国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考

1、新生儿家庭访视记录表姓名：编号性0 未知的性别1 男 2女 别 出生日期9 未说明的性别身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期母 亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病2 妊娠期高血压3 其他助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎6 臀位7 其他 / 新生儿窒息1 无 2有1是否有畸型1无2有(Apgar 评分： 1 分钟5 分钟不详）新生儿听力筛查1通过 2未通过 3未筛查4 不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2苯丙酮尿症3 其他遗传代谢病新生儿出生体重2.83.8 kg目前体重kg出生身长4951 cm喂养方式 1 纯母乳 2 混合

2、 3 人工* 吃奶量不需要填* 吃奶次数不需要填* 呕吐不需要填* 大便不需要填* 大便次数不需要填体温应该小于 37脉率 120140 次 / 分钟呼吸频率 4045 次/ 分钟面色 1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干3四肢4手足前囟12cm×12cm1 正常2膨隆3凹陷 4其他1眼外观1未见异常2异常四肢活动度1未见异常 2异常耳外观1未见异常2异常颈部包块1无2有鼻1未见异常2异常皮肤1 未见异常 2湿疹3糜烂4其他口腔1未见异常2异常肛门1未见异常 2异常心肺听诊1 未见异常2异常外生殖器1未见异常 2异常腹部触诊1 未见异常2异常脊柱1未见异常 2异常脐带1未脱2

3、 脱落 3 脐部有渗出 4其他2转诊建议1无2有原因：机构及科室：指导 1 喂养指导 2发育指导3 防病指导4 预防伤害指导5 口腔保健指导1.2.3.4.5本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：月龄随访日期体重（ kg）身长（ cm）头围（ cm）面色皮肤前囟颈部包块眼外观耳外观听力口腔脐部体格检四肢查可疑佝偻病症状可疑佝偻病体征血红蛋白值户外活动服用维生素D指导1岁以内儿童健康检查记录表编号满月3月龄6 月龄8月龄4.0-4.55.5-6.56.6-7.57.6-8.652-5657-6668-7071-74364042431红润 2黄染3其他1红润 2黄染 3

4、其他1红润 2其他1红润 2其他1未见异常2 异常1未见异常2 异常1 未见异常2 异常1未见异常2 异常1.5cm × 1.5cm1.2cm ×1.2cm1.0cm× 1.0cm0.8cm× 0.8cm2无2无2无1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1通过 2 未通过1未见异常2 异常1 未见异常 2 异常出牙数（颗） 1-2出牙数（颗） 4-62 脱落1 未见异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常1 无 2

5、夜惊1 无 2夜惊1 无 2夜惊3多汗 4烦躁3多汗 4烦躁3多汗 4烦躁1无2颅骨软化 3方1无 2颅骨软化 3方1肋串珠 2 肋外翻 31肋串珠 2 肋外翻 3颅 4枕秃颅4枕秃肋软骨沟4鸡胸 5肋软骨沟4鸡胸 5手镯征手镯征112-116g/L根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。400IU/ 日400IU/ 日400IU/ 日400IU/日1.2.3.41.2.3.41.2.3.41.2.3.4姓名：月（年）龄随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色皮肤前囟眼外观耳外观听力体出牙 / 龋齿数格心肺检腹部查四肢步态可疑佝偻病体征血红蛋白值户外活动服用维

6、生素D发育评估两次随访间患病情况其他指导下次随访日期12岁儿童健康检查记录表编号12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄10-10.510.6-1111.5-12.513-13.575-7879-8286-8892-951红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常2异未闭1 闭合1 闭合0.5cm × 0.5cm1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常2异1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常2异1 通过1 通过6-8/010-12/0

7、14-16/020/01 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常2异1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常2异1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常2异1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常2异1“ O”型腿1“O”型腿1“O”型腿2“ X”型腿2“X”型腿2“X”型腿112-118g/L115-125g/L根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季 2-3 小时。400IU/ 日400IU/日400IU/ 日1通过 2未过1通过 2未过1通过2未过1未患病 2患病1未

8、患病2 患病1未患病2患病1未患病 2 患病1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健1.2.3.4.51.2.3.4.51.2.3.4.51.2.3.4.5随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3 岁4 岁5 岁6 岁随访日期体重 (kg)14-1516-1718-1921-21身长 (cm)96-100103-105110-115117-1201正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2低体重

9、体格发育评价3消瘦 4发育迟3消瘦 4发育迟3消瘦 4发育迟缓3消瘦 4发育迟缓缓5 超重缓5 超重5超重5超重视力听力1通过 2未过体牙数 / 龋齿数20/020/020/018-20/0格心肺1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常检查腹部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常血红蛋白值115-125g/L115-125g/L115-125g/L115-125g/L其他1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病