二级医院任务分解.急诊

1、第 1 页，共 44 页序号卫卫生生部部二二级级医医院院评评审审细细则则1评评审审标标准准评评审审要要点点评评审审方方法法组组别别责责任任领领导导责责任任科科室室241.1.21.1.2主主要要承承担担常常见见病病、多多发发病病、部部分分疑疑难难病病的的诊诊疗疗工工作作，兼兼顾顾预预防防、保保健健、康康复复功功能能，可可提提供供2424小小时时急急危危重重症症诊诊疗疗服服务务。251121【】医疗部陈俊26主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1、医院医疗机构诊疗许可证、医院

2、上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业及时人员花名册和专业技术职务（职称）结构统计表。医务科272.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。2、查看医院科室设置文件，体现急诊科、预防、保健、康复独立设置。医务科283.预防、保健、康复独立设置。公共卫生院办294.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。医务科 305.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。3、医院上一年度医学影像（放射、CT、超声等）科排班表。放射、CT、超声科31【】符合“”，并321.重症医学床位占医院总床位的3%。医务科332.且符合重症评估标准的患者3

3、0%。医务科343.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。医务科35【】符合“”，并361.重症医学科床位占医院总床位的5%。医务科372.且符合重症评估标准的患者40%。医务科171四四、应应急急管管理理第 2 页，共 44 页1721.4.11.4.1遵遵守守国国家家法法律律、法法规规，严严格格执执行行各各级级政政府府制制定定的的应应急急预预案案。服服从从指指挥挥调调度度，承承担担本本县县域域内内突突发发公公共共事事件件的的紧紧急急医医疗疗救救援援任任务务和和配配合合突突发发公公共共卫卫生生事事件件防防控控工工作作。2411 14 45 5合合理理进进行行应应急急物物资资和和

4、设设备备的的储储备备。2421451【】后勤部胡绍岳243制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1有应急物资和设备的储备计划。1、医院应急物资管理制度 总务科2442有应急物资和设备的管理制度、审批程序。2、应急物资使用审批流程总务科2453有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。3、医院应急队员食品、生活物资装备、医院应急仓库物资储备目录、医院120急救仪器清点维护记录单、医院应急药品目录、医院消毒防护药品目录（药剂科）、医院应急消毒防护药品目录（药剂科）、医院供应室应急物资配备（护理部）、应急仓库物资自查

5、登记应急物质使用登记本、医院应急队员行李箱、背包内背物清单、应急物资的储备计划 、应急物资管理档案 、医院应急物质紧急供应应急预案总务科246【】符合“”，并2471应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。1、应急物资、设备维护记录（含制度）总务科2482现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备2、现场查看是否与目录相符总务科2493有主管职能部门监管记录。3、职能科室监管记录（含制度）总务科250【】符合“”，并251与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。医院与供应商应急物资紧急供应制度、应急食品采购合同、应急物资采购

6、合同总务科2961.6.11.6.1承承担担内内公公立立医医疗疗卫卫生生中中心心的的功功能能和和任任务务。第 3 页，共 44 页2971611【】行管部行管部298承担本县域内公立医疗卫生中心的功能 和 任 务 。1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。1、公立医院改革的目标和任务、实施方案与措施 院办2992.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。2、健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动记录公卫科3003.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。3、就诊病

7、种统计统计科301【】符合“”，并302参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。急诊科相关资料急诊科303【】符合“”，并3041.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。急诊科相关资料急诊科3052.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。3151.6.31.6.3学学科科专专业业设设置置与与诊诊疗疗技技术术能能力力在在同同级级医医院院中中具具有有优优势势明明显显。3161631【】医疗部陈俊317学科专业设置与诊疗技术能力

8、在本县域内同级医院中具有优势明显。1.一级科室：1、医院诊疗科目院办3182.二级科室或专业组：2、医院人员梯队与诊疗技术能力、病人来源分布图、住院病人疑难危重病例汇总医务科3193.中医科3、手术病人前十大病种、住院病人前十大病种医务科3204.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。4、收集急诊会诊病例医务科321【】符合“”，并3221.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少12个。查卫生行政部门的批复文件院办第 4 页，共 44 页3232.有病历可证实，需急诊会诊患者8

9、5%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。查急会诊病例记录医务科324【】符合“”，并3251.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。326（1）内科：二级专业科室中至少1个。327（2）外科：二级专业科室中至少1个。3282.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。3291.6.41.6.4根根据据政政府府指指令令，接接受受城城市市三三级级医医院院对对口口支支援援的的医医院院，达达到到二二级级医医院院标标准准，应应将将“达达标标工工作作”任任务务作作为为院院长长目目标

10、标责责任任制制与与医医院院年年度度工工作作计计划划，有有实实施施方方案案，专专人人负负责责。3301641【】行管部市场部胡绍岳孙坤禄331政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。1、院长目标责制、医院年度工作计划及实施方案，其中包括“达标工作”的相关方案院办3322、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。2、医院制订的“达标工作”文件（含方案），专职部门职责及相关人员分工市场部3333、相关人员熟悉实施方案的相关内容。3、

11、抽查相关人员对实施方案内容的知晓情况。院办334【】符合“”，并医疗部陈俊医务科335用当年案例证实在以下二方面能有提升：医院年度医疗工作统计表及年度对比分析报告：常见病，多发病，疑难、危重病和急诊急救病种、例数医务科统计科急诊科336（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。337（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。第 5 页，共 44 页338【】符合“”，并3391.有数据及

12、相关案例证实受援方案取得预定目标。1、受援工作总结、分析、评价医务科市场部3402.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。2、医院年度医疗工作统计表及年度对比分析报告：严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等病种、例数、死亡率等卫生统计学一览表医务科统计科急诊科341第第二二章章 医医院院服服务务443三三、急急诊诊绿绿色色通通道道管管理理4442.3.12.3.1

13、合合理理配配置置急急诊诊资资源源，配配备备经经过过专专业业培培训训、胜胜任任急急诊诊工工作作的的医医务务人人员员，配配置置急急救救设设备备和和药药品品，符符合合急急诊诊科科建建设设与与管管理理指指南南（试试行行）的的基基本本要要求求。4452311【】医疗部陈俊446急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。1、布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实地查看急诊科总务科4472.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。2、急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求总务科44

14、83.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。3、实地查看、排班表急诊科449【】符合“”，并450急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻（提供：门诊平面图） 急诊科总务科451【】符合“”，并452医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。查看改进措施并落实医务科急诊科4532312【】医疗部陈俊政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）第 6 页，共 44 页454急

15、诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。1、急诊科医生基本情况登记、排班表急诊科4552.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。2、急诊科护士基本情况登记、排班表急诊科4563.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。3、急诊科医生专业培训资料急诊科医务科4574.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。4、急症科护士专业培训资料急诊科护理部4585.若设急诊监护室，则

16、由专职医师与护士负责，单独排班、值班。4596.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。4607.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。抽查主管职能部门医务科护理部461【】符合“”，并4621.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。1、急诊科医生基本情况登记、排班表急诊科4632.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。2、急诊科护士基本情况登记、排班表急诊科4643.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。465【】符合“”，并4661.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%1、近两年急诊科医生基本情况登记、排班表急诊科4672.急诊科固定

17、（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%2、连续两年急诊科护士基本情况登记、排班表急诊科4682313【C】医疗部陈俊469急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。急诊科医护人员培训机制（培训制度、计划、考核、评价）急诊科医务科护理部第 7 页，共 44 页4702.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。4713.有年度的培训计划并组织落实。472【】符合“”，并4731.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全

18、工作培训与教育的记录。1、对医护人员培训的资料医务科护理部4742.无毕业三年以下医护人员独立执业。2、急诊科人员一览表急诊科475【】符合“”，并4761.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。急诊医护人员培训考核机制医务科护理部4772.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。4782314【C】医疗部陈俊479急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程急诊科4802.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限

19、要求。2、科室职责分工与服务时限要求医务科护理部4813.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。3、抢救人员资质（职称）医务科护理部4824.连贯不间断的急诊服务，至少做到：4、各相关科室排班表各相关科室483（1）内科、外科专业能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。484（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。485【】符合“”，并4861.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。各相关科室排班表4872.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。488

20、3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时X7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4894.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。第 8 页，共 44 页490【】符合“”，并4911.输血部门能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。4922.医院所设二级专业皆能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。4932.3.22.3.2落落实实首首诊诊负负责责制制，与与基基层层医医疗疗机机构构建建立立急急诊诊、急急救救转转接接服服务务制制度度。4942

21、321【】医疗部陈俊495落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。1、落实首诊负责制，急危重症患者 “先抢救、后付费：急诊绿色通道管理制度急诊科财务科4962.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。2、符合规范的急诊病历急诊科4973.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。3、对急诊病历的监管评价医务科护理部4984.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。4、见急诊科“120转运患者交接单”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“急诊创伤评估记录表”、 “急

22、诊科会诊登记”、“抢救成功率登记本”、“急诊科工作日志”急诊科4995.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。转接、转送流程图急诊科500【】符合“”，并501有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。急诊科工作日志急诊科502【】符合“”，并5031.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。1、与市120中心的联系急诊科5042.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。2、急诊患者入院前病情记录单 急诊科5052322【】医疗部陈俊506医院管理部门对急诊实施管理与协调

23、。1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。1、重大突发事件应急预案 急诊科医务科急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。第 9 页，共 44 页5072.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。2、大规模抢救工作流程急诊科各相关科室5083.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。5094.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。510【】符合“”，并5111.有重大突发事件医疗抢救记录。1、大规模救治患者登记，大批量救治患者工作总结急诊科5122.有重大突发事件医疗抢救演练。2、相关人员培训（讲座通知、课件、签到

24、表、试卷、成绩等医务科急诊科513【】符合“”，并514职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。总结分析报告，重大突发事件应急预案修订（前后对比）医务科5152.3.32.3.3加加强强急急诊诊检检诊诊、分分诊诊，急急危危重重症症患患者者与与一一般般急急诊诊患患者者分分区区救救治治，及及时时 救救 治治 急急 危危 重重 症症 患患 者者 ， 有有 效效 分分 流流 非非 急急 危危 重重 症症 患患 者者 。5162331【】医疗部陈俊517加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。1.有急诊检

25、诊、分诊制度并落实。1、 急诊检诊、分诊制度急诊科护理部5182.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：2、 急诊病人病情评估记录急诊科519（1）1级/A级：濒危病人。520（2）2级/B级：危重病人。521（3）3级/C级：急症病人。522（4）4级/D级：非急症病人。5233.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。524【】符合“”，并5251.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。1、实地查看，分区标记 急诊科5262.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。2、 急危重症病人登记本急诊科527【】符合“”，并医院管理部门对急诊实施管理与协调。第 10

26、页，共 44 页528职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。改进措施急诊科5292332【】医疗部陈俊530有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。1.有急诊留观患者的管理制度与流程。急诊留观患者管理制度、流程急诊科5312.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。？急诊科532【】符合“”，并5331.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。5342.相关医师知晓与履职，及时妥善处。535【】符合“”，并536职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可

27、适度延长）。5372.3.42.3.4建建立立急急诊诊住住院院和和手手术术的的“绿绿色色通通道道”，建建立立创创伤伤、农农药药中中毒毒、急急性性心心肌肌梗梗死死、脑脑卒卒中中、高高危危妊妊娠娠孕孕产产妇妇等等重重点点病病种种的的急急诊诊服服务务流流程程与与规规范范，需需紧紧急急抢抢救救的的危危重重患患者者可可先先抢抢救救后后付付费费，保保障障患患者者获获得得连连贯贯医医疗疗服服务务。5382341【】医疗部陈俊539实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规范。1、急诊服务流程急诊科54

28、02.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。2、 相关科室职责与配合的流程 急诊科5413.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。3、实地查看，分区标记急诊科542【】符合“”，并5431.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”544（1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。545（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送

29、入红区。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。第 11 页，共 44 页546（3）绿区，即4级病人诊疗区。5472.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。5483.并在评审申请前一年已执行。549【】符合“”，并550医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。5512342【】医疗部陈俊552对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒

30、中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。1、急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程医务科急诊科相关各科室5532.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。2、急诊服务体系中相关部门职责及服务时限规定医务科急诊科相关各科室5543.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。3、抽查重点病种相关科室急诊抢救流程和职责医务科555

31、【】符合“”，并5561.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。1、急诊重点病种科室自查诊治质量指标与服务时限统计分析表医务科急诊科相关各科室5572.有培训与教育，措施落实到位。2、急诊重点病种培训与教育资料医务科急诊科相关各科室5583.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。3、重点病种抢救登记本，急诊重点病种定期统计、总结、分析和改进措施。医务科统计科559【】符合“”，并实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。第 12 页，共 44 页560危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。急危重症病种抢救定期统计、

32、分析、总结医务科5612343【】医疗部陈俊562有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。1、 急诊抢救会诊的相关制度医务科5632.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。2、 相关会诊记录 医务科各相关科室5643.相关科室与人员均能知晓与遵循。3、现场抽查医务科各相关科室565【】符合“”，并5661.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获

33、得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。1、重点病种急诊抢救登记，自查分析记录各相关科室5672.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。2、职能科室监管记录及持续改进医务科护理部568【】符合“”，并5691.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。1、会诊制度及要求 医务科5702.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。2、查看相关病历各相关科室5713.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔

34、内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率70%。3、查看相关病历各相关科室5722.3.52.3.5开开展展急急救救技技术术操操作作规规程程的的全全员员培培训训, ,实实行行合合格格上上岗岗制制度度。5732351【】护理部李玉梅574仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。急诊科仪器设备、抢救药品一览表急诊科总务科护理部对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）第 13 页，

35、共 44 页5752.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。576【】符合“”，并5771.急救设备有专人保养维护。1、 急诊设备保养维修记录总务科5782.急救药品有专人管理。2、 急救药品管理登记急诊科5793.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 3、职能科室监管记录及改进措施护理部580【】符合“”，并581急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制急救设备养护记录、性能交接本设备应急预案（设备缺少、维修中及其它）总务科护理部5822352【】医疗部陈俊583医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。1.有各种抢救设备操作

36、常规随设备存放，方便查询。1、 各种设备操作常规急诊科总务科5842.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2、设备操作常规培训记录、考核医务科护理部总务科5853.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。5864.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。587【】符合“”，并5881.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。1、 操作考核记录医务科护理部5892.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿

37、刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。2、 对急诊主治医师抢救能力的考核医务科5903.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。3、 职能科室监管改进措施医务科护理部591【】符合“”，并592急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。操作考核记录医务科护理部仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。第 14 页，共 44 页5932.3.62.3.6科科主主任任、护护士士长长与与具具备备资资质质的的人人员员组组成成质质量量与与安安全全管管理理小小组组，能能用用核核心心制制度度、岗岗位位职职责责、诊诊疗疗规规范范与与质质量量安安全全指指标标来来加加强强急急诊诊

38、质质量量全全程程监监控控管管理理与与定定期期评评价价，促促进进持持续续改改进进。5942361【】医疗部陈俊595由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。1、 质量控制小组组成、工作记录急诊科各相关科室5962.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。2、 急诊科规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程急诊科各相关科室5973.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。3、相关培训考核资料医务

39、科护理部598【】符合“”，并5991.有统计数据：600（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；1、 数据统计急诊科各相关科室601（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；2、科室定期评价活动急诊科各相关科室602（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；3、 制度等的修订医务科护理部603（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率；604（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；605（6）急诊患者中收入住院例数与比例；606（7）急诊住院占全院住院比例。6072.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。6083.对各项

40、规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。609【】符合“”，并第 15 页，共 44 页6101.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。1、对急诊质量与安全记录急诊创伤患者监管医务科6112.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。2、急诊创伤患者监管 医务科6123.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。613四四、住住院院、转转诊诊、转转科科服服务务流流程程管管理理8883 31 13 3完完善善关关键键流流程程（急急诊诊、病病房房、手手术术室室、产产

41、房房、新新生生儿儿室室之之间间流流程程）的的患患者者识识别别措措施施，健健全全转转科科交交接接登登记记制制度度。8893131【】护理部李玉梅890完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。门诊患者入院流程急诊患者入院流程 普通病区患者转科流程各临床科室8912对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。急诊患者转手术室流程接手术患者入手术室流程送手术患者回病区流程自然分

42、娩产妇及新生儿转产科病区流程接剖宫产新生儿入产科病区流程新生儿转入小儿内科病区流程产房与病房（手术室）交接流程各临床科室8923对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。患者身份识别制度各临床科室8934对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。查对制度病人转科制度急诊患者交接制度各临床科室894【】符合“”，并8951.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”1、健全规章制度和程序规范护理部由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，

43、并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。第 16 页，共 44 页8962.各科室对本科制度的执行力有监管。2、 各科室对本制度的执行与监管护理部各临床科室897【】符合“”，并898职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。转科交接登记，自查记录；督导改进记录医务科护理部8993.1.43.1.4使使用用“腕腕带带”作作为为识识别别患患者者身身份份的的标标识识，主主要要针针对对ICUICU、新新生生儿儿科科（室室），手手术术室室、急急诊诊室室等等重重点点科科室室，以以及及意意识识不不清清、抢抢救救、输输血血、不不同同语语种种语语言言交交流流障障

44、碍碍、传传染染病病、药药物物过过敏敏的的患患者者等等。9003141【】护理部李玉梅901使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。患者“腕带”身份识别办法护理部9022至少在重症医学病房（、等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。903【】符合“”，并9041对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。1、患者“腕带”身份识别办法护理部各相关科室9052职能部门对上述

45、工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2、护理部“腕带”检查督导记录护理部906【】符合“”，并9071正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效督导改进记录护理部9082.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。现场查看护理部信息科909二二、确确立立在在特特殊殊情情况况下下医医务务人人员员之之间间有有效效沟沟通通的的程程序序、步步骤骤9183 32 22 2在在实实施施紧紧急急抢抢救救的的情情况况下下，必必要要时时可可口口头头下下达达临临时时医医嘱嘱；护护理理人人员员应应对对

46、口口头头临临时时医医嘱嘱完完整整重重述述确确认认。在在执执行行时时双双人人核核查查，事事后后及及时时补补记记。9193221【】医疗部陈俊完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。第 17 页，共 44 页920有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。1、医嘱制度、查对制度医务科9212医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。2、口头医嘱执行流程、有疑义医嘱处理流程医务科护理部9223下达口头医嘱应及时补记。3、查病历资料医务科护理部923【】符合“”，并9241.有规章制

47、度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。1、 建立健全规章制度及程序规医务科护理部9252.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2、科室监管记录及评价医务科护理部各临床科室926【】符合“”，并9271.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1、督导改进记录医务科护理部9282.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。2、专项检查内容追踪反馈医务科护理部1136第第四四章章 医医疗疗质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改进进1137一一、医医疗疗质质量量行行管管部部织织11504112 【】行管部胡

48、绍岳1151科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。1、科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、感染监控医师和监控护士组成，科主任为组长，结合科室实际制定管理制度和工作计划并落实到位，检查相关工作记录和文字材料。各临床科室11522有科室质量与安全管理工作计划并实施。2、质量与安全管理小组活动记录本（现场查看）、工作计划、制度及落实）各临床科室11533有科室质量与安全工作制度并落实。11544有科室质量与安全管理的各项工作记录。第 18 页，共 44 页1155【】符合“”，并11561对科室

49、质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。1、医疗护理质量专项督导检查反馈资料、季度医疗质量专项检查情况反馈医务科护理部11572对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。2、质量与安全管理小组活动记录本（现场查看）、工作计划、制度及落实、分析改进医务科护理部各临床科室1158【】符合“”，并11591.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。1、医院医疗质量持续改进实施方案医务科护理部11602.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。2、科室持续质量改进记录各临床科室248541425【】医疗部陈俊2486对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。1有

50、存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。1、急救备用药品管理和使用制度与领用、补充流程护理部药剂科各相关科室24872 药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。2、急救备用药品目录、数量清单，实地查看护理部药剂科各相关科室2488【】符合“”，并2489药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。自查记录药剂科2490【】符合“”，并2491各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。现

51、场查看护理部药剂科各相关科室343141812【】3432医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 1有临床输血相关具体制度与规范：1、临床输血管理相关制度和实施细则检验科3433（1）有输血不良反应处理规范。3434（2）有应急用血预案。3435（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。第 19 页，共 44 页3436（4）有采集血标本的流程。34372有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。2、培训记录检验科3438【】符合“”，并3439输血科和各临床科室（如各手术

52、科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。科室输血质控记录检验科各临床科室3440【】符合“”，并3441职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效督导改进记录医务科350741843 【】医疗部陈俊3508医院有紧急用血预案，并能得到落实。1医院有紧急用血预案，有具体保障措施。1、紧急用血预案，关键设备故障应急措施医务科检验科3509（1）有紧急用血的应对预案文件。3510（2）有关键设备故障的应急措施。35112相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。2、现场提问检验科各相关科室3512【】符合“”，并3513输血科能按照制度和流程要求检查落

53、实情况，并有持续改进措施。自查记录检验科3514【】符合“”，并3515通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。紧急用血工作记录医务科检验科42695 53 35 5有有危危重重患患者者护护理理常常规规，密密切切观观察察患患者者的的生生命命体体征征和和病病情情变变化化，护护理理措措施施到到位位，患患者者安安全全措措施施有有效效，记记录录规规范范。42705351【】护理部李玉梅4271护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理

54、、紧急处置能力等。1、2、培训、考核记录护理部42722护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格42733有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。3、见危重患者护理记录单各临床科室42744护理人员掌握上述相关的理论与技能。4、见1、2、护理部医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 第 20 页，共 44 页4275【】符合“”，并42761由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 1、排班表；实地检查询问；病历资料各临床科室42772职能部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。2、 护理人员培训、训练考核评价机制护理部4278【】符

55、合“”，并4279对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。护理部危重患者护理督导记录，持续改进记录护理部各临床科室42805352【】护理部李玉梅4281有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。1、危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案护理部42822有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。2、危重患者风险评估、安全护理制度护理部42833护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。3、现场提问，知晓率护理部各临床科室4284【】符合“”，并42851密切

56、观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。1、病历资料各临床科室42862根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。2、科室质控活动记录（体现质量指标）；实地查看各临床科室42873职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。3、监管记录护理部各相关科室4288【】符合“”，并4289应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。督导改进记录（指标管理与改进）护理部护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。第第七七章章 日日常常统统计计学学评评价价 医医疗疗质质量量与与安安全全监监测测指指标标是是以以过过程程（核核心心）质质量量指指标

57、标与与结结果果质质量量指指标标并并重重的的模模式式展展现现，分分为为以以下下五五个个方方面面：一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。(一)住院重点疾病 总例数 死亡例数 2周与1月内再住院例数(二)住院重点手术 总例数 死亡例数 术后非预期重返手术例数(三)麻醉指标(四)手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）质量的过程（核心）质量指标为重点，本指

58、标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。三、重症医学（）的监测指标是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。四、合理使用抗菌药的监测指标是以医院抗菌药物使用的结果指标。五、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。第第一一节节 医医院院运运行行基基本本监监测测指指标标一、解读 通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。二、监测指标（一）资源配置1 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2 全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数

59、、医技人数）。3医院医用建筑面积。（二）工作质量1 年门诊人次 健康体检人次 年急诊人次 留观人次2 年住院患者 入院例数 出院例数 出院患者实际占用总床日3 年住院手术例数 年门诊手术例数。（三）治疗质量1. 住院患者 死亡例数 自动出院例数。2. 住院手术例数 住院手术死亡例数3. 住院危重抢救例数 住院危重抢救死亡例数4 急诊科危重抢救例数5 急诊科危重抢救死亡例数（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1 出院患者平均住院日。2 平均每张床位工作日。3 床位使用率（%）。4 床位周转次数。（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2 每住

60、院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1 流动比率、速动比率。2 医疗收入/百元固定资产。3 业务支出/百元业务收入。4 资产负债率。5 固定资产总值。6 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年）1 国内论文数 、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、 收录论文数/每百张开放床位。2 承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3 获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。第第二二节节 住住院院患患者者医医疗疗质质量量与与安安全全监监测测指指标标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率