糖尿病患者的综合管理

1、2 2型糖尿病的综合管理型糖尿病的综合管理一、糖尿病管理现状一、糖尿病管理现状（一）糖尿病形势严峻（一）糖尿病形势严峻糖尿病发病率糖尿病发病率 (%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大国、多、快：全球第一糖尿病大国2、低：诊断率、控制率、低：诊断率、控制率yang w, et al. n engl j med 2010;362:1090-1101.02468101994年年2002年年2008年年（二）糖尿病的危害大（二）糖尿病的危害大致残、致死的重要原因致残、致死的重要原因 40-50%40-50%失明失明 30%30%的慢性肾功能衰竭的慢性肾功能衰竭 60%60%的心脑血

2、管病的心脑血管病 60%60%的截肢的截肢与普通人群相比与普通人群相比 死亡率高死亡率高2-32-3倍倍 心脑血管病高心脑血管病高2-32-3倍倍 失明率高失明率高1010倍倍 dfdf致残高致残高2020倍倍 dndn为肾脏病死亡第二位为肾脏病死亡第二位由糖尿病引起由糖尿病引起致残、致死率高致残、致死率高（三）伴发症、伴发病多（三）伴发症、伴发病多 大血管并发症大血管并发症 高血压高血压34.2% 心脑血管病心脑血管病15%左右左右 下肢血管病下肢血管病5.2% 视网膜病变：视网膜病变：20-40% 糖尿病肾病：糖尿病肾病：34.7% 糖尿病神经病变：糖尿病神经病变：60%以上以上type

3、2 diabetes, type 2 diabetes, dysmetabolic syndromedysmetabolic syndrome糖尿病是一种糖尿病是一种 全身性全身性 终身性终身性 尚无根治方法尚无根治方法 危害巨大的慢性疾病危害巨大的慢性疾病糖尿病现状令人担忧，迫切需要有效管理糖尿病现状令人担忧，迫切需要有效管理糖尿病的治疗目标糖尿病的治疗目标短期目标短期目标 控制代谢紊乱，从而控制症状控制代谢紊乱，从而控制症状 长期目标长期目标 防止或延缓慢性合并症的发生防止或延缓慢性合并症的发生 提高生活质量提高生活质量 延长寿命延长寿命 （保证儿童及青少年患者正常生长发育）（保证儿童及青

4、少年患者正常生长发育） 大血管并发症大血管并发症动脉粥样硬化动脉粥样硬化健康人健康人糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病糖尿病单纯单纯 并发症并发症 严重并发症严重并发症生活方式干预生活方式干预生活方式生活方式+药物药物生活方式生活方式+药物药物()+其他其他(.)一级预防二级预防三级预防4-7年大血管病变大血管病变大血管病变微血管病变糖尿病的预防糖尿病的预防二、糖尿病综合管理二、糖尿病综合管理高高 危危 人人 群群 糖调节受损糖调节受损 年龄大于年龄大于4545岁岁 超重、肥胖超重、肥胖 t2dmt2dm一级亲属一级亲属 高危种族高危种族 有巨大儿生产史、有巨大儿生产史、gdmgdm 高血压，或正在

5、治疗高血压，或正在治疗 血脂异常，或正在治疗血脂异常，或正在治疗 心脑血管疾病心脑血管疾病 有糖皮质激素诱发糖尿病史有糖皮质激素诱发糖尿病史 多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症 精神病、抗抑郁药精神病、抗抑郁药 静坐生活方式静坐生活方式igt大血管病变的独立高危因素大血管病变的独立高危因素心血管死亡率心血管死亡率升高升高40升高升高34decode study group, lancet. 1999 aug 21;354 (9179):617-21. 糖尿病前期危害巨大糖尿病前期危害巨大年转化率年转化率5%-10%全因死亡率全因死亡率2型糖尿病型糖尿病预防预防t2dm t2dm 强化生活方式干预强化

6、生活方式干预高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生研究研究例数例数人群人群年龄年龄相对危险度相对危险度降低（）降低（）dps522igt，bmi255558dpp2161igt，bmi24fpg5.35158大庆大庆577igt4541 expert opin. pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158 预防预防t2dm t2dm 药物干预药物干预研究例数人群药物相对危险度降低(%)dpp2151igt，bmi24fpg5.3二甲双胍二甲双胍1700mg31stop-niddm1368igt阿卡波糖阿卡波糖300mg36xendos3305fpg5

7、.6奥利司他奥利司他360mg37 expert opin. pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158 idfidf预防共识对于一般人群的建议预防共识对于一般人群的建议每天每天3030分钟中等强度运动分钟中等强度运动保持正常体重保持正常体重亚洲成人亚洲成人bmi23kg/mbmi23kg/m2 2者者应保持正常体重，和应保持正常体重，和/ /或或减重减重5 51010儿童在身高正常范围情况儿童在身高正常范围情况下保持健康体重下保持健康体重降糖治疗降糖治疗三、糖尿病综合管理三、糖尿病综合管理20102010指南指南治疗流程治疗流程强化治疗强化治疗1、降糖目标：个体

8、化个体化 6.5% 7.0% 7.5%u老年患者u病程大于10年u有低血糖病史u胰岛素绝对缺乏u严重的糖尿病并发症u有严重疾病u不宜勉强达标u必须避免严重低血糖hba1c注意点注意点2、降糖策略： 减少低血糖发生，减少体重增加减少低血糖发生，减少体重增加 3、辨证认识：指南的指南的“标准化标准化”流程与目标流程与目标糖尿病治疗糖尿病治疗“五驾马车五驾马车”饮食饮食dietdiet运动运动exerciseexercise药物药物drug drug 监测监测monitor monitor 教育教育educationeducation手术治疗手术治疗生活方式干预生活方式干预dm dm 饮食治疗饮食治

9、疗谷薯类：谷薯类：果蔬类：果蔬类： 蛋白类：蛋白类：50油脂类：油脂类： 盐：盐： 6g/d，肾病者，肾病者5g/d，高血压者，高血压者 3g/d 糖：糖： 不宜吃糖，仅限低血糖时服用不宜吃糖，仅限低血糖时服用控制总热量，维持体重为宜控制总热量，维持体重为宜均衡饮食，多样化、营养合理食物均衡饮食，多样化、营养合理食物原则原则dm dm 运动治疗运动治疗 餐后餐后1 1小时运动最佳小时运动最佳 每次每次30306060分钟，不宜时间过长分钟，不宜时间过长降低体重对降低体重对2 2型糖尿病患者产生重要作用型糖尿病患者产生重要作用*intentional weight loss in overwei

10、ght individualswilliamson df, et al. diabetes care. 2000;23:1499-1504. -20%-30%整体死亡率整体死亡率肿瘤死亡率肿瘤死亡率-40%糖尿病相关死亡率糖尿病相关死亡率-50%空腹血糖空腹血糖体重降低体重降低10%dm dm 降糖药物治疗降糖药物治疗 口服降糖药口服降糖药 胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：tzd tzd 二甲双胍二甲双胍 促胰岛素分泌剂：磺脲类促胰岛素分泌剂：磺脲类 格列奈类格列奈类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 glp-1 dpp-4glp-1 dpp-4 胰岛素及胰岛素类似物胰岛素及胰岛素类似物口服降糖药应用注意

11、点口服降糖药应用注意点1、二甲双胍：一线基础药物，具有体重优势，可、二甲双胍：一线基础药物，具有体重优势，可与所有降糖药联用。肝肾功能不全、缺氧、应激与所有降糖药联用。肝肾功能不全、缺氧、应激禁用，造影前停用。禁用，造影前停用。2、促胰岛素分泌剂：磺脲类为传统降糖药，作用促胰岛素分泌剂：磺脲类为传统降糖药，作用 较强。可引起体重增加和低血糖。格列奈类具有较强。可引起体重增加和低血糖。格列奈类具有其特点，优于磺脲类。其特点，优于磺脲类。3、糖苷酶抑制剂：适合以碳水化合物为主、餐后糖苷酶抑制剂：适合以碳水化合物为主、餐后 血糖增高者，可与所有降糖药联用。低血糖时使血糖增高者，可与所有降糖药联用。低

12、血糖时使用单糖纠正。用单糖纠正。胰岛素用于新诊断的胰岛素用于新诊断的t2dmt2dm患者治疗，可以快速患者治疗，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修复和保护胰岛清除葡萄糖毒性作用，修复和保护胰岛 细胞细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，功能，部分恢复急性胰岛素反应，可以长期维可以长期维持血糖，并带来其他临床益处。持血糖，并带来其他临床益处。早期胰岛素治疗早期胰岛素治疗 - -新诊断新诊断t2dmt2dm主要手段之一主要手段之一1 1、消瘦的糖尿病患者、消瘦的糖尿病患者2 2、短期体重快速下降、短期体重快速下降3 3、血糖水平较高者、血糖水平较高者4 4、胰岛素缺乏明显、胰岛素缺乏明显5 5、其他情况、

13、其他情况抗动脉粥样硬化治疗抗动脉粥样硬化治疗四、糖尿病综合管理四、糖尿病综合管理 防止动脉粥样硬化形成防止动脉粥样硬化形成 干预危险因素干预危险因素 有效降低血糖有效降低血糖降糖药降糖药 严格控制血压严格控制血压降压药降压药 长期安全降脂长期安全降脂降脂药降脂药 预防动脉粥样硬化临床事件发生预防动脉粥样硬化临床事件发生 对抗脂质氧化，稳定斑块对抗脂质氧化，稳定斑块 抗氧化剂类药物抗氧化剂类药物 预防动脉粥样血栓形成预防动脉粥样血栓形成 抗凝血药、抗血小板药和纤维蛋白溶解药抗凝血药、抗血小板药和纤维蛋白溶解药抗动脉粥样硬化治疗策略抗动脉粥样硬化治疗策略超过超过2/3的高血压患者合并高血糖的高血压

14、患者合并高血糖高血糖2007年，在全国5个中心的心内科门诊就诊不知晓自患糖尿病的高血压患者进行糖代谢状况调查。糖代谢正常孙宁玲，等。北京大学学报（医学版）， 2007，6 ：13-16中国冠心病合并高血糖比例高达中国冠心病合并高血糖比例高达80%80%血糖正常血糖正常已知糖尿病已知糖尿病糖尿病前期糖尿病前期新诊断糖尿病（新诊断糖尿病（ogtt）新诊断糖尿病（新诊断糖尿病（fpg）da-yi hu, et al. european heart journal 2006;27:2573-2579.约60急性卒中患者合并高血糖matz k, et al. diabetes care; apr 200

15、6; 29, 4:792-797.奥地利n=23877慢性卒中患者合并高血糖美国n216卒中患者合并高血糖卒中患者合并高血糖高血压指南建议高血压指南建议 糖尿病合并高血压患者属于高危糖尿病合并高血压患者属于高危/ /极高危人群极高危人群 降压治疗原则降压治疗原则: : 严格降压：目标血压值应严格降压：目标血压值应130/80mmhg130/80mmhg 降压达标：以期最大限度降低心血管发病和死亡降压达标：以期最大限度降低心血管发病和死亡 延缓肾脏受损：延缓肾脏受损：rasras阻断剂应被优先选用阻断剂应被优先选用mancia g., et al. j hypertens. 2007;25(6)

16、:1105-87. 中国血脂指南：高危患者应强化治疗中国血脂指南：高危患者应强化治疗治疗目标值治疗目标值 mg/dlmg/dl（mmol/l)mmol/l)ldl-c80 ldl-c80 hdl-chdl-c4040极高危极高危: : 1) 1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+ +糖尿病糖尿病ldl-c100ldl-c100高危高危: : 1) 1) 冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2) 102) 10年危险性年危险性10-15%10-15%ldl-c130 (3.37)ldl-c130 (3.37)中危中危: :（1010年危险性年危险性5%-10%

17、5%-10%）ldl-c160 (4.14)ldl-c160 (4.14)低危低危: :（1010年危险性年危险性5%5%）危险等级危险等级中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降压药物否服服用他汀药物继续继续是是继续继续是是继续继续是是否否否否阿司匹林禁忌症阿司匹林禁忌症是是禁用禁用否否阿司匹林适应症阿司匹林适应症a1：已有血管病变：已有血管病变 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 周围血管疾病周围血管疾病a2：高危人群：高危人群年龄年龄 男男50岁岁 女女60岁年龄岁年龄 年龄年龄 男男50岁岁 女女60 岁，岁，但合并

18、下列一项但合并下列一项 高血脂症高血脂症 吸烟史吸烟史 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 蛋白尿蛋白尿阿司匹林治疗阿司匹林治疗不了解不了解测血压测血压血压血压130/80mmhg是是暂不暂不治疗治疗否否否否血压血压140/90mmhg 首选首选acei/arb 注意降压药物禁忌注意降压药物禁忌血压血压 140/90mmhg先生活方式干预先生活方式干预ldl 2.6mmol/l不了解不了解检查检查血脂血脂否否他汀类禁忌症他汀类禁忌症是是禁用禁用否否他汀类适应症他汀类适应症心脑血管疾病史心脑血管疾病史年龄年龄40岁岁年龄年龄 40岁岁 ，但合并下列一项，但合并下列一项 高血压高血压 吸烟史吸烟史

19、心血管疾病家族史心血管疾病家族史 蛋白尿蛋白尿 2型糖尿病型糖尿病abc治疗筛查和临床决策路径治疗筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版abc目标值目标值血糖（血糖（mmol/lmmol/l）* * 空空 腹腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹非空腹10.0 mmol/l( 180 mg/dl)hbahba1c1c（% %）7.0血压（血压（mmhgmmhg）1.0(40mg/dl） 女女 性性1.3(50mg/dl）tgtg（mmol/lmmol/l）1.7(150mg/dl）ldl-cldl-c（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病

20、2.6（100mg/dl） 合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（bmibmi，kg/mkg/m2 2）24尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) (mg/mmol) 男男 性性2.5（22mg/g） 女女 性性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/ /周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标* * 毛细血管血糖毛细血管血糖其他治疗其他治疗五、糖尿病全面管理五、糖尿病全面管理患者柳某 女 73岁 dm十年足趾发凉、麻木2年，溃破2月余（一）糖尿病足（df）dfdf临床表现临床表现 肌肉抽搐肌肉抽搐 麻木劳累麻木劳累 间歇性跛行、静息痛间歇性跛行、静息痛 肢体远端溃疡和肢体远端溃疡和/ /或坏疽或坏疽 动脉搏动变弱或消失动脉搏动变弱或消失 足部皮温低，肤色苍白足部皮温低，肤色苍白 合并感染时皮肤发红合并感染时皮肤发红 abiabi 下肢血管超声下肢血管超声 ctacta mramra dsadsa诊断方法诊断方法治治 疗疗 降低危险因素降低危险因素 控制血糖、降脂、降压、戒烟、抗血小板和抗凝控制血糖、降脂、降压、戒烟、抗血小板和抗凝 功能锻炼、