奇怪的胸痛lq课件

1、1 吕青山吕青山 欧柏青欧柏青奇怪的胸痛奇怪的胸痛,意外的缓解意外的缓解26565岁老年男性，因阵发性胸痛、胸闷岁老年男性，因阵发性胸痛、胸闷5 5年余，加重年余，加重7 7天第二天第二次住我院。次住我院。患者于患者于20072007年年1212月突发急性心肌梗死，在当地医院行急诊月突发急性心肌梗死，在当地医院行急诊pcipci治疗，安装支架治疗，安装支架3 3枚。此后胸痛、胸闷反复发作，严重枚。此后胸痛、胸闷反复发作，严重时时6-76-7次次/ /天。此后于天。此后于20082008年年1 1月与月与20102010年年6 6月两次在该院行月两次在该院行pcipci治疗，分别植入治疗，分别植

2、入2 2枚及枚及1 1枚支架（具体不详），胸痛、枚支架（具体不详），胸痛、胸闷次数无明显减少胸闷次数无明显减少20112011年年8 8月外院冠脉月外院冠脉ctct报告大致正常报告大致正常病病 史史3病病 史史患者于患者于20122012年曾先后年曾先后7 7次就诊于长沙多家医院，疼痛剧次就诊于长沙多家医院，疼痛剧烈时伴出大汗，气急，需吗啡治疗方可缓解。疼痛几乎烈时伴出大汗，气急，需吗啡治疗方可缓解。疼痛几乎每晚均有发作每晚均有发作患者于患者于20132013年年2 2月月4 4日第一次就诊于我院。经合贝爽持日第一次就诊于我院。经合贝爽持续静滴口服合贝爽缓释胶囊及抗凝降脂等治疗，患者稍续静滴口

3、服合贝爽缓释胶囊及抗凝降脂等治疗，患者稍疼痛缓解于疼痛缓解于20132013年年2 2月月7 7日出院。日出院。20132013年年2 2月月1111日患者胸痛、胸闷再发，性质、次数基本日患者胸痛、胸闷再发，性质、次数基本同前，于同前，于20132013年年2 2月月1818日再次入院。入院后胸痛频繁发日再次入院。入院后胸痛频繁发作，有时一晚需作，有时一晚需2 2次静推吗啡次静推吗啡4既既 往往 史史2 2型糖尿病型糖尿病1515年，糖尿病肾病，年，糖尿病肾病，ckd4ckd4期期 5 5年，用诺和灵年，用诺和灵30r+30r+阿卡波糖治疗，血糖控制达标。阿卡波糖治疗，血糖控制达标。高血压史高

4、血压史1010年；最高血压年；最高血压170/100mmhg,170/100mmhg,入院前用贝那入院前用贝那普利普利10mg/10mg/天降压，血压控制在天降压，血压控制在140-150/80-90mmhg140-150/80-90mmhg之之间。间。陈旧性肺结核病史。陈旧性肺结核病史。 5体格检查体格检查平卧位。平卧位。bp137/81mmhgbp137/81mmhg；脉搏；脉搏7474次次/ /分，呼吸频率分，呼吸频率1414次次/ /分，体分，体重重78kg78kg，颈静脉无怒张。，颈静脉无怒张。胸部检查双肺未闻及明显干湿胸部检查双肺未闻及明显干湿啰啰音。音。心脏检查心界向左下扩大，心

5、尖区可闻及收缩期心脏检查心界向左下扩大，心尖区可闻及收缩期2/62/6级级杂音杂音四肢无水肿。四肢无水肿。 6实验室检查实验室检查血常规：血常规：rbc 3.2 x 1012/l hb 95g/l rbc 3.2 x 1012/l hb 95g/l 白细胞及血小板正常。白细胞及血小板正常。尿常规：潜血（尿常规：潜血（+ +），蛋白（），蛋白（+）大便常规大便常规, ,电解质电解质, ,肝功能肝功能, ,凝血功能凝血功能, ,甲状腺功能基本正常。甲状腺功能基本正常。日期2013.02.042013.02.052013.02.062013.02.182013.02.202013.02.212013

6、.03.01血 肌 酐umol /l432424.1505.8 431461尿 素 氮mmol /l16.8314.517.715.0214.08尿酸umol /l605456483.8526509c k - m b u/l42.940.0c t n i ng/ml18.32411.72516.880p r o -bnp pg/ml23979 35000173647胸痛发作时心电图胸痛发作时心电图胸痛缓解时心电图胸痛缓解时心电图8第二次入院时晚间胸痛时心电图第二次入院时晚间胸痛时心电图9诊诊 断断1.1.冠心病冠心病 心肌梗死型心肌梗死型 陈旧性前侧壁心肌梗死陈旧性前侧壁心肌梗死 不稳定性心绞

7、痛不稳定性心绞痛 ccs ccs 级级 心脏扩大心脏扩大 心功能心功能 级级2.22.2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 ckd 4ckd 4期期3.3.原发性高血压原发性高血压2 2级，极高危级，极高危10治治 疗疗硝酸甘油静滴硝酸甘油静滴诺和灵阿卡波糖降糖诺和灵阿卡波糖降糖阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液 0.4ml ih q12h 0.4ml ih q12h 美托洛尔片美托洛尔片 12.5mg po bid12.5mg po bid曲美他嗪曲美他嗪 20mg po tid 20mg po tid 瑞舒伐他汀钙瑞舒伐他汀钙 10mg po qn10m

8、g po qn尼可地尔尼可地尔 5mg po tid 5mg po tid 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 20mg po 20mg po bidbid硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30mg po qd 30mg po qd 法莫替丁片法莫替丁片 20mg po 20mg po bidbid阿普唑仑阿普唑仑 0.8mg po qn 0.8mg po qn 碳酸氢钠碳酸氢钠 1g po tid1g po tid尿毒清尿毒清 5g po tid 5g po tid 呋塞米呋塞米 20mg po qd20mg po qd11治治 疗疗经以上治疗胸闷、胸痛无明显缓解。经以上治疗胸闷、胸痛无明显缓解。加用

9、：加用： 地尔硫卓注射液地尔硫卓注射液 20mg q8h 20mg q8h 维持，维持，胸痛、胸闷无好转。胸痛、胸闷无好转。 后地尔硫卓注射液后地尔硫卓注射液 加量至加量至40mg q8h 40mg q8h 维持，仍频繁发作，有时吗啡静推后维持，仍频繁发作，有时吗啡静推后疼痛缓解仅能维持疼痛缓解仅能维持2-32-3小时。小时。 12 是心源性胸痛吗？是心源性胸痛吗？ 下一步处理？下一步处理？ 冠脉造影冠脉造影11？1.asim m,jeffrey rf. management of acute coronary syndrome in patients with chronic kidney

10、disease: if we dont risk anything, we risk even more. nephron clin pract.2011;119(4):c333-6 13右冠中段原支架内完全闭塞右冠中段原支架内完全闭塞14左主干全程狭窄左主干全程狭窄50%；左前降支支架内狭窄；左前降支支架内狭窄80%，远段狭窄，远段狭窄80%-95%，第，第一、二、三对角支狭窄一、二、三对角支狭窄95%；左回旋支中段支架内狭窄；左回旋支中段支架内狭窄95%，第一钝缘支，第一钝缘支开口狭窄开口狭窄95%15造影后胸片造影后胸片16造影后心电图造影后心电图17造影术后病情变化造影术后病情变化 造

11、影（威视派克造影（威视派克30ml30ml）术后立即予以床旁血透）术后立即予以床旁血透 因准备行因准备行cabgcabg停用氯吡格雷及阿司匹林，改安卓停用氯吡格雷及阿司匹林，改安卓抗凝，法舒地尔改善内皮功能抗凝，法舒地尔改善内皮功能 患者出现气促，肺部啰音，患者出现气促，肺部啰音， 查查nt-nt-probnp35000,probnp35000,停用合贝爽，经利尿强心等好转停用合贝爽，经利尿强心等好转18造影术后病情变化造影术后病情变化患者造影后未再发任何胸闷、胸痛患者造影后未再发任何胸闷、胸痛血透后第二天复查肾功能，与入院时比较血透后第二天复查肾功能，与入院时比较无明显恶化无明显恶化联系胸外

12、科行冠脉搭桥。联系胸外科行冠脉搭桥。19分析分析 根据根据20112011年美国不稳定型心绞痛和非年美国不稳定型心绞痛和非stst段抬高心肌梗死治疗指段抬高心肌梗死治疗指南南我们已对该患者予以如下处理：我们已对该患者予以如下处理：1.1.卧床休息并行持续心电监护（卧床休息并行持续心电监护（i i ）2.2.吸氧（吸氧（i i ）3.3.静脉应用硝酸酯（静脉应用硝酸酯（i i ）4.4.患者为患者为ckd 4ckd 4期期 未长期透析治疗，未予未长期透析治疗，未予acei acei 或或arbarb（i i ）。）。5.5.给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（ii bii

13、 b）6.6.静脉予以吗啡镇痛（静脉予以吗啡镇痛（ii a ii a ）7.7.阿司匹林、用氯吡格雷、法莫替丁（阿司匹林、用氯吡格雷、法莫替丁（i i）8.8.冠脉造影检查（冠脉造影检查（ii bii b）9.9.依诺肝素（依诺肝素（i i） cagcag可能造成对比剂肾病，加重肾功能不全，可能造成对比剂肾病，加重肾功能不全，cagcag术后予以血透治疗。术后予以血透治疗。 尚未进行的处理：尚未进行的处理：iabp iabp （ii aii a）；）；可能可能pcipci时静脉时静脉gp b/agp b/a抑制剂（抑制剂（i i） 2020132013年年2 2月月2020日心脏彩超结果示日心

14、脏彩超结果示ef 29%ef 29%，左室舒张末内，左室舒张末内径径56mm56mm，nt-pro-bnpnt-pro-bnp升高，提示严重心衰，但患者尚升高，提示严重心衰，但患者尚能平卧，此前在外院及我院住院用合贝爽心绞痛似乎能平卧，此前在外院及我院住院用合贝爽心绞痛似乎能有效缓解。此次住院后因心绞痛频繁发作不得已仍能有效缓解。此次住院后因心绞痛频繁发作不得已仍使用非二氢吡啶使用非二氢吡啶+b+b受体阻滞剂，在造影术后出现左心受体阻滞剂，在造影术后出现左心衰，是否用药有不当之处？术前预防性透析减轻血容衰，是否用药有不当之处？术前预防性透析减轻血容量是否有益？量是否有益？2. 2. 该患者是否

15、还有其它更好的抗心绞痛措施？该患者是否还有其它更好的抗心绞痛措施？问问 题题213. 3. 有研究表明稳定性心绞痛患者冠脉病变严重程度与血有研究表明稳定性心绞痛患者冠脉病变严重程度与血肌酐水平独立相关肌酐水平独立相关2 2 ，ckdckd可以增加冠心病患者因胸可以增加冠心病患者因胸痛就诊的次数痛就诊的次数3 3 ， 尼可地尔可以通过类硝酸酯作用尼可地尔可以通过类硝酸酯作用及激活及激活k+atpk+atp通道扩张冠状动脉，法舒地尔可能抑制乙通道扩张冠状动脉，法舒地尔可能抑制乙酰胆碱诱导的冠脉痉挛缓解心绞痛发作酰胆碱诱导的冠脉痉挛缓解心绞痛发作44 。 该患者心绞痛出乎意料完全缓解，原因是什么：该

16、患者心绞痛出乎意料完全缓解，原因是什么： 血透？造影？其它？血透？造影？其它？问问 题题2. korkmaz , demirkan b， altay h，et al. serum creatinine is independently associated with angiographic extent of coronary artery disease in patients with stable angina pectoris. anadolu kardiyol derg. 2011 aug;11(5):407-13. 3. khambatta s, farkouh me, wright rs.chronic kidney disease as a risk factor for acute coronary syndromes in patients presenting to the emergency room