脑血管造影及CTA干货分享

1、1脑血管造影及cta2020-12-092如何阅读脑血管dsa及cta片2020-12-093 脑血管造影阅片概述 颅脑血管分段及主要分支血管 cta阅片概述 案例分析2020-12-094 全脑血管造影术（全脑血管造影术（dsa）是通过右侧股动脉穿刺，经腹、胸、颈部大血管，注入造影剂，发现动脉瘤和动静脉血管畸形，显示动脉狭窄、闭塞的程度，同时显示这些病变的毗邻关系，对脑血管状况全面了解的一种诊断方法。全脑血管造影术全脑血管造影术2020-12-095一、适应症、禁忌症一、适应症、禁忌症 2020-12-096 颅内血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、颅内血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、

2、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动狭窄、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动静脉瘘等。静脉瘘等。 颅内占位性病变，如颅内占位性病变，如颅内肿瘤颅内肿瘤、脓肿、囊肿、脓肿、囊肿、血肿等。血肿等。 颅脑外伤所致各种脑外血肿。颅脑外伤所致各种脑外血肿。 手术后观察脑血管循环状态。手术后观察脑血管循环状态。 （一）（一）适应症适应症2020-12-097适应症适应症 脑梗死特别是反复脑梗死患者 反复tia患者 青年人卒中 蛛网膜下腔出血 反复头痛患者 不明原因颅内压增高患者 非高血压性脑出血患者 不明原因癫痫怀疑有血管畸形患者 怀疑静脉窦血栓患者2020-12-098 老年性动脉硬化者需慎重。老年性动脉

3、硬化者需慎重。 有严重心、肾、肝功能不全者。有严重心、肾、肝功能不全者。 造影剂过敏者。造影剂过敏者。 有严重出血倾向者。有严重出血倾向者。 （二）（二）禁忌症：禁忌症： 2020-12-099 血管造影术 选择性、流动性、全脑血管 dsa机 多角度、数字化、rotation 摄片要求 全时相、多角度、3d和flythrough脑血管dsa片的产生2020-12-0910脑血管dsa片的内容 哪支血管？哪支血管？ 颈内动脉？颈外动脉？椎动脉？颈内动脉？颈外动脉？椎动脉？ 什么时项？什么时项？ 动脉期？毛细血管期？静脉期？静脉动脉期？毛细血管期？静脉期？静脉窦期？窦期？ 早期显影：血管时项的提前

4、出现。早期显影：血管时项的提前出现。 异常结构？异常结构？2020-12-0911脑血管脑血管dsadsa应包括应包括双侧颈内动脉双侧颈内动脉双侧颈外动脉双侧颈外动脉双侧椎动脉双侧椎动脉 选择性、正侧位造影选择性、正侧位造影正常脑血管dsa表现2020-12-0912正常颈内动脉dsa表现（右侧）2020-12-0913正常颈内动脉dsa表现（左侧）2020-12-0914正常颈外动脉dsa表现2020-12-0915正常椎动脉dsa表现（左侧）2020-12-0916正常椎动脉dsa表现（右侧）2020-12-0917动脉期：动脉供血干动脉期：动脉供血干 动脉早期、动脉中期、动脉晚期动脉早期

5、、动脉中期、动脉晚期毛细血管期：脑组织供血灌注情况毛细血管期：脑组织供血灌注情况 早、中、晚期早、中、晚期静脉期：血液的回流静脉期：血液的回流 初期、晚期初期、晚期4. 4. 静脉窦期：脑血管的特殊结构静脉窦期：脑血管的特殊结构脑血管dsa的时相2020-12-0918脑血管dsa时相（动脉期）2020-12-0919脑血管dsa时相（毛细血管期）2020-12-0920脑血管dsa时相（静脉期）2020-12-0921脑血管dsa时相（静脉窦期）2020-12-0922 动态阅片法则（血流动力学法则）：动态阅片法则（血流动力学法则）： 静中有动静中有动 动中有静动中有静 多角度阅片法则：多角

6、度阅片法则： 一个角度的异常结构，在另一个角度看一个角度的异常结构，在另一个角度看可能是正常结构。可能是正常结构。脑血管dsa片阅读方法和要求2020-12-0923动态阅片法则（血流动力学法则）2020-12-0924多角度阅片法则（排除）2020-12-0925多角度阅片法则（确认）2020-12-0926侧支循环评价 willis 环 颅内外侧支 软脑膜侧支2020-12-0927willis环:2020-12-09282020-12-0929颅内外交通：颅内外交通：2020-12-09302020-12-0931病史病史ctct、mrimridsadsa要点：要点：多角度确认：二个或二

7、个以上角度多角度确认：二个或二个以上角度动脉瘤滞留确认：限于窄颈、大的动脉瘤动脉瘤滞留确认：限于窄颈、大的动脉瘤形态确认（临床上以囊性动脉瘤居多）形态确认（临床上以囊性动脉瘤居多）位置确认：常见于位置确认：常见于 （1 1） 前交通动脉前交通动脉 （2 2） 后交通动脉后交通动脉 （3 3） 大脑中动脉大脑中动脉 （4 4） 椎动脉椎动脉1.1.大小大小动脉瘤的dsa辩识2020-12-0932 前交通动脉瘤前交通动脉瘤角度辩识2020-12-0933前交通动脉瘤前交通动脉瘤角度辩识2020-12-0934动脉瘤内滞留辩识2020-12-0935前交通动脉瘤2020-12-0936后交通动脉瘤

8、2020-12-0937大脑中动脉分叉部动脉瘤2020-12-0938动脉瘤影像2020-12-0939动脉瘤3d影像2020-12-0940病史病史ctct、mrimridsadsa要点（三大诊断标准）：要点（三大诊断标准）：供血动脉供血动脉粗大、迂曲粗大、迂曲单支、多支单支、多支终末型、穿支型终末型、穿支型长度长度流量（阻抗）流量（阻抗）畸形：畸形：畸形团（畸形团（nidusnidus）、蔓状、干状）、蔓状、干状回流静脉回流静脉特点：早期显影特点：早期显影单支、多支单支、多支方向（逆流）方向（逆流）伴发的异常：伴发的异常：动脉瘤（供血动脉、畸形团内）动脉瘤（供血动脉、畸形团内）动静脉瘘动静

9、脉瘘静脉瘤静脉瘤出血出血脑avm的dsa辩识2020-12-0941avm的mri表现2020-12-0942avm的dsa表现2020-12-0943病史病史ctct、mrimridsadsa要点：要点：供血动脉是硬脑膜动脉：供血动脉是硬脑膜动脉： 颈内动脉、颈外动脉、椎动脉的脑膜支颈内动脉、颈外动脉、椎动脉的脑膜支无畸形血管团无畸形血管团1.1.瘘口位于硬脑膜上及附属结构瘘口位于硬脑膜上及附属结构脑davf的dsa辩识2020-12-0944 脑膜垂体干供血脑膜垂体干供血颈内动脉脑膜支供血davf2020-12-0945颈外动脉脑膜支供血davf2020-12-0946椎动脉脑膜支供血da

10、vf脑膜后动脉供血2020-12-0947davf的供血大多数是多系统的2020-12-0948病史：外伤史病史：外伤史ctct、mrimridsadsa要点：要点：颈内动脉主干或分支与海绵窦直接相通，伴有或不伴有颈颈内动脉主干或分支与海绵窦直接相通，伴有或不伴有颈外动脉供血外动脉供血海绵窦早期显影海绵窦早期显影与海绵窦有关的静脉部分或全部早期显影与海绵窦有关的静脉部分或全部早期显影1.1.“偷流偷流”现象现象tccf的dsa辩识2020-12-0949tccf（ii型）2020-12-0950右侧右侧ccfccf栓塞前后的右球结膜充血对比栓塞前后的右球结膜充血对比2020-12-0951缺血

11、性疾病的dsa辩识2020-12-0952病史病史ctct、mrimridsadsa要点：要点：无供血动脉无供血动脉异常血管出现在静脉期异常血管出现在静脉期1.1.“水母头水母头”样改变样改变静脉畸形的dsa辩识2020-12-0953静脉畸形2020-12-0954静脉畸形2020-12-09552020-12-0956病史ct、mridsa要点：有无供血动脉肿瘤染色出现在动脉期或毛细血管期因肿瘤无独立的回流系统，一般无引流静脉1.与ct、mri吻合富血运的肿瘤2020-12-0957实质性血管网织细胞瘤2020-12-0958 用途：进一步的确诊、科研三维成像技术和flythrough技术

12、2020-12-0959 了解脑血管dsa片的产生 脑血管造影术 多阅读 建立血流动力学（动态）的概念 建立多角度辩识的概念 牢固的脑血管病病理学知识总 结2020-12-09602020-12-09612020-12-0962眶额眶额动脉动脉 前中前中央动央动脉脉 中央中央动脉动脉 顶前顶前动脉动脉 顶后顶后动脉动脉 角回角回动脉动脉 颞后颞后动脉动脉 颞前颞前动脉动脉 眶额眶额动脉，动脉，亦称亦称额底额底动动脉或脉或眶动眶动脉脉前交前交通动通动脉脉额极额极动脉动脉胼周胼周动脉动脉胼缘胼缘动脉动脉楔前楔前动脉动脉胼氏胼氏体动体动脉脉亦称亦称后胼后胼周周动脉动脉丘脑后丘脑后穿支穿支 脉络膜脉络

13、膜后内动后内动脉脉 脉络膜脉络膜后外动后外动脉脉 后胼周后胼周动脉动脉 皮质支皮质支 小脑小脑支支 脉络脉络膜支膜支 延髓延髓支支 脊髓脊髓前动前动脉脉 蚓蚓支支 半半球球支支 内侧组内侧组外侧组外侧组 迷路动迷路动脉脉亦称内亦称内听动脉听动脉 内内侧侧支支中中间间支支外外侧侧支支缘缘支支颞下颞下前动前动脉脉 颞下颞下后动后动脉脉 顶枕顶枕动脉动脉 距状距状裂动裂动脉脉 2020-12-0963v1（骨外）段：（骨外）段：起自锁骨下动脉上方，起自锁骨下动脉上方，向上进入向上进入c6横突孔。横突孔。v2（椎间孔段）：（椎间孔段）：通过通过c6至至c3横突孔，横突孔，经经c2，出枢椎，通，出枢椎，

14、通过过c1横突孔。横突孔。v3（脊椎外）段：（脊椎外）段：自出自出c1并止于穿硬并止于穿硬脑膜处。脑膜处。v4（硬膜内段）：（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基及延髓交界处合成基底动脉。底动脉。小脑小脑支支 脉络脉络膜支膜支 延髓延髓支支 脊髓脊髓前动前动脉脉 2020-12-09641.v1 2.v2 3.v3 1.v1 2.v2 3.v3 4.v4 5.4.v4 5.枕骨髁枕骨髁2020-12-09651.1.基底动脉基底动脉2.2.脑桥动脉脑桥动脉3.3.左小脑后下动脉（左小脑后下动脉（picapica）4.4.右右aica-picaaica-pica干干

15、5.5.左小脑前下动脉（左小脑前下动脉（aicaaica）6. pica半球支半球支7. 小脑上动脉（小脑上动脉（sca）8. sca的蚓支的蚓支9. 小脑上动脉半球支小脑上动脉半球支2020-12-09661. 右椎动脉右椎动脉2. 左椎动脉左椎动脉 3. 脊髓前动脉脊髓前动脉4. 小脑后下动脉小脑后下动脉5. 基底动脉基底动脉6. 小脑前下动脉小脑前下动脉7. 脑桥外侧支脑桥外侧支8. 小脑上动脉小脑上动脉9. 大脑后动脉大脑后动脉10. 后交通动脉后交通动脉11. 颈内动脉颈内动脉anterior view anterior view 1. posterior cerebral arte

16、ry2. superior cerebellar artery3. pontine branches of the basilar artery4. anterior inferior cerebellar artery5. internal auditory artery6. vertebral artery7. posterior inferior cerebellar artery8. anterior spinal artery9. basilar arteryanterior view anterior view 2020-12-09671. 左椎动脉左椎动脉2. 脑膜后动脉脑膜后动

17、脉3. 小脑后下动脉（小脑后下动脉（pica）4. 基底动脉基底动脉5. 小脑前下动脉小脑前下动脉(aica)6. 脑桥外侧支脑桥外侧支7. 小脑上动脉（小脑上动脉（sca）8. 大脑后动脉大脑后动脉9. 小脑半球支大水平裂小脑半球支大水平裂10. sca的小脑半球分支的小脑半球分支11. 小脑蚓上动脉小脑蚓上动脉2020-12-0968基底动脉基底动脉 2. 后交通动脉后交通动脉 3. pca p1段段4. 穿支穿支 5. p2段段 6. 小脑上动脉小脑上动脉7. 基底动脉的脑桥支基底动脉的脑桥支 8. 颞前动脉颞前动脉 9. 颞后动脉颞后动脉丘脑后丘脑后穿支穿支 脉络膜脉络膜后内动后内动脉

18、脉 脉络膜脉络膜后外动后外动脉脉 后胼周后胼周动脉动脉 皮质支皮质支 颞下颞下前动前动脉脉 颞下颞下后动后动脉脉 顶枕顶枕动脉动脉 距状距状裂动裂动脉脉 2020-12-09691. pca p1段段 2. p2段段 3. 颞前动脉颞前动脉 4. 颞后动脉颞后动脉 5. 穿支穿支 6. 脉络膜后内动脉脉络膜后内动脉7. 脉络膜后外动脉脉络膜后外动脉 8. 胼胝体压部动脉胼胝体压部动脉9. 顶枕动脉顶枕动脉 10. 距裂动脉距裂动脉1. 丘脑穿动脉丘脑穿动脉 2. pca p1段段 3. pca p2段段 4. 颞下动脉颞下动脉 5. 顶枕动脉顶枕动脉 6. 距裂动脉距裂动脉2020-12-09

19、70穿入硬脑膜进入海绵窦，穿出穿入硬脑膜进入海绵窦，穿出硬脑膜行于蛛网膜下腔硬脑膜行于蛛网膜下腔2020-12-0971眶额眶额动脉，动脉，亦称亦称额底额底动动脉或脉或眶动眶动脉脉前交前交通动通动脉脉额极额极动脉动脉胼周胼周动脉动脉胼缘胼缘动脉动脉楔前楔前动脉动脉胼氏胼氏体动体动脉脉亦称亦称后胼后胼周周动脉动脉2020-12-09721. aca a2段段2. 胼周动脉胼周动脉3. 胼缘动脉胼缘动脉4. 皮层支皮层支1. aca a2段段2. 眶额支眶额支3. 额极动脉额极动脉4. 胼周动脉胼周动脉5. 胼缘动脉胼缘动脉2020-12-0973fpo：额顶叶岛盖；：额顶叶岛盖；to：颞叶岛盖；

20、：颞叶岛盖；i：脑岛：脑岛眶额眶额动脉动脉 前中前中央动央动脉脉 中央中央动脉动脉 顶前顶前动脉动脉 顶后顶后动脉动脉 角回角回动脉动脉 颞后颞后动脉动脉 颞前颞前动脉动脉 颈内动脉颈内动脉 2. 大脑前动脉大脑前动脉3. heubner返动脉返动脉 4. 颞前动脉颞前动脉5. 外侧豆纹动脉外侧豆纹动脉 6. mca分叉处分叉处7. mca膝部膝部 8. 侧裂顶部侧裂顶部2020-12-09741. m1分叉前段分叉前段2. m1分叉后段分叉后段3. mca膝部膝部4. mca穿支（外侧豆纹动脉）穿支（外侧豆纹动脉）5. m2段段6. m3段段7. m4段段8. 侧裂顶端（血管造影侧裂点）侧裂

21、顶端（血管造影侧裂点）9. 脉络膜前动脉脉络膜前动脉2020-12-0975脑静脉及静脉窦影像 深静脉深静脉: : 大脑内静脉系统大脑内静脉系统 基底静脉系统基底静脉系统 浅静脉浅静脉: : 上吻合静脉上吻合静脉 下吻合静脉下吻合静脉 后部静脉窦后部静脉窦: : 矢状窦、侧矢状窦、侧都、直窦、大都、直窦、大 脑大静脉脑大静脉 前部静脉窦：蝶顶窦、海前部静脉窦：蝶顶窦、海绵窦绵窦 颈内静脉系统颈内静脉系统2020-12-09762020-12-0977a1大脑前动脉水平段（交通前段）大脑前动脉水平段（交通前段）a2：大脑前动脉垂直段（交通后段）：大脑前动脉垂直段（交通后段）p1：大脑后动脉水平段

22、（交通前段）：大脑后动脉水平段（交通前段）p2：pca环池段环池段sca：小脑上动脉：小脑上动脉oa：眼动脉：眼动脉on：视神经：视神经cniii：动眼神经：动眼神经cniv：滑车神经：滑车神经2020-12-0978一、ct血管成像技术 （一）、 定义：ctacta是以螺旋ct尤其是多层螺旋ct（mdct）扫描成像为基础，通过血管注射对比剂（离子型及非离子型含碘对比剂）以达到显示全身各部位血管（动脉和静脉）为目的的一项无创性血管检查技术。广义，广义，cta包括ct动脉成像技术（cta）、ct静脉成像技术（ctv）及ct微循环成像技术（ct灌注 ctp）。狭义狭义，通常所说的cta是指ct动脉

23、成像及ct静脉成像技术。今天我们主要介绍的是ct动脉成像。2020-12-0979 （二）基本原理：ct血管成像技术是经静脉注射对比剂，利用螺旋ct在受检者靶血管内对比剂充盈的高峰期（理想状态是处于高峰期，而且兴趣区内血管腔对比剂充盈均匀，处于平台期）进行连续的原始数据容积采集，然后运用计算机的后处理功能重建靶血管，形成成像的血管影用于血管疾病的诊断。2020-12-0980（三）、影响cta血管成像质量要素1、静脉内对比剂团注的选择： 对比剂浓度350或370img/ml 对比剂注射速率3-4ml/s、 注射对比剂后的扫描时间：颅脑1820s,颈动脉1015s, 主动脉2025s，门静脉50

24、55s, 下腔静脉6070s，或使用造影剂跟踪出发扫描技术进行扫描。 病人血管的个体差异及扫描医师的经验及设置。2、扫描参数的选择： 扫描采集层厚23mm,螺距3或3.5，扫描时尽量可能缩小扫描野，以免影响分辨率；扫描后将重建间隔缩小为0.5或13、后处理技术： 多平面重建技术（mpr）最大密度投影（mip)、容积再现重组（vr）、表面遮蔽显示（ssd)、仿真内镜显示（ve）。2020-12-0981 mpr显示椎动脉2020-12-0982 2、最大密度投影（mip）： 是把扫描后的三维数据叠加起来，以操作者选定的方向作为投影线，在该投影线方向，三维数据中的最高密度体素投影到一个二维数据中，

25、其余体素则被删除。mip可以从任意角度投影。主要用于观察血管钙化情况。主要用于观察血管钙化情况。2020-12-0983颅内血管2020-12-0984 脑底动脉环2020-12-0985 颈部血管2020-12-0986二、cta与常用的几种血管成像技术的比较2020-12-0987（一）cta与dsa比较2020-12-0988 （二）ctacta与与mramra比较比较2020-12-0989三、cta临床应用概况 （一）cta的适应症、禁忌症 1、cta检查适应症： 动脉血管多层螺旋ct血管成像技术已经很成熟，总体来说全身各大脏器的血管都可以进行cta检查。大脏器血管可以显示34级分支

26、水平，肺动脉甚至可以显示更细分支。在许多血管性病变的检查方式中甚至可以取代dsa有望成为新的金标准。 2、cta的禁忌症 （1）碘对比剂禁忌症的病人，如碘过敏、甲亢未控制、严重肾功能不全等。 （2）不适合x线检查的人群,如孕妇。 （3）对一些对碘对比剂高风险人群，要在医疗评估及做好相应预防措施后实施。如过敏体质、过高的高血压、血清肌酐水平过高、充血性心力衰歇等。2020-12-0990 （二）cta在头颈部的临床应用 1、头颈部 诊断作用：动脉瘤、动脉畸形、动脉炎、动脉粥样硬化、动脉狭窄、肿瘤供血等。部分甚至可以取代dsa的作用。 限度：直径小于2mm的动脉瘤敏感性较低，约502020-12-

27、0991双侧颈总及颈内外动脉2020-12-0992 大脑前动脉2020-12-0993 颅脑血管2020-12-0994 双侧椎动脉2020-12-0995 椎基底动脉及双侧大脑后动脉2020-12-0996五、cta在疾病诊断中的应用（ 一）头颈部血管2020-12-0997 病例：患者女，患者女，1010岁，头晕，目眩，头痛岁，头晕，目眩，头痛2 2月，加重月，加重1 1周。周。右侧颈内动脉末及大脑中动脉起始部小动脉瘤。右侧颈内动脉末及大脑中动脉起始部小动脉瘤。颈内动脉颅内段、大脑前动脉a1段及大脑中动脉m1、2段增粗、伸长、迂曲，其中颈内动脉末及大脑中动脉起始部轻微膨大，直径约5mm，

28、2020-12-0998 病例：患者男，病例：患者男，9090岁，轻度头晕头痛。右椎动脉颅内段动岁，轻度头晕头痛。右椎动脉颅内段动脉瘤。脉瘤。右侧椎动脉上段增宽，直径约7mm,长约30mm。2020-12-0999病例 2 患者男，患者男，6666岁，双侧颈内动岁，双侧颈内动脉瘤形成。脉瘤形成。 双侧颈内动脉颅外段局限性扩张。2020-12-09100病例：患者男，病例：患者男，63岁，左侧椎动脉第四岁，左侧椎动脉第四(颅内颅内)段、基底段、基底动脉动脉粥样硬化；左椎动脉第四段及基底动脉动脉瘤。动脉动脉粥样硬化；左椎动脉第四段及基底动脉动脉瘤。左椎动脉颅内段见局部管壁钙化，局部管腔轻度扩张，左

29、椎动脉颅内段见局部管壁钙化，局部管腔轻度扩张，边缘不光整；基底动脉呈球状扩张，横径约边缘不光整；基底动脉呈球状扩张，横径约12mm，管，管壁见多发钙化斑块，扩张后段轻度狭窄。壁见多发钙化斑块，扩张后段轻度狭窄。2020-12-09101 病例：患者男，病例：患者男，2020岁，左侧顶枕叶区脑动静脉畸形。岁，左侧顶枕叶区脑动静脉畸形。 平扫左侧大脑半球枕叶皮质区密度不均。增强后左侧顶枕叶可见迂曲扩张的异常强化血管团，大小约3024x37mm, 左侧大脑中动脉参与供血，大脑中浅静脉参与引流。 2020-12-091022020-12-09103 病例：患病例：患者女，者女，2424岁，岁，左脑干出血左脑干出血伴破入脑室伴破入脑室系统。系统。左侧脑干区可一见异常扭曲血管团，由基底动脉发出三根分支供血，并可见两根粗大的引流静脉。2020-12-09104病