释放组胺、白三烯和前列腺素，减少气道炎症。用量为每次4 mg，每日24次。其他药物有白三烯受体拮抗剂(安可来)和抗过敏剂(酮替芬)等。 (二)哮喘持续状态的治疗 保持患儿安静，必要时可用水化氯醛灌肠，给予吸氧，补充液体

17、和纠正酸中毒。静脉注射甲泼尼龙可在23 d内控制气道炎症。亦可静脉滴注氨茶碱、受体激动剂吸入或静脉给药以缓解支气管痉挛。出现严重持续性呼吸困难者吸入40%氧气青紫仍无改善，paco286 kpa(65 mmhg)，应行机械呼吸。 (三)预防复发 应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素(吸烟、呼吸道感染和气候变化等)。长期正确使用糖皮质激素气雾治疗是预防复发的关键。其剂量应个体化，采用阶梯治疗方案。 特异性免疫治疗(脱敏疗法)是将皮试阳性的过敏原以小剂量反复皮内注射，达到免疫耐受。脱敏疗法的效果尚待进一步观察。第六节 支气管肺炎 支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内婴幼儿

18、多见。 【临床表现】起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿哕音。 1主要症状 发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。咳嗽。气促：多在发热、咳嗽后出现。全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。 2体征 呼吸增快：4080次分，并可见鼻翼扇动和三凹征。发绀：口周、鼻唇沟和指、趾端发绀，轻症者可无发绀。肺部哕音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿哕音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征(语颤增强、叩诊浊音、呼吸音减弱或有管性呼吸

19、音)。 3重症肺炎的表现 由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化系统功能障碍。循环系统：可发生心肌炎，表现为面色苍白、心音低钝，严重者可闻奔马律。重症肺炎所表现的心率增快、呼吸增快、呼吸困难、烦躁不安和肝脏增大，应与心力衰竭相鉴别，要进行综合判断。神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光发射迟钝或消失，呼吸节律不齐，甚至呼吸停止。消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻，发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了呼吸困难。听诊肠呜音消失，重症者还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。发生dic时，可表现为血压下降，四肢

20、凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。抗利尿激素异常分泌综合征：表现为全身性水肿，可凹陷性，血钠130 mmoll，血渗透压270 mmoll，尿钠20 mmo1l，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素(adh)分泌增加。若adh不升高，可能为稀释性低钠血症。 【并发症】主要有脓胸、脓气胸、肺大泡。此3种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。 【辅助检查】 (一)外周血检查 1白细胞检查 细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞质可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现变异淋巴细胞。 2四唑氮蓝(nb

21、)试验激活的中性粒细胞吞噬和氧化nb染料，形成棕褐色颗粒，细菌感染时阳性细胞数升高(10)，病毒感染者不升高。 3c反应蛋白(crp) 细菌感染时血清crp浓度上升，而非细菌感染时上升不明显。 (二)病原学检查 1细菌学检查 (1)细菌培养和涂片：采取气管吸取物、肺泡灌洗液、胸腔积液、脓液和血标本作细菌培养和鉴定，同时进行药物敏感试验是明确细菌性致病菌最标准的方法。亦可作涂片染色镜检，进行初筛试验。 (2)其他检查：已用于临床的有对流免疫电泳法测定肺炎球菌多糖抗原和葡萄球菌磷壁酸抗体(滴度1:4为阳性，特异性高，准确率为946)。试管凝集试验对军团菌的诊断为目前首选的简易方法，双份血清抗体滴度

22、4倍以上升高或单份血清抗体滴度1:320为阳性。鲎珠溶解物试验可检测革兰阴性菌内毒素。 2病毒学检查 (1)病毒分离和血清学试验。 (2)快速诊断：检测抗原；检测抗体；其他快速诊断方法：如核酸分子杂交技术或聚合酶链反应(pcr)技术的敏感性很高。 3其他病原学检查肺炎支原体；衣原体。 (三)x线检查 早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺气肿、肺不张。伴发脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的x线改变。 【诊断和鉴别诊断】 1诊断 支气管肺炎的诊断比较简单，一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到中、细哕音或x线有肺炎的改变均可诊断为

23、肺炎。 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病、营养性障碍和环境因素等。此外，还要注意有否并发症。 2鉴别诊断 (1)急性支气管炎：一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干、湿哕音，多不固定，随咳嗽而改变。x线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。 (2)支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。 (3)支气管哮喘：婴幼儿和儿童哮

24、喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，x线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆。患儿具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别。 (4)肺结核：一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，x线示肺部有结核病灶可资鉴别。粟粒性肺结核可有气急和发绀，从而与肺炎极其相似，但肺部哕音不明显。 【治疗】 采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。 (一)一般治疗及护理 室内空气流通，温、湿度适宜；予丰富营养，注意水、电解质补充。 (二)抗感染治疗 1抗生素治疗 (1)原则：在使用抗菌药物前应采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗

25、。在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物。选用的药物在肺组织中应有较高的浓度。重者患儿宜静脉联合用药。 (2)根据不同病原选择抗生素：肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林 (羟氨苄青霉素)；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用红霉素类；金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)；大肠埃希菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)肺炎首选替卡西林加克拉维酸；肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。 (3)用药时间

26、：一般应持续至体温正常后57 d，症状、体征消失后3 d停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物23周。葡萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药，一般总疗程6周。 2抗病毒治疗 三氮唑核苷(病毒唑)：可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静滴的剂量为1015 mg(kg.d)，可抑制多种rna和dna病毒。干扰素：分人白细胞干扰素和基因工程干扰素，常用基因工程干扰素肌注，57 d为一疗程，亦可雾化吸入。 (三)对症治疗 (1)氧疗。 (2)气道管理。 (3)其他：高热患儿可用物理降温，如35乙醇擦浴、冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服对乙酰氨基酚(扑热息痛)或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙

27、嗪各0510 mg(kg.次)肌注，或苯巴比妥5 mgkg一次肌注。 (4)腹胀的治疗：低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明(regitine)0305 mg(kg.次)加5葡萄糖液20 ml静脉滴注。 (四)糖皮质激素 糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，减轻颅内压。 使用指征为：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松510 mg(kg.d)或用地塞米松0103 mg(kg.d)加入瓶中静脉点滴。疗程35 d。 (五)并发症及并存症的治疗 (1)发生

28、感染中毒性休克、脑水肿和心肌炎者，应及时予以处理。 (2)脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。 (3)对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。 (六)生物制剂 转移因子或胸腺肽的确切疗效并不肯定。血浆和静脉注射用丙种球蛋白(ivig)含有特异性抗体，如rsv-igg抗体，可用于重症患儿。第七节 几种不同病原体所致肺炎的特点 一、病毒性肺炎 (一)呼吸道合胞病毒(rsv)肺炎 简称合胞病毒肺炎，是最常见的病毒性肺炎。 轻症病人表现为发热、呼吸困难等症状；中、重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。发热可为

29、低、中度热或高热。肺部听诊多有中、细湿哕音。x线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度的肺气肿。白细胞总数大多正常。 (二)腺病毒肺炎 腺病毒肺炎为腺病毒(adv)感染所致。本病多见于6个月至2岁小儿，冬春季节多发。临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、哕音出现较晚、x线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官衰竭。 症状表现为：发热：可达39以上，呈稽留高热或弛张热，热程长，可持续23周；中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替；呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋、轻重不等的呼吸困难和发绀；消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血；可因脑水肿而致嗜睡、昏迷

30、或惊厥发作。 体检发现：肺部哕音出现较迟，多于高热37 d后才出现，肺部病变融合时可出现实变体征；肝、脾增大，由于网状内皮系统反应较强所致；麻疹样皮疹；出现心率加速、心音低钝等心肌炎表现；亦可有脑膜刺激征等中枢神经系统体征。 x线特点：肺部x线改变较肺部哕音出现早，故强调早期摄片；大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶；病灶吸收较慢，需数周或数月。 目前多数adv肺炎症状较轻，但易继发细菌感染，表现为：持续高热不退，症状恶化或一度好转又恶化，痰液由白色转为黄色脓样，外周血白细胞明显升高，有核左移。胸部x线见病变增多或发现新的病灶。 二、几种特殊的细菌性肺炎 (一)金黄色葡萄球菌肺炎 病

31、原为金黄色葡萄球菌(金葡菌)。由呼吸道入侵或经血行播散入肺。新生儿、婴幼儿发病率高，由于滥用抗生素致耐药性金葡菌菌株明显增加，加上小儿免疫功能低下，故易发生。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎。临床特点为起病急、病情重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热。患儿面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸浅快和发绀，重症者可发生休克。消化系统症状有呕吐

32、、腹泻和腹胀。肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿哕音；发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。发生纵隔气肿时呼吸困难加重。可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等。 x线检查：胸部x线可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短期内应重复摄片。病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2个月时可能还未完全消失。 外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒。婴幼儿和重症病人可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高。 (二)革兰阴性杆菌肺炎目前有增多趋势，病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷者常发生铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)肺炎，新生儿时期易患大肠埃希菌肺炎。革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。大多先有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，但全身中毒症状明显，发热，精神委靡、嗜睡，咳嗽、呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，重者甚至休克。肺部可听到湿哕音，病变融合有实变体征。肺部x线改变多种多样，如肺炎杆菌肺炎可为肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出；铜绿假单胞菌肺炎显示结节状浸润阴影及