PD的诊断及治疗实用教案

1、会计学1PD的诊断的诊断(zhndun)及治疗及治疗第一页，共77页。社区社区(sh q)PD(sh q)PD病人未诊率病人未诊率张振馨，张振馨，2005 Lancet2005 Lancet中国中国PDPD病人病人(bngrn)(bngrn)不但数量多不但数量多, ,而且增长趋势最猛而且增长趋势最猛。(Dorsey et al., Neurology 2007)(Dorsey et al., Neurology 2007)第1页/共76页第二页，共77页。第2页/共76页第三页，共77页。What feature have you observed?Asymmetric lesions第3页/

2、共76页第四页，共77页。吸收毒素？吸收毒素？ 吸入毒素吸入毒素(d s)？黑质并不是首先黑质并不是首先受影响的部位受影响的部位Braak Stages of CNS Pathology for PD第4页/共76页第五页，共77页。第5页/共76页第六页，共77页。第6页/共76页第七页，共77页。第7页/共76页第八页，共77页。第8页/共76页第九页，共77页。特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差第9页/共76页第十页，共77页。第10页/共76页第十一页，共77

3、页。特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难“小写症”“面具脸”手摆动减少流涎(li xin)言语减少，语音低沉、单调。第11页/共76页第十二页，共77页。第12页/共76页第十三页，共77页。第13页/共76页第十四页，共77页。第14页/共76页第十五页，共77页。Postural instability第15页/共76页第十六页，共77页。n：n麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征， 嗅觉障碍(zhng i) 第16页/共76页第十七页，共77页。第17页/共76页第十八页，共77页。化物、MPTP）n血管性（动脉硬化）第18页/共76页第十九页，共77页。第19页/共76页第二十页，共77页。第20页

4、/共76页第二十一页，共77页。n症状的非对称性、对左旋多巴治疗有效n确诊依赖于病理诊断第21页/共76页第二十二页，共77页。帕金森病的帕金森病的UKUK脑库诊断脑库诊断(zhndun)(zhndun)标准标准UK Parkinsons Disease SocietyBrain Bank Clinical Diagnostic Criteria第22页/共76页第二十三页，共77页。步骤：帕金森症状(zhngzhung)的诊断v 运动减少：v随意运动在始动时缓慢，v疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。v 至少符合下述一项：v A.肌肉强直v B.静止性震颤（46Hz）v C.直立(zh l

5、)不稳（非原发性视觉，前庭功能,脑功能v 及本体感受功能障碍造成）第23页/共76页第二十四页，共77页。步骤步骤(bzhu)：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准 反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 有眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物 1个以上的亲属患病(hun bn) 病情持续性缓解第24页/共76页第二十五页，共77页。步骤步骤(bzhu)(bzhu)：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准( (续续) ) 发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆(chdi)，伴有记忆力，语言和行

6、为障碍 锥体束征阳性（Babinski+） CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有 特异性毒性第25页/共76页第二十六页，共77页。步骤(bzhu)：帕金森病的支持性标准确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上： 单侧起病 静止性震颤 疾病逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好（70-100） 应用(yngyng)左旋多巴导致的严重异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） 临床病程10年以上（含10年）第26页/共76页第二十七页，共77页。nV 期 ： 病人生活完

7、全不能自理 ，必须卧床第27页/共76页第二十八页，共77页。第28页/共76页第二十九页，共77页。新发帕金森病的预后新发帕金森病的预后(yhu)(yhu)指标指标第29页/共76页第三十页，共77页。广泛临床使用左旋多广泛临床使用左旋多巴制剂巴制剂后后：病人实际寿命与预期病人实际寿命与预期寿命无显著的差别寿命无显著的差别广泛临床使用左旋多广泛临床使用左旋多巴制剂巴制剂前前：病人实际寿命与预期病人实际寿命与预期寿命有显著的差别寿命有显著的差别第30页/共76页第三十一页，共77页。上述并发症产生的主要原因是由于病人活动受限所至，而后者主要是由于药物使用不足或是(hu sh)晚期药物失效。第3

8、1页/共76页第三十二页，共77页。第32页/共76页第三十三页，共77页。溴隐n亭、协良行n B型单胺氧化酶抑制剂：咪哆吡、n司吉宁n儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：n柯丹n脑保护剂：Vit E、CoQ10第33页/共76页第三十四页，共77页。DA DADADOPAC+ H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+ H2O2MAOquinone +H2O2 + .OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂左旋多巴制剂(zhj)L-

9、DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpine柯丹柯丹PargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4第34页/共76页第三十五页，共77页。压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。第35页/共76页第三十六页，共77页。嗅隐亭协良行泰舒达药 物 剂 量 作 用 受 体 7.5-20mg/d D2 + ， D10.25-1.5mg/dD2 + ， D1 + 50-150mg/dD2 + ， D3 + 森福罗1.5-3.0mg/dD2 + ， D3 + 第36页/共76页第三十七页，共77页。压

10、。失睡多见，故不宜晚上用。第37页/共76页第三十八页，共77页。第38页/共76页第三十九页，共77页。第39页/共76页第四十页，共77页。第40页/共76页第四十一页，共77页。第41页/共76页第四十二页，共77页。第42页/共76页第四十三页，共77页。剂未现象剂未现象(xinxing)(xinxing)开关现象开关现象异动症异动症僵住现象僵住现象2.02.01.371.37认知功能障碍认知功能障碍1.471.47第43页/共76页第四十四页，共77页。第44页/共76页第四十五页，共77页。第45页/共76页第四十六页，共77页。第46页/共76页第四十七页，共77页。nn避免使用

11、镇静安眠药第47页/共76页第四十八页，共77页。n使用可能(knng)有神经保护作用的药物第48页/共76页第四十九页，共77页。第49页/共76页第五十页，共77页。第50页/共76页第五十一页，共77页。第51页/共76页第五十二页，共77页。病例病例(bngl)一、二、三一、二、三第52页/共76页第五十三页，共77页。第53页/共76页第五十四页，共77页。第54页/共76页第五十五页，共77页。第55页/共76页第五十六页，共77页。第56页/共76页第五十七页，共77页。第57页/共76页第五十八页，共77页。第58页/共76页第五十九页，共77页。1. 安坦 + D3受体激动剂

12、（如泰舒达）2. 金刚脘胺 + D3受体激动剂（如泰舒达）3. 左旋多巴制剂(zhj) + D3受体激动剂（如泰舒达）4. MAO-I + D3受体激动剂（如泰舒达）5. 左旋多巴制剂(zhj) + MAO-I6. 左旋多巴制剂(zhj) + COMT-I7. 安坦 + D3受体激动剂 （如泰舒达） + 左旋多巴8. 制剂(zhj)9. 左旋多巴制剂(zhj) + D3受体激动剂 （如泰舒达） +COMT-110. 其它第59页/共76页第六十页，共77页。第60页/共76页第六十一页，共77页。药理学优点直接刺激多巴胺受体，绕过了受损的黑质纹状体神经元不需要DA合成酶的转换在纹状体的半衰期比

13、左旋多巴长在肠和血脑屏障中都不竞争(jngzhng)转运体可以选择性激动受体亚型能够肠道外给药（lisuride，阿朴吗啡,rotigotine） 选择多巴胺受体激动剂（如泰舒达）进行初始治疗(zhlio)的理由第61页/共76页第六十二页，共77页。可能具有神经保护作用不产生自由基或潜在的毒性物质可能降低突触前的多巴胺更新延迟左旋多巴治疗(zhlio)和相关副作用选择多巴胺受体激动剂（如泰舒达）进行初始(ch sh)治疗的理由第62页/共76页第六十三页，共77页。推荐的六条理由：与左旋多巴相比，能减轻(jinqng)运动并发症帕金森病早期使用效果优于安慰剂帕金森病早期使用效果与左旋多巴相当

14、患者可维持多巴胺受体激动剂单药治疗长达数年和左旋多巴联用的临床益处与单用左旋多巴相当，但却能减轻(jinqng)运动并发症具有神经保护作用美国神经病学学会(ANN)帕金森病治疗指南推荐：多巴胺受体激动剂是治疗帕金森病的一线(yxin)药物第63页/共76页第六十四页，共77页。多巴胺受体激动剂在指南多巴胺受体激动剂在指南(zhnn)中的地位中的地位多巴胺受体激动剂正在多巴胺受体激动剂正在(zhngzi)日益成为帕金森药物治疗的首选日益成为帕金森药物治疗的首选第64页/共76页第六十五页，共77页。振颤振颤(zhn chn)积分积分(n=90)静止性振颤静止性振颤发作持续时间发作持续时间静止性振

15、颤静止性振颤幅度幅度姿势性振颤姿势性振颤 28 % 39% 21% 35% 23% 32%*P0.05泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg:50mg:明显改善帕金森患者明显改善帕金森患者(hunzh)(hunzh)的振颤积分的振颤积分泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg50mg有效有效(yuxio)(yuxio)减轻帕金森病患者的振颤症减轻帕金森病患者的振颤症状状Rondot P, Ziegler M. J Neurol. 1992;239:S28-S34.第65页/共76页第六十六页，共77页。=7.26P0.0001n=386-5-4-3-2-10123泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg安慰剂安慰剂

16、+2.6-4.9治疗治疗(zhlio)6个月时，个月时，UPDRS III总分明显改善总分明显改善REGAIN研究研究泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg单药治疗，显著降低单药治疗，显著降低(jingd)帕金森病患者总体运动评分帕金森病患者总体运动评分泰舒达单药治疗组泰舒达单药治疗组安慰剂治疗组安慰剂治疗组Rascol O, Gershanik O, Blin O et al. Piribedil efficacy in monotherapy (150-300mg/day)in de novo parkinsonian patients: a 6-month planned intermedia

17、te analysis of the 2-year Parkinson-REGAIN study.Mov Dis. 2004. 19(suppl9);S215:P603.第66页/共76页第六十七页，共77页。n=386+0.4+0.3+1.4-0.3-2.4-0.7-1.0P0.0001P0.0002P0.0001治疗治疗6个月时，个月时，UPDRS III各分项评分各分项评分明显改善明显改善 REGAIN研究研究泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg单药治疗，显著单药治疗，显著(xinzh)降低帕金森病患者各项运动症状降低帕金森病患者各项运动症状评分评分泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg50mg：

18、单药治疗：单药治疗(zhlio) (zhlio) 疗效显著疗效显著泰舒达单药治疗泰舒达单药治疗(zhlio)组组安慰剂治疗组安慰剂治疗组静止性震颤静止性震颤强直强直运动迟缓运动迟缓Rascol O, Gershanik O, Blin O et al. Piribedil efficacy in monotherapy (150-300mg/day)in de novo parkinsonian patients: a 6-month planned intermediate analysis of the 2-year Parkinson-REGAIN study.Mov Dis. 2004

19、. 19(suppl9);S215:P603.第67页/共76页第六十八页，共77页。泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg50mg：单药治疗：单药治疗(zhlio) (zhlio) 疗疗效显著效显著单药治疗单药治疗患者百分比患者百分比左旋多巴的开始使用时间左旋多巴的开始使用时间(天天)1.00.80.60.40.20.00306090120150180210泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg安慰剂安慰剂n=386减少运动障碍的发生减少运动障碍的发生REGAIN REGAIN 研究研究80%80%以上的帕金森病患者以上的帕金森病患者(hunzh)(hunzh)在使用泰舒达缓释片在使用泰舒达缓释片50m

20、g 50mg 单药治疗后单药治疗后, , 至少至少7 7个月以上不需要使用左旋多巴个月以上不需要使用左旋多巴Rascol O, Gershanik O, Blin O et al. Piribedil efficacy in monotherapy (150-300mg/day)in de novo parkinsonian patients: a 6-month planned intermediate analysis of the 2-year Parkinson-REGAIN study.Mov Dis. 2004. 19(suppl9);S215:P603.第68页/共76页第六十九

21、页，共77页。泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg 50mg 单药治疗帕金森病：单药治疗帕金森病：在早期即显著改善帕金森病患者的各种运动症状在早期即显著改善帕金森病患者的各种运动症状对振颤对振颤(zhn chn)(zhn chn)症状的疗效极佳症状的疗效极佳提高患者的生活质量提高患者的生活质量不使用或推迟使用左旋多巴，从而减少患者的各项运动障碍并发不使用或推迟使用左旋多巴，从而减少患者的各项运动障碍并发症症 泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg50mg：单药治疗：单药治疗(zhlio) (zhlio) 疗效显著疗效显著第69页/共76页第七十页，共77页。第70页/共76页第七十一页，共77页。-10

22、-8-6-4-20泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg 150 mg/天天溴隐亭溴隐亭25 mg/天天-8.7 9.1-8.6 9.1= - 0.09ns治疗治疗(zhlio)12个个月后月后UPDRS III降低降低CONTROLCONTROL研究研究早期与左旋多巴联合治疗帕金森病时，早期与左旋多巴联合治疗帕金森病时， 泰舒达缓释泰舒达缓释片片50mg 50mg 在控制患者运动症状方面在控制患者运动症状方面(fngmin)(fngmin)与溴隐亭疗效相与溴隐亭疗效相当当Cesaro P, Aguilar M, Del Signore S, et al. The Parkinson CONTROL

23、 study A multicenter trial comparing piribedil (150 mg/day) to bromocriptine (25 mg/day) in early combination with L-dopa in Parkinsons disease. Eur J Neurol. 2003;10(suppl1):232-233.泰舒达泰舒达+左旋多巴左旋多巴溴隐亭溴隐亭+左旋多巴左旋多巴第71页/共76页第七十二页，共77页。CONTROLCONTROL研究研究治疗治疗2424个月后泰舒达缓释片个月后泰舒达缓释片50mg50mg组增加组增加(zngji)(zngji)的左旋多的左旋多巴日剂量显著低于溴隐亭组巴日剂量显著低于溴隐亭组1010倍倍P0.05左旋多巴左旋多巴日使用剂量日使用剂量泰舒达缓释片泰舒达缓释片50mg50mg与左旋多巴联合治疗与左旋多巴联合治疗(zhlio) (zhlio) 疗效出色疗效出色明显降低左旋多巴带来的运动明显降低左旋多