《消化性溃疡》ppt课件

1、Loading曹毅曹毅临床医学临床医学20212021级级2121班班专业班级主讲者主讲者 患者,男,36岁, 于3年前无明显诱因出现反复延续性中上腹部隐痛不适，空腹及夜间多发 ，进食后可缓解，伴嗳气，反酸，多于冬春或秋冬之交发作。 查体：心肺未见异常，腹平坦，全腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。 予抑酸治疗后好转。主诉：节律性周期性中上腹痛3年。他究竟怎样啦？应该怎样办？消化性溃疡消化性溃疡Peptic ulcer胃及十二指肠解剖及组织学特点-一、消化性溃疡的概论What is Peptic ulcer？消化性溃疡消化性溃疡peptic ulcerpeptic ulcer- 发生在胃和

2、十二指肠的慢性溃疡。发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。胃溃疡胃溃疡gastric ulcer, GUgastric ulcer, GU十二指肠溃疡十二指肠溃疡duodenal ulcer, DUduodenal ulcer, DU溃疡：溃疡： 黏膜缺损超黏膜缺损超越黏膜肌层越黏膜肌层糜烂：糜烂： 黏膜缺损未黏膜缺损未超越黏膜肌层超越黏膜肌层 胃十二指肠黏膜防御和修复机制粘液粘液- -碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障-二、病因与发病机制Etiology and pathogenesis1823年英国William Prout天平学说天平学说1.1.幽门螺杆菌幽门螺杆菌HpHp2.2.非甾体类抗炎药非甾体类抗

3、炎药NSAIDNSAID3.3.胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶pHpH4.4.其他要素其他要素 消化性溃疡患者中消化性溃疡患者中HpHp检出率显著高于普通人检出率显著高于普通人GU92%70%5%25%1%2%3%2%Marshall, Am J Gastroenterol 1994PUDPUD患者中患者中HpHp感染率高感染率高DU 消化性溃疡患者中消化性溃疡患者中HpHp检出率显著高于普通人检出率显著高于普通人 根除根除HpHp后溃疡复发率显著下降后溃疡复发率显著下降Duodenal Ulcer Recurrence With and Without H. pylori Eradicatio

4、n after 1-year Follow-upData from 33 studies. Penston, Aliment Pharmacol Ther 1996Effect of Eradication of H. pylori Infection on Gastric Ulcer RecurrenceErad., HP eradicatedRNT, ranitidineOMP, omeprazoleErad. Non-erad. Triple RNT Triple OMP Triple Anti- +RNT secretoryPenston, Aliment Pharmacol Ther

5、 1996; Sontag, Am J Gastroenterol 1997 消化性溃疡患者中消化性溃疡患者中HpHp检出率显著高于普通人检出率显著高于普通人 根除根除HpHp后溃疡复发率显著下降后溃疡复发率显著下降 机制：机制： 产氨、毒素、诱导免疫反响产氨、毒素、诱导免疫反响幽幽门门螺螺杆杆菌菌 细胞空泡毒素细胞空泡毒素 上皮细胞空泡变上皮细胞空泡变性性 尿素酶尿素酶 氨氨 粘液中粘蛋白含粘液中粘蛋白含量量 干扰能量代谢干扰能量代谢细胞细胞变性变性 粘液酶粘液酶胃粘液降解胃粘液降解 脂多糖脂多糖抑制层粘连蛋白与受体抑制层粘连蛋白与受体结合结合 脂酶和磷脂酶脂酶和磷脂酶AA细胞膜破坏细胞膜破

6、坏粘粘膜膜屏屏障障胃酸(“雨)(“(“屋顶漏屋顶漏) )炎症、疼痛、发热炎症、疼痛、发热生理性前列腺素生理性前列腺素COX-1COX-1发炎性前列腺素发炎性前列腺素COX-2COX-2花生四烯酸花生四烯酸维持胃、肾脏、维持胃、肾脏、血小板等功能血小板等功能NSAIDNSAID胃、肾脏、血小胃、肾脏、血小板功能缺陷板功能缺陷控制炎症、减轻控制炎症、减轻疼痛、退热疼痛、退热ulcer with bleeding ulcer without bleeding45%15%NSAIDNoM.H. Chen, et al. New Medicine, 1998 胃蛋白酶在pH4时失去活性 消化性溃疡最终构

7、成是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜本身消化所致，是溃疡构成的直接缘由胃泌素瘤zollingerellison综合症BAO15mmol/L，MAO30mmol/L，BAO/MAO 0.6 吸烟 遗传 急性应激 胃十二指肠运动异常 主要病因：Hp、NSAID 构成关键：pH 实 质：粘膜侵袭要素和防御要素失衡胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶微生物微生物胆盐胆盐乙醇乙醇药物药物粘液粘液/ /碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜屏障粘膜血流量粘膜血流量细胞更新细胞更新前列腺素前列腺素表皮生长因子表皮生长因子-三、病理pathology渗出层中性粒细胞、淋巴细胞渗出层中性粒细胞、淋巴细胞坏死层坏死层肉芽组织层肉芽组织

8、层纤维瘢痕层纤维瘢痕层-四、临床表现Clinical manifestations消化性溃疡的临床特点：消化性溃疡的临床特点： 慢性过程慢性过程 反复发作反复发作 周期性发作周期性发作季节性季节性疼痛有节律性疼痛有节律性鉴别点鉴别点 胃胃 溃溃 疡疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 疼痛时间疼痛时间 餐后餐后1/21/21h1h出现，至出现，至下次餐前自行消失，较下次餐前自行消失，较少发生于夜晚。少发生于夜晚。 餐后餐后3-4h3-4h出现至下次进出现至下次进餐后缓解，常有餐后缓解，常有夜间痛夜间痛。疼痛部位疼痛部位 剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右上腹正中或稍偏右 疼痛性质疼痛性

9、质 烧灼、痉挛感烧灼、痉挛感 饥饿感、烧灼感饥饿感、烧灼感 一般规律一般规律 进餐疼痛缓解进餐疼痛缓解 疼痛进餐缓解疼痛进餐缓解 发病机制发病机制以黏膜防御与修复因素以黏膜防御与修复因素减弱为主减弱为主以损伤黏膜的侵袭因素以损伤黏膜的侵袭因素增强为主增强为主多发部位多发部位胃角和胃窦小弯胃角和胃窦小弯球部、前壁球部、前壁-五、并发症五、并发症complication GU,45 GU,45岁，溃疡顽固岁，溃疡顽固-六、实验室与其他检查六、实验室与其他检查Laboratory tests and other tests 内镜下溃疡多呈圆形或椭内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有圆形，底部

10、平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期肿，分活动期A1A1、A2A2、愈合期愈合期H1H1、H2H2和疤痕和疤痕期期S1S1、S2S2 病理区别良、恶性溃疡病理区别良、恶性溃疡 送送HPHP检测检测胃角溃疡幽门管溃疡 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、部分压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊根据 忌讳症:活动性上消化道出血 完全性幽门梗阻 侵入性：快速尿素酶实验胃镜操作中首选 细菌培育、组织学检查、黏膜涂片染色、PCR等 非侵入性：粪便、血幽门螺杆菌抗原体检测 13C或14C尿素呼气实验金规范pH显色剂显色

11、剂尿素尿素Hp+尿素尿素 CO2+NH3胃黏膜胃黏膜-七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断Diagnosis and differential diagnosis 病史慢性，周期性，节律性上腹痛 胃镜 钡餐、HP检查等 能否PU患者都有典型病症？ 典型溃疡样上腹痛病症者能否一定是PU？ 疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别3.3.胃溃疡与胃癌鉴别诊断胃溃疡与胃癌鉴别诊断 胃溃疡胃溃疡 胃癌胃癌 年年 龄龄 青壮年青壮年 中老年中老年 病病 史史 较长，周期性较长，周期性 较短，进行性较短，进行性 临床表现临床表现 节律性腹痛节律性腹痛 无节

12、律性腹痛无节律性腹痛 全身情况好全身情况好 全身情况差全身情况差 内科疗效好内科疗效好 内科疗效差内科疗效差 粪便隐血粪便隐血 暂时阳性暂时阳性 持续阳性持续阳性 胃液分析胃液分析 正常或稍低正常或稍低 缺缺 酸酸 X X线钡透线钡透 腔外龛影腔外龛影 腔内龛影腔内龛影 胃镜检查胃镜检查 小、平、净、光小、平、净、光 大、不平、污垢、结节大、不平、污垢、结节皱襞交融皱襞变细边缘虫噬样结节状隆起皱襞交融皱襞变细皱襞中断-八、治疗八、治疗Treatment普通治疗生活规律，任务劳逸结合，防止过劳和精神紧张，改动不良的生活习惯。合理饮食，防止对胃有刺激的食物和药物。戒烟酒。停服NSAIDs。药物治疗

13、 抑制胃酸药物：PPI 质子泵抑制剂 H2RA H2受体阻滞剂 维护胃黏膜药物：硫糖铝、铋剂、米索前列醇提高胃内提高胃内pH5pH5以上以上, ,以坚持抗菌素杀菌活性以坚持抗菌素杀菌活性James W. Black GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺西米替丁西米替丁哌仑西平哌仑西平 奥美拉唑壁细胞 硫糖铝硫糖铝 sucralfate ulcemin sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡外表机理：覆盖于溃疡外表 促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌刺激表皮生长因子分泌 用法：用法：1g qid 1g qid 餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-8

14、4-8周周 副作用：便秘副作用：便秘 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾CBS CBS 丽珠得乐丽珠得乐 前列腺素前列腺素 PGE PGE：米索前列醇：米索前列醇Effect of Eradication of H. pylori Infection on Gastric Ulcer RecurrenceErad., HP eradicatedRNT, ranitidineOMP, omeprazoleErad. Non-erad. Triple RNT Triple OMP Triple Anti- +RNT secretoryPenston, Aliment Pharmacol Ther 1996; Sontag, Am J Gastroenterol 1997内镜治疗活动性出