化脓性关节炎1 课件

1、 骨一科骨一科 樊帆樊帆化脓性关节炎化脓性关节炎n定义：化脓性关节炎是一种由化脓性细定义：化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。任何年龄均可发病，但好症性关节炎。任何年龄均可发病，但好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾患者，发于儿童、老年体弱和慢性关节疾患者，男性居多，男女之经约男性居多，男女之经约23:1一、病因一、病因n最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占占85%左右，其次为白色葡萄球菌、淋左右，其次为白色葡萄球菌、淋病双球

2、菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。 病理病理n浆液性渗出期浆液性渗出期n浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期n脓性渗出期脓性渗出期二、传播途径二、传播途径n细菌进入关节的途径有：细菌进入关节的途径有： n1.血源性传播，身体其他部位的化脓性病血源性传播，身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内。灶内细菌通过血液循环传播至关节内。 n2.临近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至临近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。关节腔内。 n3.开放性关节损伤发生感染。开放性关节损伤发生感染。 n4.医源性感染，关节手术后感染和关节内医源性感染，关节手术后感染和关节内注射

3、皮质类固醇后发生感染。注射皮质类固醇后发生感染。 三、发病机理三、发病机理n细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。当关节受累后，病变逐渐后则为脓性。当关节受累后，病变逐渐侵入软骨及骨质，最后发生关节僵硬。侵入软骨及骨质，最后发生关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。此外，由于关节囊的松弛脓性骨髓炎

4、。此外，由于关节囊的松弛及肌肉痉挛，亦可引起病理性脱臼，关及肌肉痉挛，亦可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。节呈畸形，丧失功能。 四、临床表现四、临床表现n化脓性关节炎急性期主要症状为全身中毒的表化脓性关节炎急性期主要症状为全身中毒的表现，患者突有寒战高热，全身化脓性关节炎症现，患者突有寒战高热，全身化脓性关节炎症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。n1、90%为单关节炎，成人多累及膝关节，儿为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关节，童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关节，手足小关节罕见。手足小关节罕见。 n2、关节红、

5、肿、热、痛，压痛明显，活动受、关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。痛，但红热不明显。 四、临床表现四、临床表现n3、多数病人起病急骤，有畏寒、发、多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。热、乏力、纳差等全身中毒症状。 n4、原发感染病的症状和全征，如肺、原发感染病的症状和全征，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。 五、辅助检查五、辅助检查n实验室检查实验室检查 ：n1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。多。 n2

6、、血沉增快。、血沉增快。 n3、血培养可阳性。、血培养可阳性。 n4、关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进、关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进行。滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大行。滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于于50109/L，甚至高达，甚至高达100109200109/L，中性粒细胞大于，中性粒细胞大于80%。革兰染。革兰染色可找到细菌。细菌培养阳性，如为阴性，应色可找到细菌。细菌培养阳性，如为阴性，应重作并行厌氧菌培养，同时作药敏试验。重作并行厌氧菌培养，同时作药敏试验。 五、辅助检查五、辅助检查n1）x线表现：早期可见关节肿胀、积液，线表现：早期可见关节肿胀、积液，关节间隙增

7、宽。以后关节间隙变窄，软关节间隙增宽。以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化。骨下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化。关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。Xrayn急性期：关节囊肿胀和关节间隙增宽急性期：关节囊肿胀和关节间隙增宽n晚期关节软骨被破坏，即引起关节间隙的晚期关节软骨被破坏，即引起关节间隙的狭窄狭窄n终末期终末期 骨性强直骨性强直 （l l）最初的）最初的7 71010天内，天内，用软组织摄影，常可见到邻用软组织摄影，常可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙近的肌肉肿胀，

8、其脂肪间隙模糊或消失模糊或消失 （2 2）发病两周左右时，即）发病两周左右时，即可见到骨质的早期可见到骨质的早期X X线表现：线表现：干骺端松质骨开始显示骨质干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁模稀疏、密度减低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边糊不清，甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区缘模糊的斑点状透亮区五、辅助检查五、辅助检查n2）CT,MRI及超声检查，可及超声检查，可及早发现关节腔渗液，较之及早发现关节腔渗液，较之X线照片更为敏感。线照片更为敏感。nCT表现表现 n 急性化脓性骨髓炎早期的髓急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿，内和周围软组织的充血水肿，CTCT表

9、现为骨髓密度的减低，表现为骨髓密度的减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对及早发现软组薄和移位。对及早发现软组织和骨膜下脓肿作用较大，织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚的囊状低表现为边界较清楚的囊状低密度区，增强后脓肿壁明显密度区，增强后脓肿壁明显强化，而脓腔不强化，使脓强化，而脓腔不强化，使脓肿范围更清楚。此外，对显肿范围更清楚。此外，对显示死骨示死骨CTCT比平片优越。比平片优越。图图1，发病一个月显示右骶髂关节变性模糊，硬化，有虫，发病一个月显示右骶髂关节变性模糊，硬化，有虫蚀样改变。蚀样改变。图图2，CT像，黄箭头示右骶髂关节破坏增殖，有死骨形像，黄箭

10、头示右骶髂关节破坏增殖，有死骨形成。成。n图图3，骶髂关节破坏明显，红、黄箭头示，骶髂关节破坏明显，红、黄箭头示髂骨破坏处。髂骨破坏处。 MR表现表现 1.早期骨髓的炎性渗出与水肿，早期骨髓的炎性渗出与水肿，MRIMRI尤其敏感，表现为尤其敏感，表现为T1T1骨髓正骨髓正常的高信号被低信号取代，常的高信号被低信号取代，T2T2病病变的骨髓信号比正常更高。变的骨髓信号比正常更高。2.MRI2.MRI能够全方位显示早期的骨能够全方位显示早期的骨膜下和软组织脓肿的范围，脓肿膜下和软组织脓肿的范围，脓肿在在T1T1为低信号，在为低信号，在T2T2呈均匀高信呈均匀高信号影，增强见脓肿壁明显强化。号影，增

11、强见脓肿壁明显强化。3.3.正常皮质骨在正常皮质骨在T1T1和和T2T2均呈低信均呈低信号，骨破坏表现为低信号的骨皮号，骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失，被高信号质变薄不规则或消失，被高信号取代取代4.MRI4.MRI对死骨的发现不如平片和对死骨的发现不如平片和CTCT敏感。敏感。 五、辅助检查五、辅助检查n3）关节穿刺：关节穿刺和关节液检查是）关节穿刺：关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。确定诊断和选择治疗方法的重要依据。依病变不同阶段，关节液可为浆液性、依病变不同阶段，关节液可为浆液性、粘稠混浊或脓性，白细胞计数若超过粘稠混浊或脓性，白细胞计数若超过5000/

12、mm，中性多形核白细胞占，中性多形核白细胞占90%,即即使涂片未找到细菌，或穿刺液培养为阴使涂片未找到细菌，或穿刺液培养为阴性，也应高度怀疑化脓性关节炎。若涂性，也应高度怀疑化脓性关节炎。若涂片检杳可发现大量白细胞、脓细胞和细片检杳可发现大量白细胞、脓细胞和细菌即可确诊，细菌培养可鉴别菌种以便菌即可确诊，细菌培养可鉴别菌种以便选择敏感的抗生素。选择敏感的抗生素。 六、诊断要点六、诊断要点n1 询问身体有无感染灶及外伤史。询问身体有无感染灶及外伤史。 n2 全身表现有起病急、食欲差、全身不适、畏寒及全身表现有起病急、食欲差、全身不适、畏寒及高热等。高热等。 n3 局部表现有关节疼痛、肿胀、积液、

13、皮肤温度增局部表现有关节疼痛、肿胀、积液、皮肤温度增高、关节拒动及呈半屈曲位。可发生理性脱位。高、关节拒动及呈半屈曲位。可发生理性脱位。 n4 关节穿刺液呈混浊样或脓性。应送常规检查，革关节穿刺液呈混浊样或脓性。应送常规检查，革兰染色查细菌、细菌培养及药物敏感验。兰染色查细菌、细菌培养及药物敏感验。 n5 白细胞总数及中性粒细胞数明显增加、血沉增快，白细胞总数及中性粒细胞数明显增加、血沉增快，血培养可阳性。血培养可阳性。 n6 X线摄片早期关节间隙变宽，较晚期间隙变窄，晚线摄片早期关节间隙变宽，较晚期间隙变窄，晚期关节破坏，关节间隙消失等表现，早期应与对侧。期关节破坏，关节间隙消失等表现，早期

14、应与对侧。关节对比关节对比鉴别诊断鉴别诊断 n1、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多发性关节炎，类风湿为因子为对称性多发性关节炎，类风湿为因子阳性。阳性。 n2、风湿性关节炎：为游走性大关节炎，、风湿性关节炎：为游走性大关节炎，伴有风湿热的其他表现，如心脏炎、皮伴有风湿热的其他表现，如心脏炎、皮下结节、环形红斑等，抗下结节、环形红斑等，抗 O增高，对水增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留畸形。畸形。 n3、结核性关节炎：病程长，反复发作，、结核性关节炎：病程长，反复发作，滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验滑

15、液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验呈强阳性，抗结核治疗有效。呈强阳性，抗结核治疗有效。 七、治疗原则七、治疗原则n1.早期大量应用有效抗生素治疗早期大量应用有效抗生素治疗(可以药可以药敏试验选择为主敏试验选择为主)。 n2.全身支持疗法：补充营养、输液、输血全身支持疗法：补充营养、输液、输血等。等。 n3.局部制动和固定。局部制动和固定。 n4.关节内注入抗生素疗法。关节内注入抗生素疗法。 n5.关节切开引流手术。关节切开引流手术。 n6.晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手术治疗。矫正手术治疗。 七、治疗原则七、治疗原则n1、补液，纠正水、电解质紊乱，必要

16、时、补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。高热时行物理降温。维生素饮食。高热时行物理降温。 n2、抬高患肢与制动，以减小关节面压力，、抬高患肢与制动，以减小关节面压力，解除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采用皮肤解除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采用皮肤牵引或石膏托板将患肢固定于功能位。牵引或石膏托板将患肢固定于功能位。 n3、急性炎症消退后、急性炎症消退后23周，应鼓励病人周，应鼓励病人加强功能锻炼。可配合理疗。加强功能锻炼。可配合理疗。 七、治疗原则七、治疗原则n4、关节引流：可减少关节腔的压力和破坏，、关节引流：可减少关节腔的压力和

17、破坏，减轻毒血症反应。减轻毒血症反应。 n（1）关节穿刺引流，用生理盐水冲洗，每）关节穿刺引流，用生理盐水冲洗，每天天1次。次。 n（2）关节切开引流术：若关节穿刺不能控）关节切开引流术：若关节穿刺不能控制症状，或关节位置难作穿刺术，应及时制症状，或关节位置难作穿刺术，应及时基本建设开引流。基本建设开引流。 n（3）关节镜灌洗术：创伤较手术切开引流）关节镜灌洗术：创伤较手术切开引流小，可最大限度反复灌洗关节腔。小，可最大限度反复灌洗关节腔。七、治疗原则七、治疗原则n如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘，关节腔内不放引将滑膜缝于皮肤边缘，关节

18、腔内不放引流物，伤口亦可用抗菌药物滴注引流法流物，伤口亦可用抗菌药物滴注引流法处理，或局部湿敷，尽快控制感染。处理，或局部湿敷，尽快控制感染。n闭式灌注冲洗闭式灌注冲洗负压引流术负压引流术n开放换药术开放换药术-Orr法法n关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。n膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明显消退。显消退。 八、手术治疗八、手术治疗n手术治疗手术治疗 钻孔引钻孔引流，开窗减压流，开窗减压p伤口处理伤口处理n闭式灌洗引流闭式灌洗引流

19、n单纯闭式引流单纯闭式引流n不缝合创口不缝合创口用药原则用药原则n1 使用有效抗生素，根据治疗效果及细使用有效抗生素，根据治疗效果及细菌培养和药物敏感试验结果高整抗生素。菌培养和药物敏感试验结果高整抗生素。应尽早足量、长期应用对致病菌敏感的应尽早足量、长期应用对致病菌敏感的抗生素。急性期，需静脉给药，感染控抗生素。急性期，需静脉给药，感染控制后，改为口服，至少用至体温下降，制后，改为口服，至少用至体温下降，症状消失后症状消失后2周。周。 n2 关节穿刺抽液、冲冼、注入有效抗生关节穿刺抽液、冲冼、注入有效抗生素，一般素，一般12天穿一次，至关节无渗液为天穿一次，至关节无渗液为止。止。n早期药物和支持疗法，炎症消退，完早期药物和支持疗法，炎症消退，完全治愈全治愈n严重的败血症或脓毒血症而死亡严重的败血症或脓毒血症而死亡 n转为慢性化脓性骨髓炎，死骨、死腔、转为慢性化脓性骨髓炎，死骨、死腔、外有新骨，多次复发外有新骨，多次复发 化脓性膝关节炎。早期表现关节囊肿胀明显，密度增高，化脓性膝关节炎。早期表现关节囊肿