膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗专业研究

1、前交叉韧带损伤诊治前交叉韧带损伤诊治刘华1相关知识acl损伤损伤l重要的静力稳定结构 l损伤致膝关节不稳 继发半月板损伤、骨关节炎形成l合并其他结构损伤早期重建（2周）l单纯损伤可晚期重建（6周）2相关知识acl 损伤机制损伤机制l共同因素l接触性损伤: l外翻外旋应力外翻外旋应力l过伸过伸l胫骨后方直接暴力胫骨后方直接暴力l非接触性损伤: l骤停骤停l纵向暴力纵向暴力,剪切剪切,或旋转暴力或旋转暴力3相关知识acl解剖解剖l acl 2个纤维主束 :前内束前内束 (am)后外束后外束 (pl)4相关知识acl解剖解剖figure . (a) tibial insertion sites of

2、 am and pl bundles. (lat men, lateral meniscus.) (b) femoral insertion sites of am and pl bundles.(c) normal acl shows 2 distinct bundles: am and pl. (d) crossing pattern of am and pl bundles, with knee in 110 of flexion. this has been described by some authors as a “twisting” pattern.5相关知识 acl解剖要点解

3、剖要点antero-medial bundle (blue) 胫骨止点: 前 & 内 股骨止点: 上 & 后 直径粗 长度长( 3cm) 伸直位保持膝关节稳定 屈曲位保持前/后向稳定 postero-lateral bundle (red) 胫骨止点: 外/后(与 am参照) 股骨止点: 下(与 am参照) 较 am短 非伸直位有助于膝关节稳定 屈曲时控制旋转稳定6相关知识前抽屉试验前抽屉试验l胫骨前移5mm阳性lacl (前内束)损伤l后外侧关节囊损伤l后内侧关节囊损伤lmcl (深束)损伤l弓状复合体损伤l假阴性 单纯acl损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛 半月板卡压l假阳性

4、 后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷 7相关知识lachmans 试验试验lacl急性损伤最佳检查方法l胫骨前移5mm阳性 软性终止点 完全断裂 硬性终止点 部分损伤l胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性8相关知识轴移试验轴移试验l胫骨外旋位时膝关节从屈曲30至40度过程中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性l检查 acl和后外侧旋转不稳定l后外侧关节囊l弓状复合体9相关知识kt 1000/2000 检查检查应用lacl损伤诊断lacl重建后评价l检查膝关节稳定性优点l可量化l避免麻醉 l无创l高精度，可重复10相关知识acl损伤损伤mri表现表现 11相关知识acl损伤镜下所见损伤镜下所见12相关知识

5、治疗治疗l保守治疗 不完全断裂，老年患者关节退变严重 改变生活方式，功能锻炼l关节镜下韧带重建 单束重建 双束重建 部分重建13相关知识移植物的选择aglietti p【1】认为对伸膝装置基本无干扰，避免膝前区疼痛，减少髌骨骨折及髌韧带挛缩的风险）l骨-髌腱-骨移植物（b-pt-b）l髂胫束移植物l人工韧带移植物（lars）l同种异体移植物【1】alietti p，buzzi k，zacchorotti g，et al.patellar tendon versus ligament reconstructionj. am j sports med，1999，22:211-217. 14相关知识

6、固定方式的问题l固定材料种类繁多 （干涉螺钉(金属型、可吸收型)、u形钉、depuy空心股骨横向螺栓、mitek锚钉、rci软螺纹钦制干涉螺钉、arthrex金属软组织螺钉、bone mulch screw 、cross pin横穿螺栓、带爪垫圈和软组织垫圈，endobutton钮扣钢板、连环endobutton、拴桩固定 ）l国内外多采用悬吊式固定（ endobutton ） （不能避免吊带固有的橡皮筋效应）l混合式固定？ 界面固定（界面螺钉）+悬吊式固定（ endobutton ）15相关知识手术方法手术方法-腘绳肌腱切取腘绳肌腱切取膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜切口3cm长，分离半

7、腱肌和股薄肌腱，在鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱的纵轴平行推进，取下长度约2030cm长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，双侧半腱肌腱对折成四股重建前内侧束，双侧股薄肌腱对折成四股重建后外侧束。gracilissemitendinosus16相关知识骨隧道钻取骨隧道钻取定位：定位：右膝11点，左膝1点。中心点距后缘皮质67mm。防止皮质破裂。定位定位：a,外侧半月板前角，b,髁间隆突的内侧，c，pcl前7mm, d, acl残端。17相关知识韧带植入韧带植入18相关知识为什么要双束为什么要双束acl重建重建? 传统的传统的acl重建重建(单束单束)l只重建前内束l只建立了一个前内束的股骨隧道,后

8、外束的胫骨隧道l没有恢复正常膝关节的运动，特别是旋转稳定 georgoulis et al. 2003, tashman et al. 2004l14-30% 病人有轴移 grana et al. 1992, karlson et al. 1994, lerat et al. 1998l近来acl重建仍没有办法减低ao的发生危险 (相反可能会增高)19相关知识acl 双束重建的目标双束重建的目标l达到single-bundle的前/后向稳定l 改善single-bundle不能控制的旋转稳定l 尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能20相关知识胫骨骨隧道的建立胫骨骨隧道的建立21相关知识股骨

9、骨隧道的建立股骨骨隧道的建立22相关知识 操作要点操作要点am 隧道 10:00 10:30 (r)屈膝为 120屈膝90,调整瞄准器角度为55。60-90 固定am束 0 - 30固定pl束 am & pl隧道之间2mm的骨桥隧道夹角 15. 23相关知识acl双束重建术中双束重建术中左图为关节镜下双隧道定位；右图显示重建后双束解剖关系；下图显示胫骨端混合式固定。24相关知识acl双束重建术后双束重建术后a：术后x片表现；b：术后冠状位ct示骨隧道位置；c：术后矢状位mri示重建韧带位置良好；d：术后冠状位mri显示骨隧道位置及固定物位置。25相关知识移植物股数的问题l早期hamad

10、a等及adachi等利用四股腘绳肌腱进行双束重建前交叉韧带，（与单束重建无明显优势）。 muneta t,sekiya i,yagishita k,et al. arthroscopy,1999,15(6):618-624.lyasuda 等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束，采用2股腘绳肌腱重建重建后外侧束（效果明显提高）。 yasuda k, kondo e, ichiyama h, et al. arthroscopy, 2004, 20:1015-1025. l赵金忠等采用8股腘绳肌腱重建前交叉韧带，效果良好。 赵金忠，何耀华，王建华，等. 中华骨科杂志，2006，26：381385. 26

11、相关知识骨隧道的选择l目前文献报道的双束重建方式有单胫骨单股骨隧道重建、单胫骨双股骨隧道重建和双胫骨双股骨隧道重建。lpetersen w等研究后指出，双胫骨隧道重建后的生物力学效果更好，特别是在伸直时。 petersen w,tretow h,weimann a,et al. am j sports med,2007,35(2):228-234. ljordan ss等行实验室研究后，建议双束重建时，前内侧束和后外侧束骨道取在解剖位置，在屈膝角度较小时固定移植物。以防止术后膝关节活动范围缺失。 jordan ss，defrate le，mha kw，et a1am j sports med，

12、2007，35(4)：547-554 27相关知识acl部分重建术部分重建术l残端处理残端处理 1987年shutte等报道前交叉韧带受到广泛的神经支配，韧带表面神经元的分布占到韧带表面积的1%【1】。denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本体感受器【2】。l保守治疗保守治疗 限制运动 肌力训练l手术治疗手术治疗 关节不稳定 年轻患者【1】schutte mj, dabezies ei, zimny ml, happel lt (1987) neural anatomy of the human anterior cruciate ligament. j bone

13、joint surg am 69: 243247【2】denti m, monteleone m, berardi a, panni as (1994) anterior cruciate ligament mechanoreceptors. clin orthop 308: 293228相关知识acl部分损伤部分损伤mri表现表现l左图为矢状位显示前交叉韧带部分损伤l右图为冠状位显示前交叉韧带部分损伤29相关知识acl部分重建术中所见部分重建术中所见图a示 前交叉韧带部分损伤；图b示 使用悬吊钢板固定自体肌腱；图c示 交叉韧带部分重建术后。后外侧束部分重建后外侧束部分重建图a示：前交叉韧带后