中医内科学刘刚第5章肺痈参考PPT

1、1肺肺 痈痈 温州市中医院温州市中医院呼吸科呼吸科 刘刚刘刚2 一、概述 （一）定义（一）定义 肺痈是指热毒壅结于肺，以致肺叶生疮，肺痈是指热毒壅结于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属于内痈之一。临床形成脓疡的一种病证，属于内痈之一。临床以以咳嗽咳嗽、胸痛胸痛、发热发热、咯吐腥臭浊痰咯吐腥臭浊痰，甚则，甚则脓血相兼脓血相兼为主要特征。为主要特征。 3 一、概述 （二）历史沿革（二）历史沿革（1 1）本病首见于）本病首见于金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治证并治（2 2）唐）唐孙思邈在其孙思邈在其备急千金要方备急千金要方中提出用苇中提出用苇茎汤茎汤 。（三）与现

2、代医学的关系（三）与现代医学的关系 肺脓疡，其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气肺脓疡，其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张继发感染等疾病，出现为肺痈临床表现时，管扩张继发感染等疾病，出现为肺痈临床表现时，均可参考本节辨证论治。均可参考本节辨证论治。 4 二、病因病机 （一）病因（一）病因 1 1感受外邪感受外邪 2 2痰热素盛痰热素盛 3 3内外合邪内外合邪5 二、病因病机 （二）病机（二）病机 1.1.基本病机：基本病机：热毒壅肺，热壅血瘀，血热毒壅肺，热壅血瘀，血败肉腐而成痈脓。败肉腐而成痈脓。 2 2病位病位：主要在肺。主要在肺。 3 3病性：病性：本病属热、属实。本病属热、属实。 6病

3、因病机病因病机 恢恢 复复 7 三、诊断要点1 1临床特征：临床特征：突然寒战高热，咳嗽，咯痰，突然寒战高热，咳嗽，咯痰，呼吸气粗，胸痛，呼吸气粗，胸痛，1010日左右咳出大量脓痰，气日左右咳出大量脓痰，气味腥臭，甚至咳吐脓血。味腥臭，甚至咳吐脓血。2 2病史病史: :起病多急骤、病情较重。起病多急骤、病情较重。8 三、诊断要点3. 3. 辅助检查：辅助检查：（1) 1) 验痰：脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，验痰：脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰浮者是痰 。（2)2)验口味：啖生黄豆或生豆汁不觉其腥。验口味：啖生黄豆或生豆汁不觉其腥。（3)3)验爪甲：溃后迁延之慢性患者可见甲

4、紫而带弯，验爪甲：溃后迁延之慢性患者可见甲紫而带弯，指端形如鼓槌指端形如鼓槌 。（4)4)检查：局部叩诊呈浊音，呼吸音减弱，语颤增强，检查：局部叩诊呈浊音，呼吸音减弱，语颤增强，x x线摄片可见大片浓密炎症阴影，或见透亮区及液平线摄片可见大片浓密炎症阴影，或见透亮区及液平面。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞显著增面。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞显著增高，痰培养有致病菌。高，痰培养有致病菌。 9 四、鉴别诊断 肺痈与肺痿肺痈与肺痿 二者同属肺脏痰患，症状也有相似之处。二者同属肺脏痰患，症状也有相似之处。 肺痿：为气阴耗损，虚热内灼，或肺气虚冷，肺痿：为气阴耗损，虚热内灼，或肺气虚冷，肺叶

5、痿弱不用，以形体消瘦、咳吐浊唾涎沫肺叶痿弱不用，以形体消瘦、咳吐浊唾涎沫为特征；为特征； 肺痈：为热毒蕴结于肺，肺叶生疮，形成脓疡肺痈：为热毒蕴结于肺，肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，以发热、咳嗽、胸痛及咳吐脓的一种病证，以发热、咳嗽、胸痛及咳吐脓血腥臭痰为特征，两者虚实有别。血腥臭痰为特征，两者虚实有别。 10类证鉴别类证鉴别肺痈与风温肺痈与风温风温 经正确及时治疗 起病急，发热 多在气分而解 咳嗽、烦渴 伴气急胸痛肺痈 1、咯吐浊痰，喉中有腥味 甚则咯吐腥臭脓血痰 2、身热不退，或退而复升11w 痰热蕴肺证：肺系其他疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，但

6、一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；w 肺痈：瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情轻重。w 病理上有血热与血瘀的区别，临床特征，前者吐黄稠脓痰、量多夹血；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。w 痰热蕴肺迁延失治，邪热瘀阻肺络，可成肺痈。12 五、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 辨别病期：辨别病期：本病有明显的四期演变过程。本病有明显的四期演变过程。1 1 初初 期：期： 兼表证，咯白色粘沫痰；兼表证，咯白色粘沫痰；2 2 成痈期：成痈期：为气分热实，咯黄稠痰或黄绿色浊痰，为气分热实，咯黄稠痰或黄绿色浊痰，喉间有腥味；喉间有腥味；3 3 溃疡期：溃疡期：气血两燔，咯大量脓血腥臭痰；气血两燔，咯大量脓血

7、腥臭痰； 恢复期：恢复期：热退，咳减，痰由浓变稀者顺。热退，咳减，痰由浓变稀者顺。 13辨证论治辨证论治 一、辨证要点1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭 浊痰，甚则脓血相兼。2、确定病性：邪盛的实热证3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、 恢复期144、辨清顺逆： 溃脓期是病情顺逆转折点：顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味 转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不 热，坐卧如常，脉象缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异 常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安， 饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青 紫带弯，脉短涩或弦急。5、知晓特异征候：舌下生细粒、验痰、验指螺1516176 6、辨证结合临床辅助

8、检查、辨证结合临床辅助检查 a、血检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加 b、痰液涂片革兰染色检查、痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。 c、胸部x线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。 血、痰、x线摄片等检查不但有助于与细菌性肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，而且对本病的分期及预后转归也有重要参考价值。 18 五、辨证论治 （二）治疗原则（二）治疗原则 肺痈属实证热证，总以肺痈属实证热证，总以祛邪祛邪为总则，针为总则，针对不同病期，分别采取相应治法。对不同病期，分别采取相应治法。 初期：初期：清肺散邪；清肺散邪；2. 2. 成痈期：成

9、痈期：清热解毒，化瘀消痈；清热解毒，化瘀消痈；3.3. 溃脓期：溃脓期：排脓解毒；排脓解毒；4.4. 恢复期：恢复期：益气养阴，若邪恋正虚，应当扶正祛邪。益气养阴，若邪恋正虚，应当扶正祛邪。注意注意忌发汗，免伤肺气；忌发汗，免伤肺气；忌用温补，免助邪气；忌用温补，免助邪气； 忌用早涩，免留邪为寇。忌用早涩，免留邪为寇。19治疗要点治疗要点肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。 脓未成应着重清肺消痈。脓已成当注重排脓解毒。20辨证分型辨证分型 主症（决定证）主症（决定证）+ 分型症状（决定型）分型症状（决定型）21 五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 1.1.初期初期审证要点：审证要点：咳嗽

10、胸痛与风热表证并见。咳嗽胸痛与风热表证并见。 治法：治法：疏风散热，宣肺化痰。疏风散热，宣肺化痰。 方药：方药：银翘散加减。银翘散加减。 22 五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 2 2成痈期成痈期 审证要点：审证要点：身热转甚、时时振寒、继则壮热、身热转甚、时时振寒、继则壮热、汗出烦躁，咳嗽气急，咯黄绿色浊痰，自觉喉汗出烦躁，咳嗽气急，咯黄绿色浊痰，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，口干咽躁，间有腥味，胸满作痛，转侧不利，口干咽躁，舌苔黄腻，脉滑数。舌苔黄腻，脉滑数。 治法：治法：清热解毒，化瘀消痈。清热解毒，化瘀消痈。 方药：方药：千金千金苇茎汤合如金解毒散加减。苇茎汤合如金解毒

11、散加减。重用鱼腥草、野荞麦根（治肺痈要药）葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。釜底抽薪法23 五、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 3.3.溃脓期溃脓期 审证要点：审证要点：咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸烦闷而咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸烦闷而痛痛 。 治法：治法：清热解毒，化瘀排脓清热解毒，化瘀排脓 。 方药：方药：加味桔梗汤增减。加味桔梗汤增减。 桔梗、金荞麦根、黄芩用法津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津。气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。形症俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散。24 五、辨证论治（三）分证论治（三）分证

12、论治 4 4恢复期恢复期 审证要点：审证要点：咳减热退伴气虚及阴虚内热咳减热退伴气虚及阴虚内热证并见证并见 。 治法：治法：益气养阴，清肺排脓益气养阴，清肺排脓 。 方药：方药：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。时时不忘清除余邪。阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮等。气阴两虚，食纳不佳，便溏，配百合、玉竹、太子参、黄芪、白术、山药、茯苓等。25 六、预防与调护 1. 1.提高机体卫外功能，增强皮毛提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力。腠理御寒抗病能力。 2.2.注意气候变化，防寒保暖。注意气候变化，防寒保暖。 3.3.注意饮食清淡，勿食肥甘辛辣、注意饮

13、食清淡，勿食肥甘辛辣、醇酒炙烤，以免燥热伤肺。醇酒炙烤，以免燥热伤肺。 4.4.适当参加体育锻炼。适当参加体育锻炼。 26 七、结语w 肺痈病因：感受外邪，或痰热素盛肺痈病因：感受外邪，或痰热素盛 。 w 肺痈病机：热壅血瘀、血败肉腐肺痈病机：热壅血瘀、血败肉腐 。w 肺痈病位：在肺肺痈病位：在肺 。w 病理演变：初期、成痈期、溃脓期、恢复期，病理演变：初期、成痈期、溃脓期、恢复期， w 肺痈基本治则：清热解毒贯彻始终，排脓务肺痈基本治则：清热解毒贯彻始终，排脓务求彻底。求彻底。 27 八、思考题w 1. 1. 肺痈的主要特征及病因病机。肺痈的主要特征及病因病机。w 2. 2. 肺痈的辨证及治疗。肺痈的辨证及治疗。w 3.3.金匮要略金匮要略中治疗肺痈的方剂有哪些？中治疗肺痈的方剂有哪些？各自的适应症如何？各自的适应症如何？28 九、病案分析 王某，女，王某，女，2727岁。岁。xxxxxxxx年年4 4月月1616日初诊。日初诊。 间歇性寒热，